黃雪蘭

（佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院護(hù)理部 廣東 佛山 528100）

腦梗死主要是因?yàn)榫植磕X組織缺氧缺血所引起的疾病，發(fā)病時(shí)無(wú)癥狀，發(fā)病較急，多在休息或睡眠中發(fā)現(xiàn)，腦血栓形成是腦梗死的主要因素，所以出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化的因素是導(dǎo)致腦梗死的主要原因。腦梗死患者在治療后，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)偏癱，患者長(zhǎng)期臥床下，容易出現(xiàn)下肢深靜脈血栓[1]。腦梗死恢復(fù)困難，與患者病情變化、身體素質(zhì)等多方面因素相關(guān)。腦梗死患者容易偏癱，偏癱患者臥床所需時(shí)間較長(zhǎng)，雙下肢鍛煉不足，血流量小，易引起下肢深靜脈血栓。部分研究表示，早期運(yùn)動(dòng)護(hù)理通過(guò)被動(dòng)鍛煉與主動(dòng)鍛煉相結(jié)合的方式，可有效預(yù)防患者下肢深靜脈血栓的形成[2]。本文旨在探討早期運(yùn)動(dòng)護(hù)理為偏癱腦梗死患者下肢深靜脈血栓預(yù)防中的應(yīng)用及其運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)情況。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1 月—12月佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院收治的66 例偏癱腦梗死患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各33 例。對(duì)照組男20 例，女13 例；觀察組男19 例，女14例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。符合《赫爾辛基宣言》要求。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均與腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)吻合；②全部患者神志均清除，體征穩(wěn)定，病情2 d 內(nèi)未見(jiàn)進(jìn)展，均是首次發(fā)病；③全部患者均是初次發(fā)病，均經(jīng)頭顱CT檢查，患者與家屬簽署知情協(xié)議書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有腦腫瘤、腦外傷等疾病者；②腎功能不全者；③研究期間再次腦梗死者。

1.2 方法

對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理。抬高床頭，保持角度30°，囑咐患者開(kāi)展簡(jiǎn)單活動(dòng)，幫患者翻身、拍背，隨時(shí)對(duì)患者的病情進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)向醫(yī)生反饋。為患者提供營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)支持、穩(wěn)定斑塊，對(duì)腦循環(huán)進(jìn)行改善，科學(xué)對(duì)血糖血壓進(jìn)行控制。每隔2 h 幫其拍背翻身1 次，指導(dǎo)患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，為患者做好健康宣傳教育。

觀察組給予早期運(yùn)動(dòng)護(hù)理：（1）創(chuàng)建監(jiān)控體系。建立全面的監(jiān)控體系，小組組長(zhǎng)由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任，小組成員對(duì)下肢深靜脈血相關(guān)知識(shí)做好培訓(xùn)與考核。責(zé)任護(hù)士每日評(píng)估患者下肢深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)，后上報(bào)主管護(hù)師，主管護(hù)師匯總分析存在的問(wèn)題，針對(duì)下肢深靜脈血栓采取科學(xué)的預(yù)防措施，接著由護(hù)士長(zhǎng)對(duì)所制定的方案做好改進(jìn)。（2）被動(dòng)活動(dòng)。①幫患者適度從左右翻身，翻身時(shí)將肢體運(yùn)動(dòng)帶動(dòng)。②幫患者制定下肢彎曲與伸張活動(dòng)，在家屬的幫助下進(jìn)行下方與抬升運(yùn)動(dòng)，等肌力有所恢復(fù)后指導(dǎo)患者在床上開(kāi)展上肢體活動(dòng)，等患者下床實(shí)施床邊活動(dòng)[3-4]。③護(hù)理過(guò)程中，護(hù)士各項(xiàng)動(dòng)作應(yīng)輕緩，隨時(shí)觀察患者反應(yīng)，調(diào)節(jié)肢體運(yùn)動(dòng)，給予患者精神關(guān)懷。④用枕頭墊高患者腳后跟30°，將其雙下肢抬高，促進(jìn)雙下肢血液回流。護(hù)士指導(dǎo)患者家屬對(duì)足踝位置進(jìn)行活動(dòng)，被動(dòng)伸屈旋轉(zhuǎn)和運(yùn)動(dòng)，頻率15 次/min，每次3 min，早晚各1 次[5-6]。⑤護(hù)士幫患者按摩下肢肌群，如：股二頭肌，從遠(yuǎn)心端至近心端順序按摩，每次15 min，早晚各1 次。⑥被動(dòng)活動(dòng)患者雙側(cè)膝關(guān)節(jié)，對(duì)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行伸屈，15 次/min，每次3 min，早晚各1 次。⑦患者麻醉效果消失后，護(hù)士幫其翻身，每2 h 幫患者翻1 次身[7-8]。⑧肢體按摩：入院后，指導(dǎo)幫助患者用揉捏等方式從近到遠(yuǎn)的順序幫助患者按摩股四頭肌腓腸肌等，放松患者全身。結(jié)合針刺療法，放松患者肌肉，促進(jìn)人體血液循環(huán)，加速肢體功能恢復(fù)。（3）主動(dòng)活動(dòng)。意識(shí)清晰的患者，鼓勵(lì)患者主動(dòng)活動(dòng)，先深呼吸15 次，再對(duì)肌肉進(jìn)行收縮訓(xùn)練，主要訓(xùn)練腓腸肌、股四頭肌、股二頭肌，維持肌肉收縮狀態(tài)，放松5 s，反復(fù)進(jìn)行，共30 次。踝關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)外翻運(yùn)動(dòng)，20 次/min[9-10]?；颊唧w征得到改善意識(shí)清醒時(shí)，醫(yī)生護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者開(kāi)展膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，頻率20 次/min，重復(fù)20 ～25 次。幫助患者對(duì)髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)屈伸、內(nèi)收外展，各項(xiàng)動(dòng)作均進(jìn)行30 次，頻率是20 次/min。指導(dǎo)患者收縮訓(xùn)練臀大肌、股四頭肌，確保每次收縮動(dòng)脈在5 s 之上，后放松5 s，每個(gè)動(dòng)作重復(fù)25 次[11-12]。所有訓(xùn)練全部需在經(jīng)同一標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)的護(hù)士協(xié)助下完成，運(yùn)動(dòng)時(shí)每日早上、上午、下午、睡前，維持患肢溫暖，室內(nèi)溫度處在26 ℃，直到出院，持續(xù)時(shí)間2 ～3 周。指導(dǎo)患者科學(xué)想象肢體運(yùn)動(dòng)，在家屬與護(hù)士的幫助下，從腳踝開(kāi)始，緩慢將肌力提高，健側(cè)肢體為患側(cè)予以科學(xué)輔助，下肢抬高后，練習(xí)屈伸，等其患側(cè)肌力恢復(fù)后，科學(xué)對(duì)腳踝伸展、跖屈訓(xùn)練。跖屈運(yùn)動(dòng)期間，足尖向下，脛骨前肌伸長(zhǎng)放松，持續(xù)5 ～10 s[13-15]。開(kāi)展背伸運(yùn)動(dòng)，腳朝頭部，脛骨前肌收縮變短，伸長(zhǎng)放松小腿三角肌，堅(jiān)持5 ～10 s。實(shí)施環(huán)繞運(yùn)動(dòng)，每組有外翻、背伸，運(yùn)動(dòng)期間按摩腳踝以踝關(guān)節(jié)為中心，50 ～80 組/d。患者下床活動(dòng)時(shí)，護(hù)士從旁邊給予患者幫助，幫其對(duì)下肢進(jìn)行鍛煉，指導(dǎo)患者深呼吸，鍛煉10 次后接著對(duì)踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻進(jìn)行鍛煉，重復(fù)20 次，后鍛煉股二頭肌、臀大肌收縮鍛煉，按患者的耐受度為宜。3 個(gè)月后，對(duì)干預(yù)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3 觀察指標(biāo)

①采用腦卒中量表（National Institute Of Health Stroke Scale, NIHSS）對(duì)患者治療前后神經(jīng)功能缺損進(jìn)行評(píng)估，總分20 分，分值與患者神經(jīng)功能缺損是反比。用簡(jiǎn)化Fugl-Meyer 評(píng)價(jià)法（Fugl-Meyer Assessment,FMA）對(duì)運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)估，分值越高表示患者步行運(yùn)動(dòng)功能越佳。②記錄所有患者下肢血管彩超檢查數(shù)值，包括股靜脈血流峰速度、平均速度。③術(shù)前術(shù)后，早晨在患者空腹情況下采集其靜脈血，測(cè)定患者凝血功能指標(biāo)水平，測(cè)定指標(biāo)包含：纖溶指標(biāo)D 二聚體（index D dimer, D-D）、部分活化凝血酶原時(shí)間（activated prothrombin time, aPTT）、凝血酶原時(shí)間（prothrombin time, PT）。用酶聯(lián)免疫法測(cè)定患者上述指標(biāo)，測(cè)定儀器是國(guó)產(chǎn)普朗全自動(dòng)凝血分析儀（型號(hào)：PUN-2048B）④計(jì)算比較下肢深靜脈血栓發(fā)生率。⑤觀察患者與家屬對(duì)護(hù)理的滿意度。主要從護(hù)理技能、護(hù)患溝通、服務(wù)態(tài)度3方面評(píng)價(jià)，每項(xiàng)均100 分，分值越高則越滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（± s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)（n）和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組NIHSS 與FMA 評(píng)分比較

護(hù)理前，兩組NIHSS 與FMA 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，觀察組NIHSS 評(píng)分低于對(duì)照組，F(xiàn)MA 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組NIHSS 與FMA 評(píng)分比較（ ± s，分）

表1 兩組NIHSS 與FMA 評(píng)分比較（ ± s，分）

FMA護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后觀察組 33 10.27±1.44 4.43±1.28 6.37±3.44 14.25±3.25對(duì)照組 33 9.86±1.55 5.39±1.63 6.46±3.27 10.24±3.47 t 1.113 2.661 0.109 4.845 P 0.135 0.005 0.457 ＜0.001組別 例數(shù)NIHSS

2.2 兩組股靜脈血流速度變化狀況比較

護(hù)理前，兩組股靜脈血流速度變化狀況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，觀察組股靜脈血流峰速度、血流平均速度快于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組股靜脈血流速度變化狀況比較（ ± s, cm/s）

表2 兩組股靜脈血流速度變化狀況比較（ ± s, cm/s）

血流平均速度護(hù)理前 護(hù)理后14 d 護(hù)理前 護(hù)理后14 d觀察組 33 20.27±3.81 24.69±5.31 15.27±3.18 17.64±3.45對(duì)照組 33 20.39±3.25 22.25±4.71 15.38±3.14 16.12±2.68 t 0.138 1.975 0.141 1.999 P 0.445 0.026 0.444 0.025組別 例數(shù)股靜脈血流峰速度

2.3 兩組凝血功能指標(biāo)水平比較

護(hù)理前，兩組凝血功能指標(biāo)水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，觀察組D-D 水平高于對(duì)照組，aPTT、PT 長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組凝血功能指標(biāo)水平比較（ ± s）

表3 兩組凝血功能指標(biāo)水平比較（ ± s）

aPTT/s護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后觀察組 33 0.18±0.09 1.07±0.05 30.18±3.95 38.13±3.65對(duì)照組 33 0.19±0.10 0.13±0.05 30.62±3.94 32.68±6.11 t 0.427 76.366 0.453 4.399 P 0.335 ＜0.001 0.326 ＜0.001組別 例數(shù)D-D/（mg?L-1）PT/s護(hù)理前 護(hù)理后觀察組 33 13.28±1.15 17.22±1.52對(duì)照組 33 13.31±1.13 14.25±2.10 t 0.107 6.581 P 0.458 ＜0.001組別 例數(shù)

2.4 兩組下肢深靜脈血栓發(fā)生率比較

護(hù)理后，觀察組下肢深靜脈血栓發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組下肢深靜脈血栓發(fā)生率比較

2.5 兩組護(hù)理滿意度比較

護(hù)理后，觀察組護(hù)理滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組護(hù)理滿意度比較（ ± s，分）

表5 兩組護(hù)理滿意度比較（ ± s，分）

組別 例數(shù) 護(hù)理技能 護(hù)患溝通 服務(wù)態(tài)度觀察組 33 81.56±5.63 85.63±5.18 82.96±6.78對(duì)照組 33 71.89±9.63 69.87±10.03 71.89±9.68 t 4.980 8.020 5.381 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3.討論

下肢深靜脈血栓是血液凝結(jié)于下肢深靜脈，致使靜脈回流受阻的疾病。靜脈回流是經(jīng)肌肉收縮實(shí)現(xiàn)，雙下肢開(kāi)展膝蓋伸縮運(yùn)動(dòng)時(shí)，會(huì)加速雙下肢血液循環(huán)，肥腸肌靜脈血液速度會(huì)變快，深靜脈回心血量會(huì)增加，能夠預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生[16]。

早期運(yùn)動(dòng)護(hù)理是在患者意識(shí)不清晰的狀態(tài)下被動(dòng)對(duì)其運(yùn)動(dòng)，并對(duì)患者與家屬進(jìn)行指導(dǎo)，有利于預(yù)防下肢深靜脈血栓[17]。墊高腳后跟后患者遠(yuǎn)心端所處位置比心臟高，依據(jù)患者血流速度，科學(xué)減少深靜脈血栓形成。通過(guò)按摩下肢肌群，可維持靜脈回流的暢通，加速靜脈血液回流，減少血液的瘀滯，能夠預(yù)防下肢深靜脈血栓的出現(xiàn)?；颊咭庾R(shí)清晰時(shí)，囑咐其主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，囑咐家屬做好督促與監(jiān)督，科學(xué)預(yù)防下肢深靜脈血栓的發(fā)生。

本文結(jié)果顯示，觀察組NIHSS 評(píng)分低于對(duì)照組，F(xiàn)MA評(píng)分高于對(duì)照組，股靜脈血流峰速度、血流平均速度快于對(duì)照組，纖溶指標(biāo)D 二聚體（D-D）、部分活化凝血酶原時(shí)間（aPTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）高于對(duì)照組，下肢深靜脈血栓發(fā)生率低于對(duì)照組，護(hù)理滿意度高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。屈美清[18]學(xué)者研究結(jié)果顯示，給予早期運(yùn)動(dòng)護(hù)理的實(shí)驗(yàn)組下肢深靜脈血栓發(fā)生率4.16%，給予常規(guī)護(hù)理的參照組肢深靜脈血栓發(fā)生率為25.00%。實(shí)驗(yàn)組患者靜脈血流平均速度，神經(jīng)功能缺損評(píng)分情況顯著優(yōu)于參照組患者。本文結(jié)果與之基本一致，充分說(shuō)明早期運(yùn)動(dòng)護(hù)理的作用。早期運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)下肢靜脈血流的改善效果顯著，早期運(yùn)動(dòng)有助于患者血液循環(huán)的改善，能夠盡快建立神經(jīng)軸突突觸和神經(jīng)側(cè)支循環(huán)間的關(guān)系，重新建立大腦半球功能代償，減輕神經(jīng)功能的缺損。早期為患者做好運(yùn)動(dòng)干預(yù)，可有效促使下肢靜脈回流，使動(dòng)脈血流速度迅速提高，充分排空淤血。早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)的實(shí)施還可縮短患者的臥床時(shí)間，以免血液過(guò)度黏稠，有效預(yù)防下肢深靜脈血栓發(fā)生。

綜上所述，給予偏癱腦梗死患者早期運(yùn)動(dòng)護(hù)理干預(yù)可有效預(yù)防患者下肢深靜脈血栓，促進(jìn)患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，優(yōu)化凝血指標(biāo)，值得臨床應(yīng)用。