楊 健 朱 靚

（贛州市醫(yī)療保障局 贛州 341000）

為防控醫(yī)保領(lǐng)域失信行為，贛州市于2019年起積極探索防范醫(yī)療保障領(lǐng)域道德風(fēng)險的現(xiàn)實路徑，全面推行醫(yī)保基金監(jiān)管“373”（聚焦3類主體信用體系建設(shè)、構(gòu)建7大工作機制、促進3項試點示范融合）精品工程，在建立健全醫(yī)療保障信用管理制度上，積累了一定實踐經(jīng)驗。

1 主要做法

贛州市借鑒國內(nèi)社會信用管理的實踐與經(jīng)驗，探索定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)三大主體的信用體系建設(shè)，完成制度制定、指標構(gòu)建、信用評價、信用監(jiān)管等應(yīng)用閉環(huán)，對醫(yī)保基金監(jiān)管產(chǎn)生積極效果。

1.1 全面建成“4+7+X”制度體系，支撐信用建設(shè)有“法”可依

贛州市全面建成“4+7+X”制度體系，支撐信用建設(shè)。2020年3月至2021年6月，贛州市通過出臺《贛州市醫(yī)療保障信用管理暫行辦法》《贛州市醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)信用評定與管理暫行辦法》《贛州市醫(yī)療保障醫(yī)師信用評定與管理暫行辦法》和《贛州市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)信用評定與管理暫行辦法》4個基本文件，對醫(yī)保信用主體的信用承諾、信用信息采集、信用等級評定、信用分類監(jiān)管等方面進行規(guī)范。同時，配套制定完善信用數(shù)據(jù)采集、信用評價、信用異議與修復(fù)、信用公示、信用抽查、分級分類管理、聯(lián)合獎懲等7大機制，并將信用試點運用到基金撥付、定點管理等若干項業(yè)務(wù)中，使信用監(jiān)管有據(jù)可依。

1.2 堅持“專業(yè)性”，確保評價結(jié)果客觀公正

贛州市借鑒科研模式，由贛州市醫(yī)療保障研究院、聯(lián)席會議單位、定點醫(yī)療機構(gòu)等組成項目組，對三類主體的信用評價指標的設(shè)定、權(quán)重、取值、周期等進行了21次論證、試評分、修訂和合法性審查，最終針對三類主體細化出臺信用指標體系。

以定點醫(yī)療機構(gòu)信用評價指標體系為例，采用綜合評分制的方式，以國家醫(yī)保局下發(fā)的50個定點醫(yī)療機構(gòu)A類指標為基礎(chǔ)，另增13個本地化指標，如對民營醫(yī)療機構(gòu)增加“醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力”等5個指標，配套設(shè)置7個醫(yī)保醫(yī)師信用指標與之掛鉤，倒逼醫(yī)院加強內(nèi)控管理。在評分時，采用同級同類對比的方式，確保公平。以其中的“住院次均費用”指標為例，取全市同等級、同類醫(yī)療機構(gòu)平均值為標桿值，被評價醫(yī)療機構(gòu)的該指標每偏離標桿值5%扣10分，不足5%的按實際每偏離標桿值1%扣2分計算，扣完為止。

1.3 立足“激勵性”，信用試點主體廣覆蓋

贛州市立足信用“激勵性”作用，根據(jù)三類主體，做細相應(yīng)評價指標體系。以定點醫(yī)療機構(gòu)為例，對信用良好的定點醫(yī)療機構(gòu)予以提高周轉(zhuǎn)金額度、授予慢性病定點、授予特藥處方權(quán)、評先評優(yōu)等政策激勵。同時，結(jié)合贛州市民營醫(yī)療機構(gòu)占比高達61%的特點，做好民營醫(yī)院信用建設(shè)，由“嚴管”轉(zhuǎn)變?yōu)椤蔼剳徒Y(jié)合”。設(shè)計“優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)”等5項專用指標，激勵247家民營醫(yī)院“跳起來摘桃子”。截至2021年底，全市119家信用良好的民營醫(yī)院分別獲得帶量招采、異地定點、基金預(yù)撥等政策傾斜。信用激勵充分發(fā)揮了信用在醫(yī)保管理中的基礎(chǔ)性作用，極大提高了信用主體守信經(jīng)營的內(nèi)生動力。

1.4 注重“精準性”，實現(xiàn)信用評分程序全流程運轉(zhuǎn)

1.4.1 全量提取各類信用數(shù)據(jù)

贛州市依托醫(yī)療保障信用信息平臺，對內(nèi)打通醫(yī)保業(yè)務(wù)系統(tǒng)對接通道，對外與“市公共信用信息平臺”對接。2021年，全量獲取年度信用主體基本信息、行政處罰、行政獎勵等各類信用數(shù)據(jù)近2億條，委托贛州市醫(yī)療保障研究院開展?jié)M意度調(diào)查，獲取信用主體滿意度調(diào)查數(shù)據(jù)15000多條，贛州市2021年度醫(yī)保基金使用合規(guī)性、醫(yī)保報銷比例、就診方便程度、健康教育宣傳等醫(yī)保政策執(zhí)行指標的群眾調(diào)查滿意度分別達到80%、89.1%、88.4%、80%，較2020年同比均提高2—5個百分點。

1.4.2 科學(xué)開展評分

建立“季度調(diào)整、年終報告”評價機制和“線上評分、線下抽查”動態(tài)管理機制。以全市583個定點醫(yī)療機構(gòu)信用評價為例，經(jīng)季度線上動態(tài)評價，結(jié)合實地抽查信用評價資料復(fù)核，對2021年度105家因受到處罰或上傳虛假信息的醫(yī)院下調(diào)評分。同時，發(fā)揮信用修復(fù)的導(dǎo)向性作用。2021年4月，贛州市人民政府辦公室印發(fā)《贛州市醫(yī)療保障信用修復(fù)管理辦法》。有失信行為的定點醫(yī)療機構(gòu)通過提供社會公益服務(wù)等形式修復(fù)信用并提出申請，經(jīng)醫(yī)保部門審核后，在醫(yī)療保障信用信息平臺內(nèi)對定點醫(yī)療機構(gòu)進行信用修復(fù)，評分相應(yīng)上調(diào)。2021年7月，累計進行信用修復(fù)12條。

2021年底贛州市醫(yī)療保障信用聯(lián)席會議辦公室出具的信用報告中，信用評級A級、B級、C級、D級的定點醫(yī)療機構(gòu)分別為32家、437家、103家、11家。評價結(jié)果符合社會信用“菱形結(jié)構(gòu)”預(yù)判，信用評價結(jié)果也通過醫(yī)療保障信用信息平臺、醫(yī)保電子憑證等渠道予以公示。除定點醫(yī)療機構(gòu)信用評價之外，2021年7月，贛州市對15064位醫(yī)保醫(yī)師、20個經(jīng)辦機構(gòu)也完成了信用評價。

1.5 秉承“實效性”，讓信用監(jiān)管真正長出“利齒”

1.5.1 做強內(nèi)部應(yīng)用

將信用等級評定結(jié)果與兩定考核、慢性病定點認定、異地定點認定、藥品集中帶量采購、DIP試點等醫(yī)療保障領(lǐng)域內(nèi)業(yè)務(wù)掛鉤，全面實行分級分類管理。如對信用評級為B級及以上的醫(yī)療機構(gòu)，在年度考評中，全額返還考評金，并優(yōu)先將其納入慢性病和異地就醫(yī)定點；結(jié)合醫(yī)?；餌IP支付試點，32家A級和103家C級醫(yī)院基金DIP預(yù)算總額分別被增加3%和下調(diào)5%。

1.5.2 拓展外部應(yīng)用

2020年12月，贛州市醫(yī)保局出臺《贛州市醫(yī)療保障基金監(jiān)管聯(lián)合獎懲備忘錄》，規(guī)定了涉及公安、衛(wèi)健等贛州市醫(yī)療保障信用聯(lián)席會議12家成員單位的23條聯(lián)合獎懲措施。信用聯(lián)席會議將2021年度信用報告推送到聯(lián)席會議成員單位加以考量運用。2021年，32家A級醫(yī)院享受行政審批“綠色通道”和“容缺受理”等激勵措施；1家?？漆t(yī)院因失信被人社部門取消“困難企業(yè)”幫扶資格；2家涉嫌犯罪的醫(yī)療機構(gòu)被列入社會信用異常名錄。

2 體制機制改革保障

贛州市推動信用試點最大的保障就是醫(yī)療保障體制機制改革，系統(tǒng)集成的改革為信用建設(shè)夯實了基礎(chǔ)。醫(yī)療保障隊伍市縣垂直管理是體制保障，人員力量和經(jīng)費保障成為信用建設(shè)“雙優(yōu)勢”，更有力地推動了試點建設(shè)；“1+3”的監(jiān)管架構(gòu)是組織保障，“執(zhí)法+稽核”雙線橫到底、縱到邊讓基金監(jiān)管“無盲區(qū)”，信用氛圍更加良好；加上社會信用等支撐，試點得以全域聯(lián)動形成贛州信用特色。

2.1 以垂管強體制，推動信用試點落地見效

贛州市在2020年啟動了醫(yī)療保障部門市縣垂直管理改革。在市級層面形成“1+2”（1個行政單位：贛州市醫(yī)療保障局，2個下屬單位：贛州市醫(yī)療保障基金管理中心和贛州市醫(yī)療保障基金監(jiān)測中心）、縣級“18+20”（18個贛州市醫(yī)療保障局縣級分局，20個贛州市醫(yī)療保障基金管理中心縣級分中心）的組織架構(gòu)。在此基礎(chǔ)上，贛州市進一步完善了市、縣兩級的機構(gòu)管理、權(quán)責(zé)設(shè)置、人員管理、考核評價、后勤保障等相關(guān)制度，加快推進了全市一體的人才隊伍建設(shè)和文化建設(shè)。

2.2 為監(jiān)管健機制，增強“1+3”基金監(jiān)管效能

贛州市在全省率先構(gòu)建了垂直管理體制下以醫(yī)?；鸨O(jiān)管為1個總引擎，行政執(zhí)法、醫(yī)?；鸨O(jiān)測、稽核管理3塊業(yè)務(wù)融合發(fā)力的“1+3”基金監(jiān)管運行機制，推動監(jiān)測為支撐、稽核全覆蓋、執(zhí)法規(guī)范化監(jiān)管格局全面形成。自2019年1月1日至2021年12月，累計處理違法違規(guī)定點醫(yī)藥機構(gòu)5905家、參保人員84人，追回醫(yī)?；?.22億元，初步形成了不想騙、不能騙、不敢騙的社會氛圍。

2.3 為試點凝合力，推動社會信用對接聯(lián)動

贛州市將醫(yī)保信用列為市社會信用重點項目主推，形成政府主導(dǎo)、部門共建、行業(yè)自律、社會監(jiān)督的工作格局。市領(lǐng)導(dǎo)直接掛帥聯(lián)席會議，12個成員單位一體化推進，共開展專題研究調(diào)度20余次，共享信用數(shù)據(jù)2萬余條。同時，通過多樣化的宣傳方式，開展8期誠信大講堂，讓興國山歌等信用作品唱響贛南大地，逐漸形成“不想騙”的社會氛圍。

3 存在的問題

3.1 醫(yī)療保障信用立法尚未完成，信用應(yīng)用受到制約

2020年12月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進一步完善失信約束制度構(gòu)建誠信建設(shè)長效機制的指導(dǎo)意見》，要求依法依規(guī)、審慎適度，規(guī)范嚴重失信主體名單認定標準和程序。因醫(yī)保信用法制建設(shè)正在進行中，贛州市信用聯(lián)合獎懲面臨合法性問題，無法深入開展，不利于進一步拓寬聯(lián)合獎懲適用范圍。

3.2 綜合評價指標較寬泛，信用指標針對性不足

目前各地市信用評價均采取多維度指標綜合評價的方法，容易與醫(yī)保協(xié)議考核、醫(yī)院績效考核以及醫(yī)院滿意度評價等業(yè)務(wù)工作重疊，信用色彩不夠明顯。如贛州市的醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)信用評價指標里，有部分“基金績效”“院端管理”等指標與協(xié)議考核等類似，信用性質(zhì)的評價指標如“行政獎勵”“社會紅黑名單”等在整體指標體系內(nèi)不夠突出。

3.3 源數(shù)據(jù)采集協(xié)調(diào)難度大，數(shù)據(jù)更新及時性難以保證

信用評價數(shù)據(jù)來源較廣泛，內(nèi)部包括醫(yī)?；A(chǔ)業(yè)務(wù)中的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)、扣款數(shù)據(jù)，醫(yī)保智能監(jiān)管違規(guī)數(shù)據(jù)，日常檢查等形成的案件信息等；外部數(shù)據(jù)包括發(fā)改、衛(wèi)健、市監(jiān)、公安、法院等多部門數(shù)據(jù)。但目前各部門信用數(shù)據(jù)多在國家和省級兩級集中，數(shù)據(jù)回流機制尚未建立，贛州市作為地級市，獲取數(shù)據(jù)難度大，數(shù)據(jù)更新及時性難以保證。

4 發(fā)展建議

4.1 加快推進醫(yī)保信用法制建設(shè)，強化信用評價頂層設(shè)計

在國家層面，需要盡快完成醫(yī)保信用監(jiān)管頂層設(shè)計，出臺國家醫(yī)療保障信用管理指導(dǎo)意見，明確信用主體基礎(chǔ)信息、失信信息的目錄清單、評價標準、信用信息公開范圍渠道、聯(lián)合獎懲等辦法，逐步將醫(yī)保信用管理納入國家社會信用管理法治化范疇。

4.2 精簡評價指標體系，評價標準分級分類

做到“一把尺子量信用”，國家層面統(tǒng)一制定評價指標體系，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)級別、類別等系數(shù)調(diào)整評價標準，指標數(shù)量以基礎(chǔ)信息、失信信息目錄清單為主，可由各統(tǒng)籌區(qū)根據(jù)本地實際逐級報國家醫(yī)保局同意后微調(diào)，確保評價結(jié)果公平公正。

4.3 加強科技支撐，建立數(shù)據(jù)回流機制

完善醫(yī)保大數(shù)據(jù)平臺，在省級層面完成數(shù)據(jù)匯集和治理,并將數(shù)據(jù)及時回流至市級層面，保證數(shù)據(jù)質(zhì)量和更新及時性，為市級層面依托數(shù)據(jù)開展信用評價相關(guān)業(yè)務(wù)提供支撐。拓展醫(yī)保大數(shù)據(jù)平臺功能，實現(xiàn)信用信息采集、評價、公示、異議、修復(fù)全流程平臺動態(tài)管理。