劉 青，李孝波，門(mén)九章

（1.昆明市中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650011；2.山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 太原 030024；3.山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山西 太原030000）

注重胃氣是中醫(yī)學(xué)的診療特色?！按蟛∫晕浮彼枷胧巧轿鏖T(mén)氏雜病流派治療疑難疾病的一項(xiàng)重要治則。面對(duì)新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19），作為抗疫一線(xiàn)人員，筆者在救治患者時(shí)靈活運(yùn)用“大病以胃”思想，療效顯著，不僅驗(yàn)證了“大病以胃”思想治療COVID-19的有效性，同時(shí)也加深了對(duì)該思想的體會(huì)。

1 “大病以胃”思想的理論淵源

1.1 大病以胃 “大病”之“大”，既指疾病的病程，又指癥狀、病情、預(yù)后等[1]?！按蟛　卑ú〕涕L(zhǎng)、癥狀復(fù)雜、病情危重、預(yù)后不良的一些疾病?！按蟛∫晕浮敝械摹拔浮?，指胃氣，有廣義和狹義之分。廣義之胃氣，指人體稟于先天的生生不息之功能，胃氣充足是機(jī)體健康的體現(xiàn)。通俗來(lái)講，是指人體素有的抵御疾病的一種正氣，有胃氣即可抵御疾病。狹義的胃氣，則指現(xiàn)代中醫(yī)理論臟腑學(xué)說(shuō)中的脾胃，泛指消化、吸收食物并傳輸水谷精微的功能。《素問(wèn)·平人氣象論》云：“平人之常氣稟于胃，胃者平人之常氣也，人無(wú)胃氣曰逆，逆者死?！笨梢?jiàn)胃氣在脈象上的表現(xiàn)及胃氣對(duì)生命的重要性。《靈樞·五味》中有“胃者，五臟六腑之海也；水谷皆入于胃，五臟六腑，皆稟氣于胃”及“常以四時(shí)長(zhǎng)四臟……常著胃土之精也”的論述，提示脾胃是五臟六腑的先導(dǎo)?！秱摗け嫣?yáng)病脈證并治》載：“無(wú)犯胃氣及上二焦，必自愈。”可見(jiàn)胃氣與機(jī)體的生理機(jī)能及存亡關(guān)系密切。李東垣《脾胃論·脾胃虛九竅不通》曰：“真氣又名元?dú)?，乃先身生之精氣，非胃氣不能滋之?！痹獨(dú)馐侵С秩梭w生命活動(dòng)的一種物質(zhì)，對(duì)維持人體生存及健康起著重要作用，可理解為人身之正氣，來(lái)源于腎中先天精氣，需要后天脾胃化生之精氣不斷滋養(yǎng)充實(shí)才能源源不斷地發(fā)揮作用[2]。

1.2 肺脾相關(guān) 從生理方面看，肺主氣司呼吸，脾為生氣之源，兩者相互促進(jìn)，形成后天之氣?！捌樵?dú)庵?，?lài)谷氣以生；肺為氣化之源，而寄養(yǎng)于脾者也”，脾主運(yùn)化，為氣血生化之源，而肺之津氣，要靠脾運(yùn)化水谷精微來(lái)滋養(yǎng)。在五行中，脾屬土，肺屬金，脾土與肺金之間是母子關(guān)系。因此，有補(bǔ)脾益肺之說(shuō)。

從病理方面看，《慎齋遺書(shū)》中有“扶脾即所以保肺，土能生金也”的說(shuō)法；《醫(yī)法心傳·顛倒五行解》中有“土能生金，金亦能生土，脾氣衰敗，須益氣以扶土”的論述。肺虛累脾，脾虛及肺。肺氣久虛，精氣不布，必致脾氣虛弱；脾氣虛弱，營(yíng)養(yǎng)障礙，抗病力降低，則易患肺系疾病。

從水液代謝方面看，肺為水之上源，脾主運(yùn)化水液，脾、肺均能調(diào)節(jié)水液代謝。若脾虛不運(yùn)，水濕不化，聚為痰飲，則出現(xiàn)久咳不愈、痰多而稀白之候，病象多表現(xiàn)在肺而病本卻在于脾。痰之動(dòng)主于脾，痰之成貯于肺，肺不傷不咳，脾不傷不久咳。故有“肺為貯痰之器，脾為生痰之源”之說(shuō)。

1.3 胃氣與宗氣 《靈樞·邪客》曰：“五谷入于胃也，其糟粕、津液、宗氣分為三隧，故宗氣積于胸中?！笨梢?jiàn)胃氣與宗氣息息相關(guān)，宗氣由水谷精氣及自然清氣相化合而成。

《靈樞·邪客》曰：“故宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心肺，而司于呼吸焉?！弊跉庾呦⒌蓝竞粑炐拿}以行氣血。宗氣上走息道，推動(dòng)肺的呼吸，并貫注入心脈之中，幫助心臟推動(dòng)血液循行。凡言語(yǔ)、聲音、呼吸的強(qiáng)弱，均與宗氣的盛衰有關(guān)。故臨床上把語(yǔ)聲低微、呼吸微弱、脈軟無(wú)力之候，稱(chēng)肺氣虛弱或宗氣不足。COVID-19胸悶氣短、呼吸困難的表現(xiàn)，與宗氣不足或受損有關(guān)。

2 COVID-19的病機(jī)分析

肺脾關(guān)系密切，生理上相互為用，病理上相互影響。這一理論在COVID-19中體現(xiàn)得尤為突出。

從傳播途徑上看，COVID-19主要經(jīng)呼吸道飛沫和接觸傳播，屬于中醫(yī)“疫病”范疇?！稖匾哒摗穂3]云：“此氣之來(lái)，無(wú)論老少?gòu)?qiáng)弱，觸之者即病，邪自口鼻而入?！北菫榉沃[，口為脾之竅，戾氣從口鼻而入，郁閉上焦，氣機(jī)壅塞，子病及母，波及脾胃，故病位多以上焦肺及中焦脾胃為主。

從臨床表現(xiàn)上看，COVID-19以發(fā)熱、乏力、干咳為主，多伴有納差、惡心、大便溏，后期可發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征和多臟器功能衰竭。王傳池等通過(guò)對(duì)全國(guó)各地區(qū)COVID-19中醫(yī)藥診治方案的綜合分析，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥專(zhuān)家組多將此次COVID-19歸屬于“疫病”或“瘟疫”范疇，病因?yàn)楦惺芤甙O之氣，病位多在肺，并常累及脾胃[4]。陶鵬飛等對(duì)18例COVID-19患者進(jìn)行中醫(yī)證候特征分析，結(jié)果顯示辨證證型主要是濕邪郁肺[5]。何友成等從六經(jīng)病機(jī)辨析COVID-19，認(rèn)為：其初起在太陽(yáng)，外感疫邪可由表及里傳入少陽(yáng)與陽(yáng)明，病在三陽(yáng)經(jīng)時(shí)當(dāng)以驅(qū)邪為主；若機(jī)體正虛或失治、誤治，疫邪可迅速傳入三陰經(jīng)，變生它證，病在三陰經(jīng)時(shí)當(dāng)以扶正為主，佐以驅(qū)邪[6]。

3 案例舉隅[7]

患者，男，34歲。2020年1月30日因“干咳1周，加重伴氣短胸悶2天”收住院。現(xiàn)病史：患者入院前1周從武漢回到赤壁市后出現(xiàn)咳嗽，干咳少痰，口渴等癥，無(wú)發(fā)熱、咽痛、鼻塞、流涕、全身酸痛，無(wú)腹痛、腹瀉。在家隔離觀(guān)察。2020年1月28日感咳嗽加重，伴有胸悶氣短，胸部CT示雙肺感染，病毒性肺炎不排除（圖1），故以“肺部感染”收住院。既往否認(rèn)急慢性病史。查體：體溫36.5℃，脈搏85次/分，呼吸20次/分，血壓130/74 mmHg，血氧飽和度99%，神志清楚，精神欠佳，呼吸平穩(wěn)，心肺聽(tīng)診不詳，心率85次/分，心律整齊，腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝、脾肋下未捫及，雙下肢無(wú)浮腫。生理反射存在，病理反射未引出。3 d后實(shí)驗(yàn)室檢查：Neu%（中性粒細(xì)胞百分比）74.31%↑，LYM%（淋巴細(xì)胞百分比）14.22%↓，MON%（單核細(xì)胞百分比）10.20%↑，CRP（C反應(yīng)蛋白）26.7 mg/L↑，AST（谷草轉(zhuǎn)氨酶）14.8 U/L↓，CHOL（總膽固醇）2.76 mmol/L↓。COVID-19核酸檢測(cè)呈陽(yáng)性。西醫(yī)診斷為COVID-19。西醫(yī)治以：內(nèi)科一級(jí)護(hù)理，生命征監(jiān)測(cè)，氧療，抗感染，化痰，抗病毒，抗炎，抑酸護(hù)胃等。

圖1 2020年1月29日患者胸部CT

2020年2月9日開(kāi)始中醫(yī)治療，患者夜間咳嗽較多，干咳少痰，大小便正常。舌淡紅，苔黃白膩。中醫(yī)辨證論治：病屬于疫病，證屬濕熱疫毒郁肺。治以清熱宣肺，健脾化濕。以麻杏石甘湯化裁如下：麻黃6 g，杏仁10 g，生石膏30 g（先煎），瓜蔞皮30 g，藿香10 g，青蒿 10 g，白術(shù) 10 g，桃仁 10 g，神曲 15 g，葶藶子10 g，草果 6 g，蒼術(shù) 10 g，檳榔 10 g。

2020年2月12日復(fù)診，患者仍干咳少痰，伴有胸悶氣短，伴有胃痛，惡心，干嘔，泄瀉（每日2次），小便正常。舌淡紅，苔白膩。2020年2月12日復(fù)查新冠病毒核酸檢測(cè)呈陽(yáng)性，患者因胃痛停服中藥。

2020年2月16日復(fù)診，患者仍咳，干咳少痰，伴有胸悶氣短，腹痛，惡心，干嘔，腹瀉（每日2次），小便正常。舌淡紅，苔白膩。無(wú)發(fā)熱、呼吸困難等癥。中醫(yī)辨證論治：中醫(yī)病屬于疫病，證屬脾肺虧虛、濕毒郁滯。治以：補(bǔ)脾益肺，溫中燥濕。方藥如下：干姜6 g，黨參 10 g，白術(shù) 10 g，蒼術(shù) 10 g，木香 10 g，砂仁 10 g（后下），陳皮 10 g，厚樸 10 g，炙甘草 10 g，蘇子10 g，冬花 10 g。

2020年2月19日復(fù)診，患者干咳次數(shù)減少，胃痛消失，大便成形，每日1～2次，氣短乏力，頭暈，舌淡紅，苔薄白。復(fù)查肺CT：雙肺感染灶基本消失（圖2）。中醫(yī)辨證論治：中醫(yī)證屬脾肺兩虛，濕毒郁滯。繼續(xù)治以：補(bǔ)脾益肺，溫中燥濕。前方加仙鶴草益氣補(bǔ)虛，加薏仁健脾除濕，方藥調(diào)整如下：干姜6 g，黨參10 g，白術(shù) 10 g，蒼術(shù) 10 g，木香 10 g，砂仁 10 g（后下），陳皮 10 g，厚樸 10 g，炙甘草 10 g，蘇子 10 g，冬花10 g，仙鶴草 30 g，薏苡仁 45 g。

圖2 2020年2月19日患者胸部CT

2020年2月22日復(fù)診，患者諸癥消失，納眠可，大小便正常，舌淡紅，苔薄白。無(wú)發(fā)熱，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)胸悶、氣喘，無(wú)腹痛、腹瀉等。中醫(yī)證治同前，繼續(xù)治以：補(bǔ)脾益肺，溫中燥濕。效好不更方：干姜6 g，黨參10 g，白術(shù) 10 g，蒼術(shù) 10 g，木香 10 g，砂仁 10 g（后下），陳皮 10 g，厚樸 10 g，炙甘草 10 g，蘇子 10 g，冬花 10 g，仙鶴草30 g，薏苡仁 45 g。

2020年2月23日復(fù)查，經(jīng)以上治療，患者諸癥消失，兩次核酸檢測(cè)呈陰性（2020年2月20日、21日），肺部感染灶基本吸收，遂予出院。

本病案中，COVID-19患者于2020年2月9日初診時(shí)，僅現(xiàn)干咳，舌淡紅，苔黃白膩，無(wú)胸悶氣短，無(wú)胃痛、腹瀉等癥，予麻杏石甘湯化裁，雖方中加入藿香、白術(shù)、神曲、草果、蒼術(shù)、檳榔等健脾除濕的藥，但患者服藥后仍出現(xiàn)胃痛、惡心、干嘔、泄瀉等嚴(yán)重的脾虛之癥，及胸悶氣短之宗氣不足的癥候。分析如下：①石膏量大損傷脾胃、宗氣；②從舌苔黃白膩看，患者脾胃已虛，寒濕困脾，石膏猶如雪上加霜，更傷脾陽(yáng)；③沒(méi)有認(rèn)識(shí)到本病的病機(jī)是肺脾兩虛為本，濕毒郁肺為標(biāo)；④沒(méi)有重視胃氣在COVID-19治療中的重要性。2020年2月16日復(fù)診，以理中丸溫中補(bǔ)脾，加平胃散、木香、砂仁，理氣燥濕；加蘇子、冬花，利肺止咳。2020年2月19日復(fù)診，患者干咳減少，胃痛消失，大便成形，每日1～2次，舌苔白膩退去，感氣短乏力，頭暈。前方加仙鶴草益氣補(bǔ)虛，薏仁健脾除濕?；颊哂?010年2月12日核酸檢測(cè)呈陽(yáng)性，經(jīng)調(diào)理脾胃，后復(fù)測(cè)兩次核酸均呈陰性，復(fù)查肺部CT顯示感染灶吸收。

4 討論

“大病以胃”思想是山西門(mén)氏雜病流派治療疑難疾病的一項(xiàng)重要治則，是山西省名醫(yī)門(mén)九章教授據(jù)胃氣相關(guān)理論，結(jié)合多年對(duì)疑難病、危重證的診療經(jīng)驗(yàn)，提出的診治疑難危重癥的重要思想?！按蟛∫晕浮彼枷爰捶螝馓撊?，胃氣受損是易感之源?；瘽窠舛?，必須以胃氣為本；解表清熱也不能離開(kāi)胃氣，在新型冠狀病毒肺炎診療的各個(gè)階段都要重視胃氣。通過(guò)顧護(hù)患者的胃氣，扶助胃氣，調(diào)整患者的臟腑功能，使患者機(jī)體恢復(fù)正常的功能狀態(tài)，從而病愈。靈活運(yùn)用“大病以胃”思想可為COVID-19的診療提供新的診療思路。