王文俊，黃燦橋（通信作者）

（湖北省武漢市長江水利委員會長江醫(yī)院外一科 湖北 武漢 430014）

前交叉韌帶（Anterior cruciate ligament, ACL）能夠在膝關(guān)節(jié)中將股骨、脛骨連接，可限制脛骨朝前過度移位，維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[1]。臨床上，ACL 損傷是膝關(guān)節(jié)外傷的一種，若其斷裂，可對關(guān)節(jié)平衡產(chǎn)生影響，致其他關(guān)節(jié)組織發(fā)生病變，影響日?；颊呱?。臨床主以ACL 重建術(shù)對該癥實施治療，該術(shù)式材料可分為自體、異體移植物、組織工程人造韌帶3 種，組織工程人造韌帶技術(shù)現(xiàn)階段尚未成熟，因而自體、異體移植物是治療ACL 損傷的主要材料。當(dāng)前臨床尚未統(tǒng)一重建的材料[2]。本文旨在探討自體腘繩肌肌腱（解剖中心點單束）重建治療ACL 損傷的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年4 月—12月湖北省武漢市長江水利委員會長江醫(yī)院收治的66 例ACL 損傷患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與觀察組各33 例。對照組男17 例，女16 例；年齡17 ～62 歲，平均年齡（35.30±7.26）歲；18 例急性損傷，15 例慢性損傷；16 例左側(cè)受損，17 例右側(cè)受損。觀察組男18 例，女15 例；年齡17 ～61 歲，平均年齡（36.08±6.85）歲；19 例急性損傷，14 例慢性損傷；18 例左側(cè)受損，15 例右側(cè)受損。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。符合《赫爾辛基宣言》要求。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)多項檢查確診為ACL 損傷患者；②符合重建術(shù)指征；③年齡大于17 歲者；④均為ACL 單側(cè)損傷者[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①難以接受術(shù)后隨訪者；②缺少同側(cè)肢體供體韌帶；③過度肥胖，術(shù)后屈膝小于120度者；④患其他嚴(yán)重病癥者，如肝腎功能不全等；⑤凝血功能有異常存在者；⑥具麻醉禁忌證者；⑦認(rèn)知、精神存在障礙者[4]。

1.2 方法

入院后，66 例患者接受相關(guān)檢查，手術(shù)實施由統(tǒng)一路徑完成。對照組給予同種異體腘繩肌肌腱重建術(shù)，觀察組給予自體腘繩肌腱重建術(shù)。（1）制取肌腱移植物。觀察組：①術(shù)前消毒，呈臥位，而后患側(cè)關(guān)節(jié)屈膝，呈90°，做一縱3 ～4 cm 的切口，在脛骨平臺下1.0 cm、脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)容1.5 cm；逐層分離，待股薄肌、腘繩的肌腱顯露后，鵝足腱止點切斷，展開鈍性分離。②將全肌腱條取出，采用取鍵器將肌腱分成4 股，肌腱束形成，需注意此時其形狀似柱，對肌腱束長度、直徑實施測量，對兩端實施編織、縫合[5-6]。對照組參照觀察組，修整、操作異體肌腱，測量并記錄長度與直徑，兩端縫合操作相同，浸泡慶大霉素以便后續(xù)治療時使用。（2）使用預(yù)張牽拉移植物，拉力約為10 磅，時間約為10 min。建骨隧道使用等長重建方式[7-8]。髁間窩頂端后方、股骨髁間窩外側(cè)壁交界處為股骨隧道參照點的定位，為將股骨隧道定位器置入，需開展膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)術(shù)，屈曲關(guān)節(jié)達(dá)最大角度后，導(dǎo)針鉆入，導(dǎo)針置入按照定位器放置路線，導(dǎo)針穿出位置為大腿遠(yuǎn)端外皮處；空心沿導(dǎo)針鉆取與移植物間一致股骨隧道。使用關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行診斷與探查，經(jīng)膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)入路探查病變位置，從而診斷ACL 損傷程度，并予以詳細(xì)記錄。（3）移植肌腱固定。于骨隧道修整后實施Rigid-fix、Intra-fix 固定關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)外側(cè)骨端；對其關(guān)節(jié)功能與韌帶張力進(jìn)行檢查，待患者清醒后指導(dǎo)其進(jìn)行康復(fù)鍛煉。（4）術(shù)后6 周，根據(jù)患者的可耐受度，再結(jié)合支撐拐杖、關(guān)節(jié)護(hù)具的輔助進(jìn)行適度負(fù)重訓(xùn)練；術(shù)后8 周在單拐輔助下進(jìn)行步態(tài)訓(xùn)練，同時進(jìn)行腘繩肌活動鍛煉、平衡鍛煉；術(shù)后12 周進(jìn)行閉鏈運動、柔韌性鍛煉[9]。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組術(shù)前術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能、穩(wěn)定性。采用Lysholm 評分評定膝關(guān)節(jié)的各功能，即上樓梯、下蹲的困難度、關(guān)節(jié)的疼痛度、腫脹度、穩(wěn)定度、跛行程度等，100 分滿，功能越差，分值則越低。以Kneelax 評分評定膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，穩(wěn)定性越高，分值則越低[10]。②比較兩組術(shù)前術(shù)后膝關(guān)節(jié)肌力的狀況，包括峰力矩（peak torque, PT）、峰力矩/體重（peak torque/body weight，PT/W）、總功率（total power, TW），將等速肌力測試展開。③比較兩組術(shù)前術(shù)后位置覺差異，等速測試結(jié)束后，位置覺測試展開，此測試需借助測量儀動力頭，行自動屈伸運動，行30°、60°屈膝，每至一個角度，則動力頭角度歸0，向指定處主動運動關(guān)節(jié)，在感知關(guān)節(jié)運動達(dá)指定位置后，動力頭運動停止，計算實際、預(yù)設(shè)角度間差值[11]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 24.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計量資料采用（± s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料用頻數(shù)（n）和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組膝關(guān)節(jié)狀況比較

術(shù)前，組間Kneelax 評分、Lysholm 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，觀察組Kneelax評分低于對照組，Lysholm 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組前交叉韌帶損傷患者膝關(guān)節(jié)狀況比較（ ± s，分）

表1 兩組前交叉韌帶損傷患者膝關(guān)節(jié)狀況比較（ ± s，分）

Lysholm 評分術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后觀察組 33 6.11±0.62 3.61±0.35 38.71±1.79 66.94±2.08對照組 33 6.39±0.95 4.16±0.32 39.00±2.24 54.96±2.20 t 0.144 4.255 0.814 6.304 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 Kneelax 評分組別 例數(shù)

2.2 兩組膝關(guān)節(jié)肌力比較

組間術(shù)前60°/s、120°/s 測試速度下伸肌、屈肌數(shù)據(jù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后3 個月，觀察組前60°/s、120°/s 測試速度下伸肌、屈肌數(shù)據(jù)優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組前交叉韌帶損傷患者膝關(guān)節(jié)肌力比較（ ± s）

表2 兩組前交叉韌帶損傷患者膝關(guān)節(jié)肌力比較（ ± s）

60°/s屈肌術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后PT 觀察組 33 130.49±16.03 168.23±12.38 63.51±13.25 82.93±10.04對照組 33 132.80±13.61 145.11±13.26 64.16±15.41 70.26±10.43 t 0.712 4.207 1.360 4.390 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 PT/W 觀察組 33 172.42±21.74 223.23±20.34 86.91±17.49 112.00±12.54對照組 33 176.53±24.71 179.04±21.15 88.73±19.40 90.56±10.13 t 1.510 4.604 0.614 4.351 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 TW 觀察組 33 823.39±171.57 1 098.51±137.68 421.76±102.16 558.36±103.25對照組 33 830.79±170.39 894.76±134.65 419.30±104.33 487.17±101.87 t 0.478 4.330 1.360 4.305 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05項目 組別 例數(shù)伸肌120°/s屈肌術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后PT 觀察組 33 113.24±14.63 144.52±9.39 45.35±7.27 69.34±7.53對照組 33 110.53±13.91 120.26±8.43 43.86±8.13 58.20±9.02 t 0.472 4.014 0.633 4.360 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 PT/W 觀察組 33 140.71±21.40 175.01±20.15 60.30±17.95 85.06±13.38對照組 33 142.55±24.51 145.05±20.57 62.54±17.33 70.20±10.23 t 1.660 4.366 0.496 6.114 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 TW 觀察組 33 665.86±141.51 832.18±110.58 315.13±73.02 425.00±30.25對照組 33 670.57±112.35 729.33±114.27 328.29±78.95 361.96±33.51 t 0.478 4.360 0.661 4.781 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05項目 組別 例數(shù)伸肌

2.3 兩組位置覺差異比較

術(shù)前，兩組30°、60°位置覺差異比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后，觀察組位置覺差異小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且兩組均未見明顯免疫排斥反應(yīng)，見表3。

表3 兩組前交叉韌帶損傷患者位置覺差異分析（ ± s）

表3 兩組前交叉韌帶損傷患者位置覺差異分析（ ± s）

60°術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后觀察組 33 4.48±1.14 2.73±0.4 5.39±1.58 4.00±1.43對照組 33 4.49±1.48 3.40±1.16 5.30±1.64 4.97±1.37 t 0.492 4.366 0.414 6.366 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 30°組別 例數(shù)

3.討論

ACL 解剖結(jié)構(gòu)特殊，其在脛骨前置過度限制中發(fā)揮重要作用[12]。ACL 損傷患者主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹、急性疼痛、運動障礙等，少數(shù)患者會有關(guān)節(jié)反復(fù)腫脹、打軟退、疾跑急停困難等表現(xiàn)，影響患者正常的生活[13]。ACL 損傷可改變膝關(guān)節(jié)正常應(yīng)力環(huán)境，部分患者會產(chǎn)生關(guān)節(jié)軟骨繼發(fā)性損傷，若未給予及時有效治療，可降低膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，移植重建術(shù)乃治療該損傷關(guān)鍵手段，但臨床對于重建材料標(biāo)準(zhǔn)并未統(tǒng)一，仍需持續(xù)探究。自體移植物指于機(jī)體自身找尋移植物，與異體同種材料相較，相對經(jīng)濟(jì)，且操作簡便，取材便利，且切口較小，對膝關(guān)節(jié)的影響程度較小，利于膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性恢復(fù)，可將關(guān)節(jié)退變力學(xué)因素消除，避免膝關(guān)節(jié)退變，但取材處會有病損缺陷出現(xiàn)[14]。移植物同種異體優(yōu)勢在于，取材部位廣泛，手術(shù)時間減少，中遠(yuǎn)期療效更好，但由于肌腱組織自身抗原性，會有免疫排斥問題出現(xiàn)，加大手術(shù)失敗率。還可能有傳播病毒性、細(xì)菌等疾病、延遲愈合等風(fēng)險存在?？梢姡鲜鰞深愐浦参锔骶邇?yōu)缺點，臨床對此存在較大的爭議。

關(guān)節(jié)肌群可受ACL 重建術(shù)影響，使股四頭肌等肌力減弱，進(jìn)而對膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)產(chǎn)生影響。位置覺是本體感覺的一種，其與膝關(guān)節(jié)恢復(fù)功能間聯(lián)系較為緊密。本文結(jié)果顯示，術(shù)后，觀察組Kneelax 評分低于對照組，Lysholm 評分高于對照組，60°/s、120°/s 測試速度下PT、PT/W、TW 伸肌、屈肌數(shù)據(jù)高于對照組，30°、60°位置覺差異優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組均未見明顯免疫排斥反應(yīng)。提示短時間內(nèi)，自體腘繩肌肌腱（解剖中心點單束）重建術(shù)治療效果更好，有利于膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及功能恢復(fù)。分析原因與腘繩肌腱抗拉張力、強(qiáng)度較高有關(guān)。

綜上所述，給予ACL 損傷患者自體腘繩肌肌腱（解剖中心點單束）重建術(shù)療效顯著，能夠有效改善患者膝關(guān)節(jié)肌力狀況、穩(wěn)定性、功能，優(yōu)化患者位置覺差異，值得臨床應(yīng)用。