侯文仲，莊堅(jiān)煒，陳向林（通信作者）

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院<清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院>腦血管病科 廣東 清遠(yuǎn) 511500）

自發(fā)性腦出血（Spontaneous Intra-cerebral Hemorrhage,SICH）在腦卒中各亞型中的發(fā)病率僅次于缺血性腦卒中，約占所有卒中的10%～15%，是一種高致死致殘的疾病[1]。發(fā)病數(shù)小時(shí)之內(nèi)有1/3 左右的患者會(huì)出現(xiàn)血腫擴(kuò)大（Hematoma Expansion, HE）[2-3]。有學(xué)者研究證實(shí)針對(duì)有HE 風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行早期干預(yù)可以降低HE 的發(fā)生概率[4-6]。本研究旨在對(duì)納入的SICH 患者進(jìn)行BAT 評(píng)分，探討其對(duì)HE 的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院2017年 4 月—2021 年3 月收治的150 例SICH 患者。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)2019年中國(guó)腦出血診治指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)定義腦出血；②血腫主體位于腦實(shí)質(zhì)，腦室內(nèi)血腫體積＜1/3 腦室容積；③發(fā)病6 h 內(nèi)首次行頭部CT并在24 h 內(nèi)完成CT 復(fù)查；④年齡＞18 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①明確合并外傷、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、血管畸形、煙霧病的繼發(fā)性腦出血；②需要急診手術(shù)干預(yù)。

根據(jù)血腫是否擴(kuò)大分為HE 組和非HE 組。符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法

①查閱預(yù)測(cè)腦出血HE 的相關(guān)文獻(xiàn)，將文獻(xiàn)中報(bào)道的HE 的可能的預(yù)測(cè)因素作為候選變量。并統(tǒng)計(jì)患者年齡、性別、高血壓史、糖尿病史、抗凝藥物的使用、入院時(shí)時(shí)收縮壓和舒張壓、初始血腫體積、出血發(fā)作到基線NCCT 的時(shí)間、格拉斯哥評(píng)分（Glasgow Coma Scale,GCS）、血腫破入腦室、血小板計(jì)數(shù)（platelet count,PLT）及入院時(shí)血糖（glucose, Glu）13個(gè)候選預(yù)測(cè)變量，除此之外我們將BAT 評(píng)分作為第14 種預(yù)測(cè)因子。②影像學(xué)資料收集：對(duì)入組病例行BAT 評(píng)分并記錄，血腫體積計(jì)算方法是根據(jù)多田公式[Ⅴ（出血量）=（A×B×C）/π[7]計(jì)算得出。HE 定義為血腫體積較前增加33%或增加超過6 mL。CT 影像學(xué)資料由GE 公司的64 排螺旋CT 掃描完成，層厚為5 mm。③評(píng)估并記錄BAT評(píng)分：對(duì)所有入組患者在入組時(shí)即進(jìn)行BAT 評(píng)分，評(píng)分項(xiàng)目包括CT 混雜征（B）、CT 低密度征（A）、從發(fā)病至基線CT 時(shí)間（T）。混雜征的定義為指血腫存在高低密度兩種成分且兩種成分CT 值至少差異≥18 HU。低密度征被定義為血腫內(nèi)存在低密度區(qū)域并且與腦實(shí)質(zhì)不相連。BAT 評(píng)分系統(tǒng)見表1。

表1 BAT 評(píng)分系統(tǒng)

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。采用單因素和多因素Logistic 回歸對(duì)HE 的影響因素進(jìn)行分析。采用Kolmogorov-Smirnov（K-S）檢驗(yàn)對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，行t檢驗(yàn)。若不符合正態(tài)分布，采用中位數(shù)和四分位數(shù)［M（Q1，Q3）］表示，兩組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)（n）和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。將所有患者的BAT 評(píng)分根據(jù)分值劃為6 個(gè)等級(jí)，計(jì)算每1 級(jí)對(duì)應(yīng)的HE 發(fā)生率。采用受試者工作特征（receiver operating characteristic, ROC）曲線、ROC 曲線下面積（area under curve,AUC）、靈敏度、特異度、約登指數(shù)探討B(tài)AT 評(píng)分的預(yù)測(cè)價(jià)值。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 150 例患者基本資料

總共納入的150 例患者中，36.66%（55 例）發(fā)生HE。兩組患者使用抗凝藥物、破入腦室、BAT 評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），為HE 的危險(xiǎn)因素。而在性別、年齡、高血壓病史、糖尿病病史、入院收縮壓、舒張壓、PLT、Glu 值等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 150 例SICH 患者臨床資料統(tǒng)計(jì)結(jié)果

2.2 BAT 對(duì)HE 的預(yù)測(cè)效能評(píng)估

依據(jù)BAT 不同分值劃分為0 ～5 分6 個(gè)區(qū)間，隨著積分的增加，對(duì)應(yīng)區(qū)間的出血率逐漸上升，尤其在BAT評(píng)分≥3 分時(shí)HE 率有明顯上升趨勢(shì)，見表3。

表3 BAT 評(píng)分值對(duì)應(yīng)的HE 概率統(tǒng)計(jì)結(jié)果[n/m（%）]

2.3 SICH HE 的危險(xiǎn)因素分析

將抗凝藥物、GCS 評(píng)分、初始血腫體積、BAT 評(píng)分及起病到首次非增強(qiáng)CT 掃描完成時(shí)間納入Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，抗凝藥物、GCS 評(píng)分、初始血腫體積、BAT 評(píng)分及起病到首次非增強(qiáng)CT 掃描完成時(shí)間是SICH HE 的危險(xiǎn)因素，見表4。

表4 多因素Logistic 回歸分析SICH HE 的危險(xiǎn)因素

2.4 ROC 曲線分析

BAT 評(píng)分截?cái)嘀禐? 分時(shí)，預(yù)測(cè)HE 的敏感度為60.90%，特異性為76.40%，AUC為0.746，見圖1。

圖1 BAT 評(píng)分預(yù)測(cè)HE 的ROC 曲線

3.討論

自發(fā)性腦出血發(fā)病后一個(gè)月的病死率接近40%，大多數(shù)幸存者[8]嚴(yán)重殘疾。近1/3 左右的患者會(huì)在發(fā)病早期出現(xiàn)HE[2,3]，本項(xiàng)研究的HE 發(fā)生率為36.66%，與目前大多數(shù)研究的結(jié)果一致。

Wada 等[9]在2007 年提出CTA“點(diǎn)征”（即在CTA原始圖像上見到血腫內(nèi)部有1 個(gè)或更多的1 ～2 mm 大小的點(diǎn)狀強(qiáng)化病灶）為預(yù)測(cè)HE 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?！包c(diǎn)征”預(yù)測(cè)HE 的敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為91%、89%、77%和96%。有學(xué)者認(rèn)為CT 血管造影（CTA）斑點(diǎn)標(biāo)記是HE[10]目前已知的最強(qiáng)的一個(gè)強(qiáng)大且有效的預(yù)測(cè)因子，目前有許多預(yù)測(cè)HE 的評(píng)分系統(tǒng)都納入了該指標(biāo)[11]。但也有研究提出質(zhì)疑，認(rèn)為HE 斑點(diǎn)體征的診斷表現(xiàn)并不是非常理想[12]，而且增強(qiáng)CT 在許多基層醫(yī)院較難完成。近些年，非增強(qiáng)CT（NCCT）作為HE 的預(yù)測(cè)因子也被廣泛報(bào)道，這表明這些影像學(xué)特征可能是CTA斑點(diǎn)符號(hào)的可靠替代方案[13-14]。本研究ROC曲線分析表明，BAT 評(píng)分截?cái)嘀禐? 分時(shí)，預(yù)測(cè)HE 的敏感度為60.90%，特異性為76.40%，AUC為0.736。且BAT 評(píng)分總分為5 分，僅包括3 個(gè)指標(biāo)，操作簡(jiǎn)單且更易于臨床使用。

既往研究表明，首次血腫體積小于10 mL 者較少發(fā)生HE，自發(fā)病到首次CT 檢查時(shí)間與HE 的發(fā)生率存在密切關(guān)系，時(shí)間越短預(yù)示發(fā)生HE 概率率越高[15-16]。萬宏等[17]研究表明GCS 分?jǐn)?shù)越低表示病情越重，越有可能出現(xiàn)早期HE 現(xiàn)象。抗凝藥物抑制凝血功能并促進(jìn)HE 在文獻(xiàn)中也有報(bào)道[18]。本文結(jié)果與之一致。

綜上所述，BAT 評(píng)分是SICH 早期HE 的獨(dú)立影響因素，并對(duì)HE 有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。