袁妙彧，王 寧

（1.湖北經(jīng)濟(jì)學(xué)院醫(yī)療保險(xiǎn)改革協(xié)同創(chuàng)新中心，武漢 430205；2.中南財(cái)經(jīng)政法大學(xué) 公共管理學(xué)院，武漢 430070）

一、引言

據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，截至2021年底，我國(guó)60歲及以上人口達(dá)26736萬(wàn)人，占全國(guó)人口的18.9%，65歲及以上人口達(dá)20056萬(wàn)人，占全國(guó)人口的14.2%。其中失能、半失能老人已達(dá)4400萬(wàn)。被稱為社?！暗诹U(xiǎn)”的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)已于2016年6月開(kāi)始試點(diǎn)，重點(diǎn)對(duì)接失能老人的生活照料和醫(yī)療護(hù)理需求。人社部頒布的《關(guān)于開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（下文簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見(jiàn)》）是我國(guó)第一批試點(diǎn)的頂層制度設(shè)計(jì)，全國(guó)14個(gè)省份的15個(gè)首批試點(diǎn)城市的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)值得總結(jié)、提煉與反思。2020年6月國(guó)家醫(yī)保局就《關(guān)于擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》公開(kāi)征求意見(jiàn)，明確了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)獨(dú)立險(xiǎn)種的地位，新增北京、天津、福州、昆明等14個(gè)試點(diǎn)城市，2020年9月國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部聯(lián)合正式出臺(tái)了《關(guān)于擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，提出力爭(zhēng)在“十四五”期間基本形成長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的制度政策框架。

據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，2016-2020年15個(gè)試點(diǎn)城市共出臺(tái)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)相關(guān)配套文件81個(gè)，這些文件涉及長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的籌資、服務(wù)、護(hù)理、待遇及考核等諸多方面。這些政策文本在《指導(dǎo)意見(jiàn)》的統(tǒng)一框架下將長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度分解為參保對(duì)象、保障對(duì)象、資金籌集、待遇支付、管理機(jī)構(gòu)和服務(wù)內(nèi)容六個(gè)板塊，各試點(diǎn)城市制度的差異主要體現(xiàn)在資金籌集、參保對(duì)象、保障對(duì)象等方面。15個(gè)試點(diǎn)城市在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資金籌集模式上形成了幾種不同的類型，對(duì)參保對(duì)象與保障對(duì)象的界定也各有側(cè)重。那么哪些因素影響長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的制度安排呢？在我國(guó)啟動(dòng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)第二批試點(diǎn)之際，本文通過(guò)系統(tǒng)梳理和分析第一批15個(gè)試點(diǎn)城市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的政策文本，探索城市經(jīng)濟(jì)及人口特征與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)籌資及保障制度之間的內(nèi)在聯(lián)系及規(guī)律，試圖為后續(xù)試點(diǎn)地區(qū)地方性政策制定提供參考，也嘗試回答當(dāng)前我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度是否具備全國(guó)統(tǒng)一推行的條件等相關(guān)問(wèn)題。

二、文獻(xiàn)綜述

（一）國(guó)外長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的籌資與保障

國(guó)外長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)可分為社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)兩種類型。國(guó)際上以社會(huì)保險(xiǎn)的形式推行長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的國(guó)家主要有日本、韓國(guó)、德國(guó)，以商業(yè)保險(xiǎn)的形式推行長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的國(guó)家主要有美國(guó)和法國(guó)。為保障制度運(yùn)行，這些國(guó)家相繼立法出臺(tái)了一系列專門法規(guī)，如《德國(guó)護(hù)理保險(xiǎn)法》（1994）、《日本護(hù)理保險(xiǎn)法》（2000）、《韓國(guó)老年護(hù)理保險(xiǎn)法》（2008）[1]。這些法案對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的籌資、參保與保障進(jìn)行詳細(xì)的規(guī)定：如日本介護(hù)保險(xiǎn)費(fèi)一半由中央政府和地方政府共同承擔(dān)，中央政府承擔(dān)25%，都道府縣和市町村各承擔(dān)12.5%，余下50%由參保人負(fù)擔(dān)[2]；韓國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的籌資機(jī)制是政府承擔(dān)20%的保費(fèi)，企業(yè)與個(gè)人共同承擔(dān)80%的保費(fèi)[3]；德國(guó)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)通過(guò)立法規(guī)定，按雇員工資總收入的1.7%進(jìn)行強(qiáng)制性征收，由雇主和雇員共同繳費(fèi)，在職人員保費(fèi)由雇主和雇員各自承擔(dān)50%，退休人員只支付保費(fèi)的一半，另一半由其養(yǎng)老保險(xiǎn)基金支付[4]。從籌資模式看，日本和韓國(guó)都實(shí)行“三方”付費(fèi)制，日本政府承擔(dān)了更多的繳費(fèi)責(zé)任。然而日本介護(hù)保險(xiǎn)費(fèi)從2000年的3.6萬(wàn)億日元快速增加到2016年的10.4萬(wàn)億日元，近年來(lái)日本政府也因此面臨財(cái)政不堪重負(fù)的壓力[5]。

日本、韓國(guó)、德國(guó)三國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)均采取普惠制全覆蓋模式，但三國(guó)對(duì)參保對(duì)象的規(guī)定不盡相同。日本介護(hù)保險(xiǎn)法規(guī)定，全國(guó)40歲以上的國(guó)民以及在日本生活滿1年并進(jìn)行居住登記的外國(guó)人都作為介護(hù)保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)者。被保險(xiǎn)者分為兩類：第一類為65歲以上的老人；第二類為40～65歲參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的人[6]。韓國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)參保對(duì)象與國(guó)民健康保險(xiǎn)一致，凡參加健康保險(xiǎn)的人都需繳納護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)，低收入群體可減免部分費(fèi)用[7]。德國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)參保對(duì)象為全體國(guó)民。在保障對(duì)象上，日韓兩國(guó)重點(diǎn)保障65歲以上的老人，并都將失智老人納入保障范圍，日本還將40～65歲由于癡呆癥、腦血管疾病等16種特定疾病而處于長(zhǎng)期護(hù)理狀態(tài)的人也納入保障范圍[8]；德國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的保障范圍為各年齡段人口全覆蓋，但是否可獲得保險(xiǎn)受益取決于受益人是否具有真實(shí)的護(hù)理需求。

（二）15個(gè)試點(diǎn)城市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的籌資、參保與保障制度

國(guó)內(nèi)學(xué)界的主流觀點(diǎn)是我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)應(yīng)采取社會(huì)保險(xiǎn)模式。我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)歷史短、成本高，且認(rèn)同度和滲透度都不高[9]，還無(wú)法克服逆向選擇問(wèn)題[10]。2016年我國(guó)啟動(dòng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度首批試點(diǎn)，上海、青島等15個(gè)城市加上吉林省和山東省作為重點(diǎn)試點(diǎn)地區(qū)。國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)這15個(gè)城市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的籌資模式、參保對(duì)象以及保障對(duì)象進(jìn)行了分類和比較。15個(gè)城市籌資模式大致分為四種類型：一是醫(yī)?；饎澽D(zhuǎn)，個(gè)人和用人單位暫不繳費(fèi)；二是醫(yī)?；饎澽D(zhuǎn)+個(gè)人繳費(fèi)；三是醫(yī)?；饎澽D(zhuǎn)+企業(yè)繳費(fèi)+個(gè)人繳費(fèi)；四是醫(yī)?；饎澽D(zhuǎn)+財(cái)政補(bǔ)助+個(gè)人繳費(fèi)[11～12]。15個(gè)試點(diǎn)城市參保對(duì)象分為全覆蓋型、選擇型。全覆蓋型指的是參加醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)居民全部納入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，即長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)參保對(duì)象既涵蓋參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的人員，也包括參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的人員；選擇型指的是僅有那些參加特定醫(yī)療保險(xiǎn)的人員才具備資格[13～14]。各試點(diǎn)城市保障對(duì)象的側(cè)重點(diǎn)有所不同：有的城市側(cè)重失能程度，保障重度失能人員；有的城市側(cè)重年齡標(biāo)準(zhǔn)，重點(diǎn)保障失能老人；有的城市納入失智老人[15～16]。

總體上，一方面，日本、韓國(guó)、德國(guó)等國(guó)家長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的立法與實(shí)踐為我國(guó)提供了諸多可以借鑒的經(jīng)驗(yàn)，另一方面這些國(guó)家近年來(lái)面臨的保險(xiǎn)金透支、財(cái)政壓力過(guò)大等問(wèn)題也是前車之鑒。國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)15個(gè)試點(diǎn)城市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)籌資與保障制度進(jìn)行了分類與比較，這些研究呈現(xiàn)出我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的全貌，也凸顯了不同城市制度安排上的差異，但少有文獻(xiàn)將城市類型與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度安排兩者聯(lián)系起來(lái)分析，尤其缺乏針對(duì)城市經(jīng)濟(jì)及人口特征與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度要素之間內(nèi)在聯(lián)系進(jìn)行系統(tǒng)分析的文獻(xiàn)。在以往研究的基礎(chǔ)上，本文嘗試基于城市類型的分析視角，采用內(nèi)容分析法，以第一批試點(diǎn)的15個(gè)城市出臺(tái)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策的文本內(nèi)容為分析對(duì)象，對(duì)政策內(nèi)容進(jìn)行解構(gòu)與提煉，以期能夠發(fā)現(xiàn)城市經(jīng)濟(jì)及人口特征與長(zhǎng)期護(hù)理保障制度選擇之間的內(nèi)在聯(lián)系。

三、研究方法與資料收集

內(nèi)容分析需要對(duì)復(fù)雜、多層面、不同類型的資料進(jìn)行整理，Nvivo11是目前國(guó)際上主流的質(zhì)性分析工具，其能夠?qū)⒘闵⒌馁Y料進(jìn)行編碼形成節(jié)點(diǎn)，幫助研究者將資料進(jìn)行類別化，研究者將類屬于相同范疇的文檔進(jìn)行歸類，并經(jīng)過(guò)裂解重新萃取出新的概念，賦予新的定義即創(chuàng)建新的節(jié)點(diǎn)，節(jié)點(diǎn)與節(jié)點(diǎn)之間連接形成樹(shù)狀結(jié)構(gòu)，建立以布爾邏輯為基礎(chǔ)的系統(tǒng)以及概念網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。本文基于城市類型的分析視角，運(yùn)用Nvivo11對(duì)首批15個(gè)試點(diǎn)城市出臺(tái)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策的文本內(nèi)容進(jìn)行解構(gòu)與提煉，并將這15個(gè)試點(diǎn)城市作為案例節(jié)點(diǎn)，分析城市的經(jīng)濟(jì)及人口特點(diǎn)與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)籌資及保障制度設(shè)計(jì)之間的關(guān)系。

五年來(lái)15個(gè)試點(diǎn)城市共出臺(tái)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)相關(guān)配套文獻(xiàn)81個(gè)，這些文件涉及長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的籌資、服務(wù)、護(hù)理、待遇及考核等諸多方面。因?yàn)槠南拗疲?僅列示主要的地方性文件。青島和長(zhǎng)春是我國(guó)較早實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的城市。長(zhǎng)春的頒布時(shí)間為2015年，早于人社部《指導(dǎo)意見(jiàn)》的出臺(tái)時(shí)間。青島早在2012年6月和2014年12月就相繼印發(fā)了《關(guān)于建立長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)（試行）》與《青島市長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)管理辦法》，在這兩個(gè)文件的基礎(chǔ)上，2018年2月出臺(tái)了《青島市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)暫行辦法》。從保險(xiǎn)名稱看，大多數(shù)城市都使用“長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)”，僅南通使用“基本照護(hù)保險(xiǎn)”，青島早期使用“長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)”，2015年改為“長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)”。

表1 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)施辦法（15個(gè)試點(diǎn)城市）

表1 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)施辦法（15個(gè)試點(diǎn)城市）（續(xù)）

四、資料分析與研究結(jié)果

（一）編碼

1.長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)核心要素編碼

通過(guò)對(duì)文本進(jìn)行編碼可以發(fā)現(xiàn)，在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)一級(jí)編碼下應(yīng)該有多個(gè)政策元素的二級(jí)編碼，但因?yàn)楸疚膬H聚焦籌資與保障，所以表2中僅列示籌資渠道、保障對(duì)象、參保對(duì)象3個(gè)二級(jí)編碼。在籌資渠道二級(jí)編碼下編設(shè)5個(gè)三級(jí)編碼，分別是醫(yī)保基金劃轉(zhuǎn)、醫(yī)保+財(cái)政、醫(yī)保+額外繳費(fèi)、醫(yī)保+財(cái)政+額外繳費(fèi)、獨(dú)立籌資。其中，醫(yī)?；饎澽D(zhuǎn)即從基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金歷年結(jié)余中進(jìn)行劃撥；財(cái)政是由地方政府予以財(cái)政補(bǔ)貼；額外繳費(fèi)包括個(gè)人醫(yī)保賬戶劃轉(zhuǎn)、用人單位繳費(fèi)和社會(huì)福利彩票劃撥等形式；獨(dú)立籌資是指僅由用人單位和個(gè)人繳費(fèi)，醫(yī)?；鸷拓?cái)政資金均不劃轉(zhuǎn)。

表2 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)核心要素編碼

對(duì)政策文本中涉及保障對(duì)象的內(nèi)容進(jìn)一步編碼，保障對(duì)象二級(jí)編碼下編設(shè)3個(gè)三級(jí)編碼：重度失能老人、失能老人、失能+失智老人。重度失能老人指制度僅保障生活完全不能自理的重度失能老人，失能老人則指將中度失能老人也納入保障對(duì)象范圍，失能+失智老人是指在保障失能老人的基礎(chǔ)上將失智老人也納入保障范圍。

參保對(duì)象二級(jí)編碼下編設(shè)3個(gè)三級(jí)編碼：城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)職工+城鎮(zhèn)居民、全覆蓋。資料編碼中發(fā)現(xiàn)部分試點(diǎn)城市的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)僅覆蓋城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，另一些城市在此基礎(chǔ)上將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員也納入進(jìn)來(lái)，僅有極少數(shù)城市實(shí)現(xiàn)了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)城鄉(xiāng)居民全覆蓋。

2.城市經(jīng)濟(jì)及人口類型編碼

15個(gè)試點(diǎn)城市在Nvivo11中作為15個(gè)案例節(jié)點(diǎn)，從經(jīng)濟(jì)和人口兩個(gè)維度進(jìn)行分類，城市類型作為一級(jí)編碼，經(jīng)濟(jì)特征編設(shè)公共財(cái)政收入、人均GDP2個(gè)二級(jí)編碼，在公共財(cái)政收入二級(jí)編碼下編設(shè)財(cái)政收入低（100億元以下）、財(cái)政收入中等（100～499億元）、財(cái)政收入較高（500～1000億元）、財(cái)政收入高（1000億元以上）4個(gè)三級(jí)編碼。在人均GDP二級(jí)編碼下編設(shè)人均GDP低（6萬(wàn)元以下）、人均GDP中等（6～12萬(wàn)元）、人均GDP高（12萬(wàn)元以上）3個(gè)三級(jí)編碼。人口特征編設(shè)人口規(guī)模、老齡化程度2個(gè)二級(jí)編碼，在人口規(guī)模二級(jí)編碼下編設(shè)中小城市（100萬(wàn)以下人口）、大城市（100～500萬(wàn)人口）、特大城市（500萬(wàn)以上人口）3個(gè)三級(jí)編碼，老齡化程度二級(jí)編碼下編設(shè)老齡化（老齡人口占比7%～14%）、深度老齡化（老齡人口占比14%以上）2個(gè)三級(jí)編碼。根據(jù)2017年中國(guó)城市統(tǒng)計(jì)年鑒的數(shù)據(jù)對(duì)15個(gè)城市案例節(jié)點(diǎn)進(jìn)行分類，并分配屬性。城市類型編碼詳見(jiàn)表3。

表3 城市類型編碼

（二）城市經(jīng)濟(jì)及人口特征與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)籌資渠道

1.城市經(jīng)濟(jì)特征與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)籌資渠道

矩陣1是城市公共財(cái)政收入-籌資渠道的三維節(jié)點(diǎn)矩陣，X軸代表4種城市公共財(cái)政收入水平；Y軸代表5種籌資渠道；Z軸代表節(jié)點(diǎn)數(shù)。矩陣2是城市人均GDP-籌資渠道的三維節(jié)點(diǎn)矩陣，X軸代表3種人均GDP水平；Y軸和Z軸代表意義同矩陣1。表4列出15個(gè)試點(diǎn)城市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的籌資渠道。

矩陣1 公共財(cái)政收入-籌資渠道

矩陣2 人均GDP-籌資渠道

表4 籌資渠道-城市分類

矩陣1顯示公共財(cái)政收入1000億元以上的7個(gè)城市中有5個(gè)選擇醫(yī)?；蜥t(yī)保+財(cái)政的方式；公共財(cái)政收入100億元以下的4個(gè)城市的參保者均需額外繳費(fèi)。其中3個(gè)城市選擇醫(yī)保+財(cái)政+額外繳費(fèi)的方式，1個(gè)城市采取醫(yī)保+額外繳費(fèi)的方式。這4個(gè)城市中齊齊哈爾和上饒采取定額繳費(fèi)方式，承德和荊門以工資收入的一定比例劃轉(zhuǎn)。矩陣1顯示，地方財(cái)力越雄厚的城市，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的籌資對(duì)醫(yī)?；鸷拓?cái)政資金的依賴越大；地方財(cái)力相對(duì)較弱的城市，如承德和齊齊哈爾等地，則普遍采取較為多元的籌資模式。

由矩陣2可知，人均GDP水平較低的5個(gè)城市中3個(gè)城市選擇了醫(yī)保+財(cái)政+額外繳費(fèi)，2個(gè)城市選擇醫(yī)保+額外繳費(fèi)，企業(yè)與個(gè)人在籌資中承擔(dān)了較多的繳費(fèi)責(zé)任。而人均GDP水平高的城市則統(tǒng)一選擇醫(yī)?；蜥t(yī)保+財(cái)政的籌資模式。節(jié)點(diǎn)矩陣1和節(jié)點(diǎn)矩陣2的分析結(jié)果是可以互相印證的：簡(jiǎn)言之，從籌資渠道看，15個(gè)試點(diǎn)城市中經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá)的城市（公共財(cái)政收入高，人均GDP水平較高）長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)籌資對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金及財(cái)政資金依賴較大；而經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相對(duì)較低（公共財(cái)政收入低，人均GDP水平較低）的城市籌資渠道則更加多元化，多以政府、企業(yè)、個(gè)人三方共擔(dān)為主流模式。

矩陣1、矩陣2均顯示醫(yī)?；鹨廊皇俏覈?guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)最為主要的籌資渠道。15個(gè)試點(diǎn)城市中除了獨(dú)立籌資的上海，其余14個(gè)城市均將醫(yī)?；鹱鳛榛I資渠道。但從籌資水平看，城市間醫(yī)保基金劃轉(zhuǎn)水平差距較大。圖1顯示的是各城市醫(yī)保基金定額劃轉(zhuǎn)水平，其中石河子的定額劃轉(zhuǎn)180元/人/年是安慶20元/人/年的9倍之多。除醫(yī)?；鹜?，財(cái)政補(bǔ)貼也是長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)籌資的主要渠道之一。15個(gè)城市中有9個(gè)城市將財(cái)政補(bǔ)貼列入籌資渠道，表5列示財(cái)政補(bǔ)貼分為定額補(bǔ)貼和比例補(bǔ)貼兩種形式，定額補(bǔ)貼的城市中蘇州水平最高，青島最低。定比補(bǔ)貼各城市使用的基準(zhǔn)各不相同，上饒并未明確補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)。15個(gè)城市中9個(gè)城市將個(gè)人繳費(fèi)列入籌資渠道。圖2比較了6個(gè)城市個(gè)人定額繳費(fèi)的水平，其中繳費(fèi)水平最高的重慶90元/人/年是安慶10元/人/年的9倍，地區(qū)間籌資水平相差巨大。

圖1 各城市醫(yī)?；鸲~劃轉(zhuǎn)水平（元/人/年）

圖2 各城市個(gè)人定額繳費(fèi)水平（元/人/年）

表5 各城市財(cái)政補(bǔ)貼水平狀況

2.城市人口特征與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)籌資渠道

矩陣3是人口規(guī)模-籌資渠道的三維節(jié)點(diǎn)矩陣，X軸代表3種城市人口規(guī)模；Y軸代表5種籌資渠道；Z軸代表節(jié)點(diǎn)數(shù)。矩陣4是人口老齡化程度-籌資渠道的三維節(jié)點(diǎn)矩陣，X軸代表2種城市老齡化程度；Y軸和Z軸代表意義同矩陣3。

矩陣3 人口規(guī)模-籌資渠道

矩陣4 老齡化程度-籌資渠道

矩陣3顯示，中小城市籌資模式選擇非常集中，5個(gè)中小城市（石河子、安慶、上饒、荊門、承德）中4個(gè)選擇醫(yī)保+財(cái)政補(bǔ)助+額外繳費(fèi)的三渠道籌資方式，安慶選擇醫(yī)保+額外繳費(fèi)。僅從節(jié)點(diǎn)矩陣看雖然這5個(gè)中小城市籌資模式類似，但實(shí)際在制度安排上存在較大差異，詳見(jiàn)表6。石河子城鎮(zhèn)職工并不繳費(fèi)，完全依靠醫(yī)保，僅城鎮(zhèn)居民按年繳費(fèi)；上饒實(shí)際是醫(yī)保+財(cái)政+個(gè)人繳費(fèi)模式+用人單位繳費(fèi)模式；承德和荊門是醫(yī)保+財(cái)政+個(gè)人繳費(fèi)模式；安慶是醫(yī)保+個(gè)人繳費(fèi)模式。大城市與特大城市在籌資模式選擇上并無(wú)明顯規(guī)律。矩陣4中，人口老齡化程度對(duì)籌資模式選擇的影響不太明顯。

表6 中小城市籌資渠道、籌資水平

當(dāng)前長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的籌資依然是制度設(shè)計(jì)的重點(diǎn)與難點(diǎn)?？傮w上醫(yī)?；鹨廊皇情L(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)籌資的主渠道。城市的經(jīng)濟(jì)特征與籌資渠道之間呈現(xiàn)出較強(qiáng)的關(guān)聯(lián)性，地方政府的財(cái)政實(shí)力直接影響長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的籌資模式與籌資水平。城市的人口特征與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)籌資渠道選擇也有一定聯(lián)系，但從政策文本看，第一批試點(diǎn)城市中基于城市的人口總量與人口結(jié)構(gòu)精算進(jìn)行長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)籌資制度設(shè)計(jì)的城市尚不多見(jiàn)。

（三）城市經(jīng)濟(jì)及人口特征與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)保障對(duì)象

1.城市經(jīng)濟(jì)特征與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)保障對(duì)象

矩陣5是公共財(cái)政收入-保障對(duì)象的三維節(jié)點(diǎn)矩陣，X軸代表4種地方公共財(cái)政收入水平；Y軸代表3類保障對(duì)象；Z軸代表節(jié)點(diǎn)數(shù)。矩陣6是城市人均GDP-保障對(duì)象的三維節(jié)點(diǎn)矩陣，X軸代表3種人均GDP水平；Y軸和Z軸代表意義同矩陣5。

重度失能老人對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)具有十分迫切的剛性需求，矩陣5非常清晰地呈現(xiàn)出無(wú)論地方財(cái)力如何，重度失能老人都是長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的優(yōu)先保障對(duì)象。只有公共財(cái)政收入超過(guò)500億元的城市才擴(kuò)大了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的保障范圍，其中3個(gè)公共財(cái)政收入超過(guò)1000億元的城市、1個(gè)公共財(cái)政收入為500～1000億元的城市將長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的保障對(duì)象擴(kuò)展到中度失能老人。1個(gè)公共財(cái)政收入超過(guò)1000億元的城市還將失智老人納入了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的保障范圍。矩陣6顯示不同人均GDP水平的試點(diǎn)城市均將重度失能老人作為重點(diǎn)保障對(duì)象，隨著人均GDP水平的升高，2個(gè)人均GDP水平高的城市、2個(gè)人均GDP水平中等的城市在此基礎(chǔ)上將中度失能老人納入保障范圍，1個(gè)人均GDP水平中等的城市將失智老人也納入保障范圍?？梢?jiàn)，大多數(shù)城市在保障對(duì)象的設(shè)定上非常審慎，顯著受到了城市經(jīng)濟(jì)實(shí)力的影響，在充分保障重度失能老人的基礎(chǔ)上少數(shù)經(jīng)濟(jì)實(shí)力強(qiáng)的城市擴(kuò)大了保障范圍。

矩陣5 公共財(cái)政收入-保障對(duì)象

矩陣6 人均GDP-保障對(duì)象

2.城市人口特征與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)保障對(duì)象

矩陣7是人口規(guī)模-保障對(duì)象的三維節(jié)點(diǎn)矩陣，X軸代表3種城市人口規(guī)模；Y軸代表3類保障對(duì)象；Z軸代表節(jié)點(diǎn)數(shù)。矩陣8是老齡化程度-保障對(duì)象的三維節(jié)點(diǎn)矩陣，X軸代表2種城市老齡化程度；Y軸和Z軸代表意義同矩陣7。

矩陣7 人口規(guī)模-保障對(duì)象

矩陣8 老齡化程度-保障對(duì)象

15個(gè)試點(diǎn)城市無(wú)論人口規(guī)模大小，重度失能老人均是長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的重點(diǎn)保障對(duì)象。5個(gè)人口100萬(wàn)以下的中小城市僅僅保障重度失能老人。2個(gè)人口規(guī)模100～500萬(wàn)的大城市將中度失能老人也納入保障范圍，有1個(gè)人口規(guī)模100～500萬(wàn)的大城市進(jìn)一步將失智老人納入保障范圍。人口規(guī)模超過(guò)500萬(wàn)的特大城市中有2個(gè)城市將中度失能納入保障范圍。矩陣8顯示，深度老齡化的城市更傾向?qū)㈤L(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的保障范圍向中度失能老人、失智老人擴(kuò)展。可以推測(cè)，隨著我國(guó)越來(lái)越多的城市進(jìn)入深度老齡化，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的擴(kuò)面需求將越來(lái)越大。城市經(jīng)濟(jì)及人口特征與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)保障對(duì)象的節(jié)點(diǎn)矩陣分析發(fā)現(xiàn)：15個(gè)試點(diǎn)城市在保障對(duì)象上均優(yōu)先保障重度失能老人，城市的經(jīng)濟(jì)實(shí)力（公共財(cái)政收入、人均GDP）是長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)擴(kuò)大保障對(duì)象范圍的經(jīng)濟(jì)保障，而城市老齡化不斷深化的趨勢(shì)則是長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)擴(kuò)大保障對(duì)象范圍的內(nèi)在驅(qū)動(dòng)力。

（四）城市經(jīng)濟(jì)及人口特征與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)參保對(duì)象

1.城市經(jīng)濟(jì)特征與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)參保對(duì)象

矩陣9是公共財(cái)政收入-參保對(duì)象的三維節(jié)點(diǎn)矩陣，X軸代表4種地方公共財(cái)政收入水平；Y軸代表3類參保對(duì)象；Z軸代表節(jié)點(diǎn)數(shù)。矩陣10是城市人均GDP-參保對(duì)象的三維節(jié)點(diǎn)矩陣，X軸代表3種人均GDP水平；Y軸和Z軸代表意義同矩陣9。

矩陣9 公共財(cái)政收入-參保對(duì)象

矩陣10 人均GDP-參保對(duì)象

矩陣9顯示，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的參保對(duì)象與公共財(cái)政收入的關(guān)聯(lián)不大明顯。15個(gè)試點(diǎn)城市均優(yōu)先將參與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)職工納入?yún)⒈?duì)象，其中有9個(gè)城市（4個(gè)公共財(cái)政收入水平高的城市、2個(gè)公共財(cái)政收入水平中的城市、3個(gè)公共財(cái)政收入水平低的城市）僅將城鎮(zhèn)職工作為參保對(duì)象；有4個(gè)城市在此基礎(chǔ)上將參保對(duì)象擴(kuò)展到城鎮(zhèn)居民，這4個(gè)城市正好均勻分布于不同公共財(cái)政收入水平上；將農(nóng)村居民也納入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的參保對(duì)象，實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)城鄉(xiāng)全覆蓋的城市僅有2個(gè)，且全部是公共財(cái)政收入水平高的城市。矩陣10顯示，人均GDP水平低的5個(gè)城市僅覆蓋了城鎮(zhèn)職工，而人均GDP水平中等的8個(gè)城市中有4個(gè)城市將城鎮(zhèn)居民也納入?yún)⒈?duì)象。進(jìn)一步比較這4個(gè)城市城鎮(zhèn)職工與城鎮(zhèn)居民的參保繳費(fèi)制度，結(jié)果詳見(jiàn)表7。4個(gè)城市中只有南通城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)相同，長(zhǎng)春和青島城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民均不繳費(fèi)，僅從醫(yī)?；饎澽D(zhuǎn)，但劃轉(zhuǎn)額度不同。石河子城鎮(zhèn)職工不繳費(fèi)，由醫(yī)?；饎澽D(zhuǎn)，城鎮(zhèn)居民需要按年繳費(fèi)。矩陣10中1個(gè)人均GDP水平高的城市、1個(gè)人均GDP水平中等的城市將農(nóng)村居民也納入?yún)⒈?duì)象。

表7 城鎮(zhèn)職工與城鎮(zhèn)居民參保繳費(fèi)的比較

2.城市人口特征與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)參保對(duì)象

矩陣11是人口規(guī)模-參保對(duì)象的三維節(jié)點(diǎn)矩陣，X軸代表3種城市人口規(guī)模；Y軸代表3類參保對(duì)象；Z軸代表節(jié)點(diǎn)數(shù)。矩陣12是老齡化程度-參保對(duì)象的三維節(jié)點(diǎn)矩陣，X軸代表2種老齡化程度，Y軸和Z軸代表意義同矩陣11。

矩陣11中城市人口規(guī)模與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)參保對(duì)象之間的關(guān)系似乎并不十分清晰，城鄉(xiāng)分割的狀態(tài)在不同人口規(guī)模的城市中均是主流。而矩陣12則呈現(xiàn)出深度老齡化的城市在參保對(duì)象的設(shè)定上更加多樣化，參保對(duì)象城鄉(xiāng)全覆蓋的兩個(gè)城市均是深度老齡化的城市。

矩陣11 人口規(guī)模-參保對(duì)象

矩陣12 老齡化程度-參保對(duì)象

對(duì)這一部分的分析發(fā)現(xiàn)，15個(gè)城市在參保對(duì)象的制度安排上顯示出城鄉(xiāng)二元分割的局面，絕大多數(shù)城市的農(nóng)村失能老人被排斥在參保對(duì)象之外。此外，參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的城市居民也有很大一部分尚未被制度覆蓋。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的參保對(duì)象與公共財(cái)政收入之間的關(guān)聯(lián)不大明顯，但城市人均GDP水平與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)參保對(duì)象之間有一定聯(lián)系。人均GDP水平低的城市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)僅覆蓋城鎮(zhèn)職工，而實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)全覆蓋的均是人均GDP水平較高的城市。人口老齡化程度是長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)擴(kuò)大覆蓋面的內(nèi)在誘因。綜上，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的試點(diǎn)從繳費(fèi)能力強(qiáng)的城鎮(zhèn)職工起步在制度啟動(dòng)階段具有簡(jiǎn)便易行的優(yōu)勢(shì)，但從制度的公平性考量，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)作為一種獨(dú)立險(xiǎn)種應(yīng)逐步從職工險(xiǎn)轉(zhuǎn)變?yōu)楣耠U(xiǎn)。

五、結(jié)論與討論

城市經(jīng)濟(jì)特征（公共財(cái)政收入、人均GDP）與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的籌資模式、籌資標(biāo)準(zhǔn)、保障對(duì)象關(guān)系較為緊密。城市人口特征（人口規(guī)模、人口老齡化程度）對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)籌資與保障的影響小于城市的經(jīng)濟(jì)特征，以上節(jié)點(diǎn)矩陣分析獲得了一些規(guī)律性的結(jié)論。

（一）經(jīng)濟(jì)實(shí)力懸殊導(dǎo)致城市間長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的籌資與保障制度呈現(xiàn)階梯型特征

總體上各地長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的籌資對(duì)醫(yī)?；鹨蕾囕^大，且地區(qū)間的醫(yī)保基金劃轉(zhuǎn)水平差距大。地方財(cái)力越雄厚、人均GDP水平越高的城市，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的籌資對(duì)醫(yī)保基金和財(cái)政資金的依賴越大；地方財(cái)力相對(duì)稍弱、人均GDP水平較低的城市，則多采取醫(yī)保+企業(yè)+個(gè)人的多元籌資模式。試點(diǎn)城市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)保障對(duì)象的設(shè)定也顯著受到城市經(jīng)濟(jì)實(shí)力的影響，在充分保障重度失能老人的基礎(chǔ)上，部分公共財(cái)政收入超過(guò)500億元、人均GDP超過(guò)6萬(wàn)元的城市已經(jīng)將長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的保障范圍擴(kuò)大至中度失能老人及失智老人。

（二）城市人口深度老齡化的趨勢(shì)是長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)擴(kuò)覆的內(nèi)在動(dòng)力

盡管城市的人口特征對(duì)制度設(shè)計(jì)的影響不及經(jīng)濟(jì)特征那么顯著，但節(jié)點(diǎn)矩陣分析發(fā)現(xiàn)：人口100萬(wàn)以下中小城市籌資模式全部采取多渠道籌資，且均在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的保障對(duì)象上僅保障重度失能老人。雖然15個(gè)試點(diǎn)城市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的保障對(duì)象主要集中于重度失能老人，但老齡人口占比14%以上的深度老齡化城市更傾向?qū)㈤L(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的保障范圍向中度失能、失智老人范圍擴(kuò)展。同樣地，深度老齡化城市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)參保對(duì)象的設(shè)定也更加多元，更傾向?qū)⒊擎?zhèn)居民或農(nóng)村居民納入?yún)⒈７秶?/p>

（三）城鄉(xiāng)二元化、職工與居民兩分化的參保格局占主導(dǎo)地位

不同經(jīng)濟(jì)及人口特征的城市在參保對(duì)象的制度安排上均顯示出城鄉(xiāng)二元分割的局面，我國(guó)大量農(nóng)村失能老人仍然在制度保障的范圍之外。絕大多數(shù)試點(diǎn)城市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)依然停留在職工險(xiǎn)的層面。實(shí)際上我國(guó)農(nóng)村失能失智老人應(yīng)是養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)的剛需人群，亟待被制度覆蓋。此外，相對(duì)于城鎮(zhèn)職工，城鎮(zhèn)居民經(jīng)濟(jì)實(shí)力不足，抵御失能失智風(fēng)險(xiǎn)能力更低，也迫切需要長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的保障。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的保障政策紅利需要擴(kuò)散，制度的公平性亟待加強(qiáng)。

《社會(huì)保險(xiǎn)法》作為我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)領(lǐng)域的基本法，要求“社會(huì)保險(xiǎn)制度堅(jiān)持廣覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)的方針，社會(huì)保險(xiǎn)水平應(yīng)當(dāng)與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)”。黨的二十大報(bào)告中也明確提出“健全覆蓋全面、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、安全規(guī)范、可持續(xù)的多層次社會(huì)保障體系”。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)作為社會(huì)保險(xiǎn)的第六險(xiǎn)，制度的設(shè)計(jì)應(yīng)遵循這些原則。因此，雖然當(dāng)前我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)尚不具備全國(guó)推廣的條件，但在各地深化試點(diǎn)的同時(shí)，要為全國(guó)推廣做好制度準(zhǔn)備，防止制度過(guò)度碎片化從而增加全國(guó)推廣的難度。同時(shí)應(yīng)防止長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)成為增加地區(qū)間福利不平等、城鄉(xiāng)間福利不平等新的制度誘因。具體建議包括：一是應(yīng)逐步降低各地的籌資梯度，統(tǒng)一籌資渠道。部分經(jīng)濟(jì)實(shí)力較強(qiáng)的城市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)籌資應(yīng)逐步降低對(duì)財(cái)政和醫(yī)?；鸬囊蕾嚕卣够I資渠道。各地在深化試點(diǎn)或擴(kuò)大試點(diǎn)時(shí)應(yīng)統(tǒng)一籌資渠道，按照權(quán)利義務(wù)對(duì)等、社會(huì)互助互濟(jì)、各方共擔(dān)的原則，由個(gè)人、企業(yè)、政府三方共同籌資，既可以保障制度的可持續(xù)，也為全國(guó)推廣做好制度上的準(zhǔn)備。二是對(duì)于那些僅僅覆蓋了城鎮(zhèn)職工的城市，應(yīng)盡快將城鎮(zhèn)居民納入?yún)⒈?duì)象，在籌資渠道和繳費(fèi)水平上可以差別化，逐步實(shí)現(xiàn)制度的統(tǒng)一。三是要積極推進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，建議國(guó)家出臺(tái)相關(guān)激勵(lì)政策，鼓勵(lì)后續(xù)試點(diǎn)城市推行長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，可在資金來(lái)源、待遇保障等具體制度安排上尊重城鄉(xiāng)及區(qū)域差異。我國(guó)農(nóng)村地區(qū)亟待建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，這不僅有利于促進(jìn)農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的發(fā)展，也有利于緩解城鄉(xiāng)養(yǎng)老服務(wù)資源不平衡的問(wèn)題。四是各地在進(jìn)行長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)綜合引入城市的經(jīng)濟(jì)（醫(yī)?；鸾Y(jié)余、平均工資水平等）、人口（年齡結(jié)構(gòu)、自理能力、健康水平等）要素進(jìn)行保險(xiǎn)精算，并加強(qiáng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度與其他相關(guān)社會(huì)保險(xiǎn)的制度耦合。