海 韻

（《中國醫(yī)療保險》雜志社 北京 100037）

《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》將“建設(shè)智慧醫(yī)?！奔{入發(fā)展目標(biāo)之一，是一項定位精準(zhǔn)的決策部署。規(guī)劃發(fā)布后，各地醫(yī)保部門和專家學(xué)者開展了系統(tǒng)性研究和闡釋，悟透建設(shè)智慧醫(yī)保的時代擔(dān)當(dāng)、加快醫(yī)保數(shù)字化發(fā)展是醫(yī)保系統(tǒng)和專家學(xué)者形成的首要共識。

1 建設(shè)智慧醫(yī)保是我國“十四五”時期戰(zhàn)略導(dǎo)向的要求

“‘十四五’時期推動高質(zhì)量發(fā)展，必須立足新發(fā)展階段、貫徹新發(fā)展理念、構(gòu)建新發(fā)展格局”。這是國家確定的“十四五”規(guī)劃的戰(zhàn)略導(dǎo)向。

依據(jù)這一戰(zhàn)略導(dǎo)向，國家“十四五”規(guī)劃和2035年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要將“加快數(shù)字化發(fā)展 建設(shè)數(shù)字中國”單列成篇，強(qiáng)調(diào)“迎接數(shù)字時代，激活數(shù)據(jù)要素潛能，推進(jìn)網(wǎng)絡(luò)強(qiáng)國建設(shè)，加快建設(shè)數(shù)字經(jīng)濟(jì)、數(shù)字社會、數(shù)字政府，以數(shù)字化轉(zhuǎn)型整體驅(qū)動生產(chǎn)方式、生活方式和治理方式變革”。并就打造數(shù)字經(jīng)濟(jì)新優(yōu)勢、加快數(shù)字社會建設(shè)步伐、 提高數(shù)字政府建設(shè)水平、營造良好數(shù)字生態(tài)作出戰(zhàn)略部署。據(jù)新華社2021年12月27日報道，與建設(shè)數(shù)字中國的戰(zhàn)略相呼應(yīng)、相配套，中央網(wǎng)絡(luò)安全和信息化委員會近日印發(fā)《“十四五”國家信息化規(guī)劃》，提出到2025年，數(shù)字中國建設(shè)取得決定性進(jìn)展，信息化發(fā)展水平大幅躍升。中央網(wǎng)信辦有關(guān)負(fù)責(zé)同志表示，《“十四五”國家信息化規(guī)劃》系統(tǒng)謀劃了“十四五”時期數(shù)字中國建設(shè)的時間表、路線圖、任務(wù)書，是“十四五”國家規(guī)劃體系的重要組成部分，是指導(dǎo)各地區(qū)、各部門信息化工作的行動指南。規(guī)劃還部署了建設(shè)泛在智聯(lián)的數(shù)字基礎(chǔ)設(shè)施體系、建立高效利用的數(shù)據(jù)要素資源體系、構(gòu)建釋放數(shù)字生產(chǎn)力的創(chuàng)新發(fā)展體系、培育先進(jìn)安全的數(shù)字產(chǎn)業(yè)體系、構(gòu)建產(chǎn)業(yè)數(shù)字化轉(zhuǎn)型發(fā)展體系、構(gòu)筑共建共治共享的數(shù)字社會治理體系、打造協(xié)同高效的數(shù)字政府服務(wù)體系、構(gòu)建普惠便捷的數(shù)字民生保障體系、拓展互利共贏的數(shù)字領(lǐng)域國際合作體系、建立健全規(guī)范有序的數(shù)字化發(fā)展治理體系等10項重大任務(wù)。醫(yī)保系統(tǒng)的專家認(rèn)為，這10大體系建設(shè)也應(yīng)該成為醫(yī)保數(shù)字化發(fā)展的任務(wù)。

醫(yī)療保障是我國經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展中的一個重要組成部分，是減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、增進(jìn)民生福祉、維護(hù)社會和諧穩(wěn)定的重大制度安排。中央對醫(yī)療保障在國家經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展全局中的這一定位要求我們更應(yīng)該緊扣國家發(fā)展大勢，以國家戰(zhàn)略導(dǎo)向為引領(lǐng)，在“加快數(shù)字化發(fā)展 建設(shè)數(shù)字中國”中加快醫(yī)保數(shù)字化發(fā)展，建設(shè)智慧醫(yī)保。還要看到，制定“十四五”全民醫(yī)保規(guī)劃的重要依據(jù)是國家“十四五”規(guī)劃和2035年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要、《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號，下稱5號文件）。國家“十四五”規(guī)劃和2035年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要對加快醫(yī)保數(shù)字化發(fā)展提出了明確具體的要求，即“扎實推進(jìn)醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化、信息化建設(shè)，提升經(jīng)辦服務(wù)水平”。5號文件從建設(shè)目標(biāo)、建設(shè)路徑、實施措施等方面對加快醫(yī)保數(shù)字化發(fā)展提出了完整系統(tǒng)的要求，這就是：將“高起點推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化和信息化建設(shè)”單列成條，強(qiáng)調(diào)“統(tǒng)一醫(yī)療保障業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，建立全國統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，實現(xiàn)全國醫(yī)療保障信息互聯(lián)互通，加強(qiáng)數(shù)據(jù)有序共享。規(guī)范數(shù)據(jù)管理和應(yīng)用權(quán)限，依法保護(hù)參保人員基本信息和數(shù)據(jù)安全。加強(qiáng)大數(shù)據(jù)開發(fā)，突出應(yīng)用導(dǎo)向，強(qiáng)化服務(wù)支撐功能，推進(jìn)醫(yī)療保障公共服務(wù)均等可及”。

由上分析可見，將建設(shè)智慧醫(yī)保列為“十四五”時期全民醫(yī)保規(guī)劃的發(fā)展目標(biāo)之一，既是國家“十四五”規(guī)劃和2035年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要提出的新要求，也是黨中央、國務(wù)院既定的決策部署，是國家兩大頂層設(shè)計文件提出的要求，定位精準(zhǔn)。對此，醫(yī)保系統(tǒng)的專家學(xué)者和實際工作者都有這樣的共識。

2 建設(shè)智慧醫(yī)保是數(shù)字化智能化發(fā)展大勢的要求

當(dāng)今時代，以信息技術(shù)為代表的新一輪科技革命和產(chǎn)業(yè)變革加速推進(jìn)，形成了以數(shù)字理念、數(shù)字發(fā)展、數(shù)字治理、數(shù)字安全、數(shù)字合作等為主要內(nèi)容的數(shù)字生態(tài)，對經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展、人民生產(chǎn)生活和國際格局產(chǎn)生了廣泛影響，給社會生產(chǎn)方式、生活方式和治理方式帶來了深刻變革[1]。

黨的十八大以來，以習(xí)近平同志為核心的黨中央高瞻遠(yuǎn)矚、把握大勢，對建設(shè)網(wǎng)絡(luò)強(qiáng)國、數(shù)字中國、智慧社會作出戰(zhàn)略部署，構(gòu)建了既有頂層設(shè)計又有具體措施的政策支持體系，形成了推動數(shù)字中國建設(shè)的強(qiáng)大合力，一幅數(shù)字中國畫卷加速展開。

數(shù)字大潮到來，數(shù)據(jù)是最好的“信號燈”。數(shù)字中國建設(shè)在數(shù)字經(jīng)濟(jì)、數(shù)字社會、數(shù)字政府建設(shè)方面均已取得了令國人自豪的成效。

數(shù)字經(jīng)濟(jì)建設(shè)方面。目前我國已建成全球最大規(guī)模光纖和移動通信網(wǎng)絡(luò)，其中5G基站已覆蓋全國所有地市級城市、95%以上縣城城區(qū)和35%鄉(xiāng)鎮(zhèn)鎮(zhèn)區(qū)；農(nóng)村通信難問題得到歷史性解決，全國行政村通光纖和4G的比例均超過99%，為推動我國經(jīng)濟(jì)高質(zhì)量發(fā)展夯下基石。根據(jù)中國網(wǎng)絡(luò)空間研究院發(fā)布的《中國互聯(lián)網(wǎng)發(fā)展報告2021》，2020年中國數(shù)字經(jīng)濟(jì)規(guī)模達(dá)到39.2萬億元，保持9.7%的同比增長速度，成為穩(wěn)定經(jīng)濟(jì)增長的重要動力。截至2021年6月底，中國制造業(yè)重點領(lǐng)域關(guān)鍵工序數(shù)控化率、數(shù)字研發(fā)設(shè)計工具普及率分別達(dá)到53.7%和73.7%。智能制造裝備國內(nèi)市場滿足率超過50%……可以說，當(dāng)前互聯(lián)網(wǎng)發(fā)展已經(jīng)來到全面滲透、跨界融合的新階段[2]。

數(shù)字社會建設(shè)方面。截至2021年6月，我國互聯(lián)網(wǎng)用戶規(guī)模為10.11億，互聯(lián)網(wǎng)普及率達(dá)71.6%，形成了全球最為龐大、生機(jī)勃勃的數(shù)字社會。在線課堂、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、智慧圖書館、智能小區(qū)……數(shù)字生活新形態(tài)不斷涌現(xiàn)，數(shù)字社會建設(shè)取得了長足進(jìn)展。數(shù)字新科技、應(yīng)用新場景、治理新理念……在2021年世界互聯(lián)網(wǎng)大會烏鎮(zhèn)峰會上，一系列數(shù)字發(fā)展成果彰顯了人們對數(shù)字社會的暢想和期待[3]。

數(shù)字政府建設(shè)方面。近年來，隨著大數(shù)據(jù)、云計算、人工智能等新一代數(shù)字技術(shù)融入數(shù)字政府建設(shè)，“掌上辦”“指尖辦”成為政務(wù)服務(wù)標(biāo)配。云平臺再造業(yè)務(wù)流程，“最多跑一次”“不見面審批”等創(chuàng)新實踐不斷涌現(xiàn)；數(shù)據(jù)跨地域協(xié)同管理，“一網(wǎng)通辦”“異地可辦”“跨省通辦”正在照進(jìn)現(xiàn)實。根據(jù)《2020聯(lián)合國電子政務(wù)調(diào)查報告》，我國電子政務(wù)發(fā)展指數(shù)國際排名從2018年的第六十五位上升到2020年的第四十五位。流動的數(shù)據(jù)、流暢的體驗，讓百姓少跑路、數(shù)據(jù)多跑路，正給人們帶來實實在在的獲得感。比如優(yōu)化營商環(huán)境，省級行政許可事項實現(xiàn)網(wǎng)上受理和“最多跑一次”的比例達(dá)到82.13%,全國一半以上行政許可事項平均承諾時限壓縮超過40%[4]。

由上分析可見，數(shù)字技術(shù)已在我國數(shù)字經(jīng)濟(jì)、數(shù)字社會、數(shù)字政府建設(shè)中普遍應(yīng)用，并且取得了突飛猛進(jìn)的發(fā)展，成為經(jīng)濟(jì)發(fā)展的新優(yōu)勢、社會治理的強(qiáng)動力、政府職能轉(zhuǎn)變的新引擎。無疑，也對醫(yī)保數(shù)字化發(fā)展特別是推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦數(shù)字化轉(zhuǎn)型提出了更高更緊迫的要求。數(shù)字經(jīng)濟(jì)、數(shù)字政府、數(shù)字社會等數(shù)字中國建設(shè)的實踐告訴我們，只有群眾可以在指尖劃動中解決急難愁盼問題，才能把增強(qiáng)數(shù)字政府效能轉(zhuǎn)化為直抵人心的民生溫暖，轉(zhuǎn)化為醫(yī)保治理能力的提升——這已成為醫(yī)保系統(tǒng)的共識和加快醫(yī)保數(shù)字化發(fā)展的動力。

3 建設(shè)智慧醫(yī)保是我國建設(shè)高質(zhì)量醫(yī)保制度的內(nèi)在要求

“十四五”醫(yī)保規(guī)劃開宗明義提出，為進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展，保障人民健康，促進(jìn)共同富裕，制定本規(guī)劃?？梢哉f，“十四五”醫(yī)保規(guī)劃就是新發(fā)展階段建設(shè)高質(zhì)量全民醫(yī)保制度的規(guī)劃。將建設(shè)智慧醫(yī)保作為建設(shè)高質(zhì)量醫(yī)保的一項重要內(nèi)容、一個具體發(fā)展目標(biāo)，既是建設(shè)數(shù)字中國大環(huán)境的驅(qū)動，更是建設(shè)高質(zhì)量醫(yī)保制度的內(nèi)在要求。

建設(shè)以信息化為基礎(chǔ)性支撐的智慧醫(yī)保是建設(shè)高質(zhì)量醫(yī)保制度的戰(zhàn)略引擎[5]?！笆奈濉比襻t(yī)保規(guī)劃在發(fā)展目標(biāo)中提出建設(shè)公平醫(yī)保、法治醫(yī)保、安全醫(yī)保、智慧醫(yī)保、協(xié)同醫(yī)保，這五項內(nèi)容都是建設(shè)高質(zhì)量醫(yī)保不可或缺的組成部分，是一個有機(jī)的整體，應(yīng)該同步推進(jìn)、相互助力、形成合力。但是，這五項內(nèi)容又各有側(cè)重、各具特點，在構(gòu)建高質(zhì)量醫(yī)保制度中發(fā)揮著各自的優(yōu)勢。其中，智慧醫(yī)保是戰(zhàn)略引擎，對其他四項建設(shè)起著發(fā)動機(jī)的帶動作用。換言之，建設(shè)公平醫(yī)保、法治醫(yī)保、安全醫(yī)保、協(xié)同醫(yī)保都離不開智慧醫(yī)保提供的互聯(lián)互通的信息化支撐，這在“十四五”全民醫(yī)保規(guī)劃中已有清晰的表述，既有總體目標(biāo)和要求，又貫穿在其他四項內(nèi)容中。

總體設(shè)計體現(xiàn)在規(guī)劃第十七條“加快醫(yī)保信息化建設(shè)”中，提出的發(fā)展目標(biāo)和要求是“全面建成全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺。持續(xù)優(yōu)化運行維護(hù)體系和安全管理體系，完善平臺功能。依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，建立救助患者醫(yī)療費用信息共享機(jī)制。有效發(fā)揮國家智慧醫(yī)保實驗室作用。通過全國一體化政務(wù)服務(wù)平臺，實現(xiàn)跨地區(qū)、跨部門數(shù)據(jù)共享，做好醫(yī)療保障數(shù)據(jù)分級分類管理，探索建立醫(yī)療保障部門與衛(wèi)生健康、藥監(jiān)等部門信息共享機(jī)制”。

在總體設(shè)計的同時，醫(yī)保信息化建設(shè)在公平醫(yī)保、法治醫(yī)保、安全醫(yī)保、協(xié)同醫(yī)保建設(shè)中均有充分體現(xiàn)。

例如，實施旨在體現(xiàn)公平醫(yī)保的精準(zhǔn)參保擴(kuò)面，規(guī)劃要求“建立健全醫(yī)療保障部門與教育、公安、民政、人力資源社會保障、衛(wèi)生健康、稅務(wù)、市場監(jiān)管、鄉(xiāng)村振興、殘聯(lián)等部門和單位的數(shù)據(jù)共享機(jī)制，加強(qiáng)數(shù)據(jù)比對，完善覆蓋全民的參保數(shù)據(jù)庫，實現(xiàn)參保信息實時動態(tài)查詢”。這里的關(guān)鍵詞是數(shù)據(jù)共享、數(shù)據(jù)對比、數(shù)據(jù)庫，體現(xiàn)了信息化的支撐?？梢哉f，沒有信息化的支撐，難言精準(zhǔn)參保擴(kuò)面。

又如，規(guī)范體現(xiàn)法治醫(yī)保的行政執(zhí)法，規(guī)劃提出“完善權(quán)責(zé)清單、執(zhí)法事項清單、服務(wù)清單，制定全國統(tǒng)一的行政處罰程序規(guī)定，規(guī)范執(zhí)法文書樣式、行政執(zhí)法指引，約束行政執(zhí)法自由裁量權(quán)。規(guī)范執(zhí)法行為，改進(jìn)執(zhí)法方式，加強(qiáng)執(zhí)法監(jiān)督，建立健全醫(yī)療保障行政執(zhí)法公示、執(zhí)法全過程記錄、重大執(zhí)法決定法制審核等制度。健全行政復(fù)議案件處理工作機(jī)制”。這里雖然沒有直接提信息化的支撐作用，但很顯然，各項清單的執(zhí)行，執(zhí)法公示、執(zhí)法全過程記錄等，都離不開信息化的支撐。

再如，實施體現(xiàn)安全醫(yī)保的基金監(jiān)管，規(guī)劃要求“全面建立智能監(jiān)控制度。提升醫(yī)保智能監(jiān)管能力，積極探索將按疾病診斷相關(guān)分組付費、按病種分值付費等新型支付方式、‘互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康’等新模式、長期護(hù)理保險等納入智能監(jiān)控范圍，實現(xiàn)智能審核全覆蓋，加強(qiáng)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床診療行為的引導(dǎo)和審核，實現(xiàn)基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變”。這里的關(guān)鍵詞是智能監(jiān)控、智能監(jiān)管、智能審核、大數(shù)據(jù)，直接體現(xiàn)了信息化的支撐作用。可以說，沒有信息化的支撐無法將基金監(jiān)管從人工抽單向全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變。

還如，完善體現(xiàn)協(xié)同醫(yī)保的藥品耗材治理機(jī)制，規(guī)劃提出“全面建立公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品和醫(yī)用耗材采購價格信息監(jiān)測機(jī)制、交易價格信息共享機(jī)制，提升對藥品和醫(yī)用耗材價格異常變動的分析預(yù)警應(yīng)對能力。強(qiáng)化藥品和醫(yī)用耗材價格常態(tài)化監(jiān)管，實施全國醫(yī)藥價格監(jiān)測工程，全面落實醫(yī)藥價格和招采信用評價制度”。這里的關(guān)鍵詞是價格信息監(jiān)測、價格信息共享、價格常態(tài)化監(jiān)管、價格監(jiān)測工程，充分體現(xiàn)了信息化的堅強(qiáng)支撐。

比如，構(gòu)筑旨在增強(qiáng)服務(wù)效能的醫(yī)保服務(wù)支撐體系，規(guī)劃提出實施醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)提升工程，“提升全流程數(shù)字化服務(wù)水平，推動人工智能、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)、云計算、區(qū)塊鏈等新技術(shù)運用，鼓勵發(fā)展診間結(jié)算、床邊結(jié)算、線上結(jié)算，推進(jìn)醫(yī)療電子票據(jù)使用，鼓勵有條件的地區(qū)建立慢性病互聯(lián)網(wǎng)診療、第三方藥品配送上門服務(wù)新模式”。這里的關(guān)鍵詞是人工智能、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)、云計算、區(qū)塊鏈，全是數(shù)字化信息化新技術(shù)。而且，明確提出“建立慢性病互聯(lián)網(wǎng)診療、第三方藥品配送上門服務(wù)新模式”，充分體現(xiàn)了對醫(yī)保數(shù)字化發(fā)展的超前部署和創(chuàng)新。

綜上所述，加快建設(shè)以信息化為基礎(chǔ)支撐的智慧醫(yī)保，是我國“十四五”乃至更長時期戰(zhàn)略導(dǎo)向的要求，是數(shù)字化發(fā)展大勢的要求，更是新發(fā)展階段建設(shè)高質(zhì)量醫(yī)保制度的應(yīng)有之義。在信息化成為現(xiàn)代化戰(zhàn)略引擎的今天，奮力建設(shè)智慧醫(yī)保應(yīng)該成為醫(yī)保人的必然選擇和時代擔(dān)當(dāng)。我們不是為數(shù)字化而數(shù)字化，而是為了滿足人民對美好數(shù)字生活的迫切期待。醫(yī)保信息化建設(shè)的根本宗旨是貫徹以人民為中心的發(fā)展思想，把實現(xiàn)好、維護(hù)好、發(fā)展好最廣大人民根本利益作為出發(fā)點和落腳點。我國網(wǎng)民已超過10億，數(shù)字生活成為人民群眾的重要生活方式。要求我們從戰(zhàn)略高度、發(fā)展大勢、民生情懷加快推進(jìn)醫(yī)保數(shù)字化發(fā)展，推動數(shù)字惠民，不斷滿足人民群眾在醫(yī)療保障方面的美好數(shù)字生活愿望。