田卓英，郭 欽，彭敏顏

（廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院檢驗科 廣東 佛山 528000）

侵襲性真菌病（invasive fungal disease, IFD）是真菌侵襲人體血液、組織并在其中生長繁殖，進而引起組織、器官的損害或炎癥反應(yīng)等病理生理改變[1]，主要感染人群為存在基礎(chǔ)疾病、免疫力較低的患者，病情進展快，病死率高。近年來，隨著廣譜抗生素、抗腫瘤藥物、免疫抑制劑、器官移植、激素治療、插管等侵入性檢查和治療等應(yīng)用增多，IFD 發(fā)病率呈持續(xù)上升趨勢[2]，從而影響患者的生命安全和身體健康。由于IFD 臨床表現(xiàn)不典型，易被基礎(chǔ)疾病覆蓋，炎癥指標(biāo)變化不明顯，確診常需侵入性取材，而常因病情難以實施，容易因誤診、漏診而使患者延誤治療[3]。對IFD 進行早期診斷能給臨床治療工作提供重要條件，有利于及時控制病情，改善患者預(yù)后。在檢測真菌特異性抗原中，使用的真菌檢測手段如：（1,3）-β-D-葡聚糖檢測（G 試驗）、半乳甘露聚糖（GM 試驗）已經(jīng)成為侵襲性真菌感染的診斷指標(biāo)之一，被廣泛應(yīng)用于臨床，用于IFD 的早期快速診斷[4]。本研究旨在探討G 試驗、GM 實驗、痰真菌培養(yǎng)聯(lián)合檢測在侵襲性真菌感染中的臨床應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1 月—2020年5 月廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院202 例疑似侵襲性真菌感染的住院患者，根據(jù)中國侵襲性真菌感染工作組制定的臨床診斷侵襲性真菌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]和歐洲癌癥研究治療組織及真菌研究組（EORTC/MSG）的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]臨床確診后，將其分為IFD組（n= 56）和非IFD 組（n= 146）?；颊叩哪挲g28 ～91 歲，平均年齡（72.4±15.08）歲；其中男145 例，女57 例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有IFD 的高危因素、相關(guān)臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特征的住院患者；②所有患者均符合G 試驗、GM 試驗和真菌培養(yǎng)檢測要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者的侵襲性真菌病呈現(xiàn)高危癥，且患者標(biāo)本采集前已進行過抗真菌治療；②已明確的細(xì)菌感染。

1.2 方法

（1）儀器與試劑。①G 試驗：本次使用的真菌（1-3）-β-D 葡聚糖定量檢測試劑盒為丹娜（天津）生物科技有限公司生產(chǎn)，所需儀器名稱：TECAN SunRise酶標(biāo)儀（帶溫控功能），高速離心機、振蕩器。②GM 試驗：本次應(yīng)用的曲霉菌半乳甘露聚糖定量檢測試劑盒為丹娜（天津）生物科技有限公司生產(chǎn)。③真菌培養(yǎng)：利用法國梅里埃VITEK 2 COMPACT 全自動微生物分析儀進行鑒定，YST 鑒定卡，顯色平板，沙保羅平板。（2）檢測方法。①G 試驗：血清標(biāo)本和肺泡灌洗液按要求采集，所有操作均按照試劑說明書進行。在實際檢測中，如果G 值為70 pg/mL 以下，判斷結(jié)果為陰性，如果G 值為95 pg/mL以上，則獲取的檢測結(jié)果為陽性，如果檢測數(shù)值處于70 ～95 pg/mL，則為臨床觀察期。②GM 試驗：血清標(biāo)本和肺泡灌洗液按要求采集，所有操作均按照試劑說明書進行，試驗中，利用酶聯(lián)免疫一步夾心法，并按照提供的公示與數(shù)值進行對比。半乳甘露聚糖檢測期間，其中主要分為探討Ⅰ值（GM 值）。一般陰性是數(shù)值為0.65以下，陽性數(shù)值為0.85 以上。③真菌培養(yǎng)：標(biāo)本的留取、接種和真菌分離培養(yǎng)均按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》嚴(yán)格操作。采用真菌形態(tài)學(xué)、VITEK 2 Compact 全自動微生物鑒定系統(tǒng)進行真菌培養(yǎng)以及結(jié)果的檢測。

1.3 觀察指標(biāo)

比較IFD 組和非IFD 組兩組患者的G試驗、GM試驗與痰真菌培養(yǎng)單項檢測及聯(lián)合檢測結(jié)果，分別進行統(tǒng)計分析，完成單一試驗、聯(lián)合試驗以及三項目檢測后，對比檢測的靈敏度、特異度較3 個檢測項目的單項試驗和聯(lián)合試驗的靈敏度、特異性以及陰性和陽性檢測數(shù)值。其中，在結(jié)合試驗中，如果有一種方法檢測為陽性，則認(rèn)為結(jié)果為陽性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料用頻數(shù)（n）和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 G 試驗、GM 試驗、痰真菌培養(yǎng)及聯(lián)合檢測結(jié)果

202 例患者以臨床診斷IFD56 例，非IFD 146 例，為金標(biāo)準(zhǔn)，GM 試驗真陽性34 例，G 試驗真陽性46 例，痰真菌培養(yǎng)真陽性39 例，三者聯(lián)合檢測真陽性54 例，假陰性2 例。IFD 組患者G 試驗、GM 試驗、痰真菌培養(yǎng)檢測陽性率均高于非IFD 組，有顯著差異（P＜0.05），見表1。

表1 兩組G 試驗、GM 試驗和痰真菌培養(yǎng)結(jié)果（例）

2.2 G試驗、GM試驗、痰真菌培養(yǎng)及三者聯(lián)合檢測的靈敏度及特異度

G試驗、GM試驗、痰真菌培養(yǎng)和三者聯(lián)合檢測的靈 敏 度 分 別 為82.14%（46/56）、60.71%（34/56）、69.64%（39/56）、96.43%（54/56），特 異 度 分 別 為91.78%（134/146）、89.04%（130/146）、89.73%（131/146）、90.41%（132/146）。G 試驗的靈敏度明顯高于GM 試驗，低于三者聯(lián)合檢測，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；三者聯(lián)合檢測的靈敏度、Youdon 指數(shù)均高于單一試驗檢測，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。聯(lián)合檢測方法與單一檢測方法的特異度、陰性預(yù)測值、陽性預(yù)測值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 不同方法的診斷IFD 效能比較

3.討論

侵襲性真菌病主要好發(fā)于廣譜抗菌治療、AIDS、遺傳性免疫缺陷、器官/骨髓移植、重癥監(jiān)護室治療、血液惡性腫瘤、導(dǎo)管插入術(shù)、化療等免疫力低下患者[7-8]。侵襲性真菌病臨床表現(xiàn)不典型，病死率較高，患者預(yù)后差。在對侵襲性真菌感染進行診斷的時候，其標(biāo)準(zhǔn)為無菌體液培養(yǎng)和深部組織病理鑒定，但其陽性率和可及性均不理想，存在一定的局限性[9]。因此提高IFD 的診斷效能，尤其是早期診斷顯得尤為重要，及時診斷盡早治療對于改善疾病的預(yù)后轉(zhuǎn)歸以及治療效果提升有關(guān)，以能使疾病發(fā)病率降低。

隨著侵襲性真菌發(fā)病率的提升，侵襲性肺曲霉病特別突出，會影響到患者的全身器官，醫(yī)院內(nèi)的肺部真菌感染主要為曲霉感染或者耐氟康唑念珠菌。早期診斷侵襲性真菌感染一般難度較大，盡管醫(yī)生已經(jīng)加大力度，增加了抗真菌治療，但實際作用較差。在對侵襲性真菌感染診斷的時候，利用傳統(tǒng)方法不具有一定敏感性，真菌培養(yǎng)法雖然是診斷中的標(biāo)準(zhǔn)，但陽性率較低，需要較長的培養(yǎng)時間，盡管培養(yǎng)真菌為陰性，但也無法將其排除，臨床上還需要實施多次真菌培養(yǎng)。這種情況下，不僅會導(dǎo)致浪費大量時間，也無法有效區(qū)分。

IFD 的影響因素包括免疫抑制劑、廣譜抗生素的應(yīng)用，糖尿病、艾滋病，重要創(chuàng)傷、燒傷等疾病，患者住院時間較長也為主要的危險因素。G 試驗具有良好特異性，經(jīng)檢測，能夠發(fā)現(xiàn)血漿中水平提升。GM 試驗在分析侵襲性曲霉菌中獲得良好靈敏度，通過與G 試驗的結(jié)合，能夠盡早診斷IFD，能夠有效提升真菌感染診斷能力，促使臨床診斷效率的提升。IFD 檢測中，出現(xiàn)的最常見病原菌主要是基于病原菌、念珠菌為基礎(chǔ)的酵母樣真菌、絲狀真菌[10]。本研究中，培養(yǎng)獲取陽性的痰真菌為白色念珠菌，其次為光滑念珠菌、曲霉菌屬。雖然傳統(tǒng)的培養(yǎng)方法存在陽性率低、需要較長培養(yǎng)時間，容易受到外部污染等[11]。培養(yǎng)能根據(jù)菌落形態(tài)，鏡下形態(tài)和生化反應(yīng)確定致病菌的種類，提高真菌感染檢測的陽性率，能為臨床提供念珠菌屬的藥敏結(jié)果，指導(dǎo)臨床用藥。以G 試驗和GM 試驗檢測為主的血清學(xué)檢測方法因其非侵襲性、高效、快速且陽性率高等特點，已被廣泛應(yīng)用于IFD 的早期診斷[12]。但是，G 試驗、GM 試驗在實際檢測中，也存在一定假性特征[13-15]。

本文結(jié)果顯示，IFD 組患者G 試驗、GM 試驗、痰真菌培養(yǎng)陽性率均高于非IFD 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；G 試驗、GM 試驗、痰真菌培養(yǎng)三種方法聯(lián)合檢測診斷，能獲取較高敏感度及Youdon 指數(shù)，組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。與黃永杰[3]研究結(jié)果基本一致。提示利用三種結(jié)合方法進行檢測更準(zhǔn)確，可彌補單獨檢測存在的各自不足，降低漏診率和誤診率，從而提高診斷效能。

綜上所述，G試驗、GM試驗聯(lián)合痰真菌培養(yǎng)檢測診斷效能較高，可提高IFD 的檢出率，對于IFD 的早期診斷、及時治療、高危人群的監(jiān)測具有積極意義，患者預(yù)后效果好。