劉美珍

（開遠(yuǎn)市皮膚病防治院皮膚科 云南 開遠(yuǎn) 661600）

黃褐斑是一種發(fā)生于面部的常見后天性色素沉著的皮膚病癥，以面部出現(xiàn)黃褐色或灰黑色的色素沉著斑片，不高出皮膚，且多見于鼻背兩側(cè)對(duì)稱分布，因其形似蝴蝶狀，又有蝴蝶斑之稱[1]。黃褐斑發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，主要與紫外線、遺傳、內(nèi)分泌水平、皮膚局部微生態(tài)、氧自由基和光敏性藥物相關(guān)[2-3]。本研究采用微針美塑療法聯(lián)合皮秒激光，在微針前進(jìn)行皮膚預(yù)處理充分清潔和預(yù)先抗炎，消除炎性色沉發(fā)生因素，再通過(guò)微針通道導(dǎo)入谷胱甘肽，抑制酪氨酸酶活性，減少黑色素生成[4-5]。本研究旨在探討微針美塑療法聯(lián)合皮秒激光治療黃褐斑的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取開遠(yuǎn)市皮膚病防治院激光美容科收治的124 例黃褐斑患者，按照入院順序貫序分為觀察組（入院時(shí)間2020 年12 月—2021 年6 月）和 對(duì) 照 組（入 院 時(shí)間2 0 2 1年6 月—1 2月）各6 2例。觀察組年齡2 5～46 歲，平均年齡（32.24±3.33）歲；病程1 ～9 年，平均（5.23±0.78）年；皮膚分型Fitzpatrick Ⅲ型患者35 例，Ⅳ型患者27 例。對(duì)照組：年齡27 ～49 歲，平均年齡（31.92±2.24）歲；病程1 ～10 年，平均（5.85±1.66）年；皮膚分型Fitzpatrick Ⅲ型患者37 例，Ⅳ型患者25 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。符合《赫爾辛基宣言》要求。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合“中國(guó)黃褐斑診療專家共識(shí)（2021 版）”中穩(wěn)定期黃褐斑的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②臨床表現(xiàn)為近期皮損面積無(wú)擴(kuò)大，顏色無(wú)加深，皮損無(wú)泛紅，搔抓后皮損不發(fā)紅，玻片壓診大部分不褪色[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合黃褐斑診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；②處于急性過(guò)敏期、皮炎濕疹、開放性創(chuàng)面、或其他基礎(chǔ)性皮膚病者；③備孕期、妊娠期或哺乳期者；④有血液系統(tǒng)性疾病、腫瘤、精神疾病者。

1.2 方法

對(duì)照組患者使用皮秒激光單獨(dú)治療。采用PicoWay超皮秒激光治療儀器（美國(guó)Condela 公司生產(chǎn)），使用波長(zhǎng)1 064 nm 的Zoom 平光手矩模式，光斑7 ～9 mm，能量0.45 ～0.6 J/cm2，頻率3 ～4 HZ，全臉橫向、縱向分別治療一次；再使用波長(zhǎng)1 064 nm 的Resolve 點(diǎn)陣手矩模式，光斑6×6 mm，能量0.9 ～1.3 J/cm2，頻率3 ～4 HZ，在皮膚局部黃褐斑處橫向、縱向分別治療一次，治療期間根據(jù)患者耐受度適當(dāng)調(diào)整，以皮膚微紅為度，結(jié)束后進(jìn)行冰敷緩解不適。1個(gè)月治療1 次，5次為1 個(gè)療程[7]。觀察組患者使用微針美塑療法聯(lián)合皮秒激光治療。皮秒激光操作治療方法同對(duì)照組，兩項(xiàng)操作間隔2 周貫序進(jìn)行治療。微針美塑療法：常規(guī)清潔皮膚后，涂抹復(fù)方利多卡因乳膏（紫光，10 g/支，國(guó)藥準(zhǔn)字H20063466，北京紫光制藥有限公司），封包使用40 min后除去，應(yīng)用復(fù)合酸進(jìn)行皮膚預(yù)處理，在皮膚皺褶處涂抹凡士林進(jìn)行保護(hù)，用刷子蘸取復(fù)合酸抑菌凝露（德菲林，5 mL/瓶，陜衛(wèi)消字【2020】第X510 號(hào)，陜西崇文生物科技有限公司）均勻涂抹于患處，重點(diǎn)區(qū)域可重復(fù)涂抹，停留1 ～2 min 后使用蒸餾水均勻按摩5 ～7 min，再使用濕紗布蘸去面部殘留酸液，應(yīng)用含沉香純露修復(fù)凝露的醫(yī)用皮膚修復(fù)敷料（德菲林，C 型，10 g/支，瓊械注準(zhǔn)20202140042，海南眾康悅醫(yī)療器械有限公司），進(jìn)行面部消毒，選用0.5 mm 無(wú)菌滾針，在面部皮膚各處以“井”字型滾動(dòng)，建立皮膚微通道、滾動(dòng)3 ～5 遍，以皮膚潮紅且出現(xiàn)輕微點(diǎn)狀滲血為宜，將含谷胱甘肽的醫(yī)用微交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉傷口敷料（德菲林，3 mL/瓶，寧械注準(zhǔn)20182640009，寧夏妙朗生物科技有限公司）涂抹于面部，打圈按摩促進(jìn)原液吸收；導(dǎo)入結(jié)束后即刻采用經(jīng)冷藏的含沉香純露的醫(yī)用皮膚修復(fù)敷料（德菲林，25 g/片，瓊械注準(zhǔn)20202140042，海南眾康悅醫(yī)療器械有限公司）15 min。微針美塑療法聯(lián)合皮秒激光聯(lián)合治療每個(gè)月治療1 次，5 次為1 個(gè)療程。兩組患者在治療期間均不使用美白型同類護(hù)膚品或治療，平時(shí)注意物理防曬，且注意避免誘發(fā)因素。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）黃褐斑面積及嚴(yán)重度指數(shù)（Melasma area severity index, MASI）。由同一主治醫(yī)師于治療前、治療3 個(gè)月后、治療5 個(gè)月評(píng)估兩組患者的MASI 評(píng)分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：①黃褐斑面積（A）評(píng)分范圍0 ～6 分，0 分無(wú)皮損，1 分為≤10%，2 分為10%～29%，3 分為30%～49%，4 分為50%～69%，5 分為70%～89%，6 分為90%～100%。②顏色深度（D）評(píng)分范圍0 ～4 分，0 分正常膚色，1分淡褐色，2分褐色，3分深褐色，4分棕褐色。③顏色均勻性（H）評(píng)分范圍以0 ～4 分，0 分極不一致，1分輕度一致，2分中度一致，3 分明顯一致，4分幾乎完全一致。皮損面積占比分區(qū)評(píng)估為：前額部（F）30%、右面頰部（MR）30%、左面頰部（ML）30%、下頜（C）10%，MASI = 0.3（DF+HF）AF+0.3（DMR+HMR）AMR+0.3（DML+HML）AML+0.1（DC+HC）AC，總分范圍0 ～48分，分值越高黃褐斑程度越嚴(yán)重。（2）臨床療效[8]：由同一主治醫(yī)師對(duì)兩組患者在治療前、治療5 個(gè)月后的臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。①痊愈為色斑面積消退≥90%，皮膚基本恢復(fù)正常膚色。②顯效為色斑面積消退≥60%且＜90%，顏色較治療前明顯變淺，面積明顯縮??；③好轉(zhuǎn)為色斑面積消退≥30%且＜60%；④無(wú)效為色斑面積消退＜30%，顏色和面積大小無(wú)明顯的淡化，總有效率=（痊愈+顯效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（3）皮膚屏障指標(biāo)[9]：選擇室溫22 ℃左右、濕度50%左右、不通風(fēng)且無(wú)陽(yáng)光直射的環(huán)境，在治療前和治療5 個(gè)月后使用的皮膚多功能檢測(cè)儀器（EM10681G（03），德國(guó)CK 公司生產(chǎn)）和VISIA 皮膚分析儀器（223V5L，飛升（上海）電子科技有限公司）對(duì)皮膚屏障指標(biāo)的皮膚含水量、紅色素、黑色素進(jìn)行檢測(cè)，采集患者5 處皮膚的數(shù)據(jù)取平均值進(jìn)行分析。（4）不良反應(yīng)：兩組患者和主治醫(yī)師共同觀察治療過(guò)程中和治療5 個(gè)月后出現(xiàn)的短暫性不良反應(yīng)，如紅斑、疼痛、紅腫等，術(shù)后長(zhǎng)期觀察是否發(fā)生色素沉著、瘢痕等不良反應(yīng)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（± s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)（n）和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組MASI 評(píng)分比較

治療3 個(gè)月后和治療5 個(gè)月后，觀察組患者的MASI評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組黃褐斑患者的MASI 評(píng)分比較（ ± s，分）

表1 兩組黃褐斑患者的MASI 評(píng)分比較（ ± s，分）

組別 例數(shù) 治療前 治療3 個(gè)月后 治療5 個(gè)月后觀察組 62 14.66±4.24 9.67±2.15 5.56±1.12對(duì)照組 62 14.19±4.30 12.77±3.36 8.87±2.93 t 1.713 10.231 3.628 P 0.756 0.042 0.011

2.2 兩組臨床療效比較

治療5 個(gè)月后，觀察組患者臨床總有效率（82.26%）高于對(duì)照組（64.52%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組黃褐斑患者的臨床療效比較[n（%）]

2.3 兩組皮膚屏障指標(biāo)比較

治療5 個(gè)月后，觀察組患者的角質(zhì)層含水量、紅色素值和黑色素值均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者的皮膚屏障指標(biāo)比較（ ± s）

表3 兩組患者的皮膚屏障指標(biāo)比較（ ± s）

紅色素/CU治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 62 68.72±18.33 80.45±25.53 312.86±44.17 200.54±21.12對(duì)照組 62 69.45±20.70 71.27±24.77 310.45±40.25 256.84±24.75 t 0.635 2.032 0.315 13.625 P 0.626 0.049 0.742 0.000組別 例數(shù)角質(zhì)層含水量/%

表3（續(xù)）

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

所有患者在每次治療后均呈現(xiàn)出輕到中度的潮紅、灼熱反應(yīng)，治療后經(jīng)過(guò)冰敷均有顯著改善，居家24 ～72 h 內(nèi)完全消失。觀察組患者治療后3 例（4.84%）出現(xiàn)色素沉著情況，對(duì)照組患者治療后14 例（22.58%）出現(xiàn)色素沉著情況，兩組不良反應(yīng)情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 8.248，P= 0.004）。

3.討論

黃褐斑是一種獲得性色素代謝異常皮膚病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為病變的發(fā)生與內(nèi)分泌因素有關(guān)，另外也與遺傳、日光照射、妊娠、服用藥物、化妝品應(yīng)用不當(dāng)以及皮膚微生態(tài)失衡等因素有關(guān)?，F(xiàn)代研究機(jī)理表明氧自由基與皮膚黑色素形成及色素沉著有關(guān)[10]。臨床上黃褐斑的治療手段繁多，包括化學(xué)換膚、微針美塑、激光治療等，但單一治療手段療效有限，臨床多采用兩類方法結(jié)合治療療效顯著[11]。

超皮秒激光是利用儀器發(fā)射出高頻率的激光，快速的穿透色斑皮膚，直達(dá)人體的皮下組織，快速破壞、分解色斑部位的色素，被破壞的色斑色素會(huì)隨人體的新陳代謝被排出體外，從而達(dá)到祛斑的效果[12]。微針美塑療法通過(guò)對(duì)皮膚組織產(chǎn)生輕微的損傷，建立大量皮膚微細(xì)孔道，透皮給藥直接作用于皮下，配合“大師級(jí)抗氧化劑”的谷胱甘肽，抑制黑素細(xì)胞活性，提亮膚色，淡化色斑，其抑制黑色素率最高達(dá)到85%[13-14]。但微針操作不當(dāng)可能引起炎性色沉、術(shù)后痤瘡爆發(fā)等不良反應(yīng)，因此筆者應(yīng)用超皮秒激光聯(lián)合谷胱甘肽微針導(dǎo)入治療，超皮秒可對(duì)黑色素顆粒進(jìn)行破壞，微針前皮膚預(yù)處理降低皮膚炎癥指數(shù)和充分清潔皮膚去除多余油脂，微針導(dǎo)入谷胱甘肽抑制黑色素生成，兩者協(xié)同發(fā)揮作用，整體提高臨床療效[15]。本文結(jié)果顯示，治療后，觀察組患者的黃褐斑面積、角質(zhì)層含水量、黑色素、紅色素均有顯著改善，改善程度優(yōu)于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示聯(lián)合治療具有促進(jìn)皮膚屏障愈合，降低黑色素和紅色素，提高患者依從性，降低術(shù)后色素沉著發(fā)生。

綜上所述，微針美塑療法聯(lián)合皮秒激光治療黃褐斑優(yōu)于皮秒激光治療手段，臨床療效顯著，可修復(fù)皮膚屏障指標(biāo)，降低黃褐斑色素?fù)p傷，值得臨床應(yīng)用。