施鴻金，范志楠，陽晶，王金成，陳樹文，張勁松，王劍松

1 昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科，昆明 650101；2 云南省泌尿外科研究所

膀胱癌是一種惡性程度較高的腫瘤，每年新增確診病例約430 000 例［1］。20%～30%的膀胱癌患者在確診時病情已經(jīng)發(fā)展至肌層浸潤性膀胱癌（muscle-invasive bladder cancer，MIBC）［2］。僅接受膀胱癌根治性切除術(shù)（radical cystectomy，RC）治療的MIBC 患者中有近50%出現(xiàn)其他部位的腫瘤轉(zhuǎn)移。因此，指南［3］推薦MIBC 的治療方式為基于順鉑的新輔助化療（neoadjuvant chemotherapy，NAC）后RC。全身新輔助治療可作用于患者的微小轉(zhuǎn)移病灶，預(yù)防腫瘤轉(zhuǎn)移；降低腫瘤數(shù)量，提高RC 手術(shù)切除率，甚至可將手術(shù)無法切除的腫瘤轉(zhuǎn)化為手術(shù)可切除的腫瘤，提高后續(xù)治療效果。由于化療藥物可導(dǎo)致抑制性不良事件和（或）無反應(yīng)者中的治療延遲，約50%的MIBC 患者無法耐受化療。美國癌癥數(shù)據(jù)庫的分析結(jié)果［5］顯示，有19%的MIBC 患者在RC 之前接受或完成NAC。免疫檢查點抑制劑（immune checkpoint inhibitors，ICIs）是腫瘤治療領(lǐng)域的研究熱點。與順鉑相比，ICIs的不良反應(yīng)輕，用藥時不受患者腎功能限制。ICIs 以抗程序性死亡蛋白-1（programmed cell death protein-1，PD-1）藥物（Nivolumab、Pembrolizumab）及抗其配體（programmed cell death-Ligand 1，PD-L1）藥物（atezolizumab、avelumab 及Durvalumab）為代表。PD-1 及PD-L1 目前已被美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)用于局部晚期或轉(zhuǎn)移性膀胱癌的二線治療［6］?，F(xiàn)將ICIs 在新輔助免疫治療中作用機(jī)制及其在MIBC 新輔助免疫治療中的應(yīng)用相關(guān)研究進(jìn)展綜述如下。

1 ICIs在新輔助免疫治療中的作用機(jī)制

免疫檢查點是一種免疫抑制分子，在生理條件下與相應(yīng)的受體或配體結(jié)合，可以抑制或耗盡活化的T細(xì)胞，調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答的強(qiáng)度和程度，維持人體免疫平衡和預(yù)防自身免疫損傷。腫瘤細(xì)胞通常利用免疫檢查點的特性來逃避免疫細(xì)胞的攻擊，并通過相關(guān)免疫抑制分子的過度表達(dá)來抑制或阻斷免疫應(yīng)答過程。因此，利用單克隆抗體破壞免疫檢查點受體與配體之間的相互作用已成為腫瘤治療的潛在策略之一。

PD-1 是CD28 超家族中重要的免疫抑制分子，由人PDCD1 基因編碼，在腫瘤壞死因子的刺激下其表達(dá)增強(qiáng)。近年來，以PD-1/PD-L1抑制劑為代表的ICIs 是腫瘤治療領(lǐng)域的研究熱點。PD-1 及其配體PD-L1 是重要的免疫檢查點，PD-1 主要表達(dá)于活化的T 淋巴細(xì)胞，并抑制過多的T 細(xì)胞通過下游途徑增殖和活化。其配體包括PD-1 和PD-L2，其中PD-L1 在免疫過程中起主要作用，腫瘤壞死因子和干擾素可增強(qiáng)PD-L1 和PD-L2 的表達(dá)［7］。PD-1 與其配體結(jié)合能抑制T 細(xì)胞的進(jìn)一步活化、增殖及分泌功能。PD-1 在某些免疫細(xì)胞亞群的免疫抑制受體中表達(dá)，PD-L1 主要表達(dá)于腫瘤細(xì)胞和免疫細(xì)胞（樹突狀細(xì)胞、T 細(xì)胞、單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞），而PD-L2僅表達(dá)于巨噬細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞［8-9］。黑色素瘤、頭頸部癌、乳腺癌、非小細(xì)胞肺癌等多種腫瘤組織及腫瘤浸潤型淋巴細(xì)胞中均可檢測到PD-L1表達(dá)。這兩種配體與T 細(xì)胞結(jié)合并產(chǎn)生負(fù)調(diào)控信號，阻斷T 細(xì)胞活化和分泌細(xì)胞因子。盡管PD-L1、PD-L2和PD-1的結(jié)合對于在組織感染或炎癥期間維持免疫穩(wěn)態(tài)至關(guān)重要，但腫瘤微環(huán)境的這種相互作用使腫瘤細(xì)胞逃避T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒性，產(chǎn)生免疫逃逸。

國外研究［10］認(rèn)為，PD-L1 的表達(dá)上調(diào)與早期膀胱癌免疫逃避密切相關(guān)，PD-L1 的高表達(dá)已被證實與高級別膀胱癌和更差的臨床預(yù)后有關(guān)。目前接受PD-1/PD-L1 抑制劑單藥治療的腫瘤患者總體客觀緩解率（objective response rate，ORR）僅為10%～40%，甚至部分患者在PD-1/PD-L1 抑制劑治療后出現(xiàn)疾病的超進(jìn)展（hyperprogressive disease，HPD）。

PD-1/PD-L1 抑制劑已被FDA 批準(zhǔn)用于一二線抗腫瘤治療中。隨著國內(nèi)外多項關(guān)于ICIs的新輔助免疫治療臨床試驗結(jié)果相繼揭示，F(xiàn)DA 批準(zhǔn)ICIs 用于MIBC 的輔助治療中?；阢K類的NAC 低反應(yīng)率和免疫藥物在膀胱癌中的確切療效，目前Pure-01、Abacus 等PD-1/PD-L1 抑制劑單藥已被用于MIBC的新輔助免疫治療。同時，PD-1/PD-L1 抑制劑單藥可聯(lián)合細(xì)胞毒性T 淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原-4（cytotoxic T lymphocyte-associated antigen-4，CTLA-4）、化療、放療用于MIBC新輔助免疫治療效果較好。

2 ICIs在MIBC新輔助免疫治療中的應(yīng)用

2.1 ICIs 單藥在MIBC 新輔助免疫治療中的應(yīng)用 Pure-01、Abacus 是兩個已經(jīng)公布結(jié)果的關(guān)于MIBC患者RC治療前新輔助免疫單藥治療的重要研究。派姆單抗（pembrolizumab）經(jīng)過EMA 和FDA 批準(zhǔn)，可用于鉑類治療失敗的轉(zhuǎn)移性膀胱尿路上皮癌或順鉑不適用患者的治療中。PURE-01試驗［11］探討pembrolizumab 在MIBC 患者RC 治療前作為新輔助免疫治療的作用，該研究納入50 例符合順鉑治療的患者（其中cT3 27 例、cT2 21 例及cT2-3N1 2 例），RC術(shù)前均接受三個周期pembrolizumab（200 mg）治療，意向人群的治療終點是pT0。治療后21例患者達(dá)到術(shù)后組織病理學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤（pT0），27 例患者達(dá)到pT ＜2的降期。27例PD-L1 CPS≥10%的患者RC 治療后提示pT0，而15 例CPS ＜10%的患者中僅2 例在RC 治療后達(dá)到pT0。新輔助pembrolizumab 治療后42%的患者pT0，且治療MIBC 安全性較好。

ABACUS［12］是一項單臂Ⅱ期臨床試驗，同時也是最早評估MIBC 新輔助免疫治療效果的研究之一。ABACUS主要研究阿替利珠單抗（atezolizumab）在順鉑不耐受的MIBC 患者中的療效及安全性，共納入95 例對順鉑不耐受的MIBC患者，均在RC術(shù)前接受兩個周期的atezolizumab（每三周1 200 mg）治療，從最后1例患者接受RC 后入組患者均隨訪超過兩年。最終結(jié)果顯示，95 例患者治療后pCR 為31%（27/88），達(dá)到了主要療效終點。PD-L1 陽性的MIBC 患者患者pCR 為37%（13/35）。隨訪期間23%（20/88）的患者出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)或因腫瘤死亡；僅有1例pCR患者出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)。88例患者2年腫瘤無復(fù)發(fā)生存率（RFS）為77%（95%CI：67%～85%），2 年的總生存率（OS）為82%（95%CI：72%～88%）。

PURE-01 和ABACUS 研究中，分別有42%、31% 的患者獲得了病理完全緩解（pathologic complete response，PCR），這些數(shù)據(jù)與NAC 的隨機(jī)對照試驗結(jié)果相當(dāng)。在ABACUS試驗中最常見的不良反應(yīng)是疲勞，在14例患者中出現(xiàn)（21%），其中有8例患者沒有繼續(xù)接受RC，其中3 例是因為治療相關(guān)的不良反應(yīng)。在PURE-01 試驗中最常見的不良反應(yīng)為甲狀腺功能障礙，發(fā)生率為18%，其中有1 例患者中斷了治療。這兩項試驗都包括詳細(xì)的生物標(biāo)志物分析，以確定對ICIs 治療反應(yīng)的潛在預(yù)測生物標(biāo)志物。在PURE-01 研究中，腫瘤突變負(fù)荷（TMB）和患者pT0 之間存在顯著非線性相關(guān)性，PCR 與PD-L1表達(dá)、TMB 以及DDR 和RB1基因改變之間存在顯著關(guān)聯(lián)，PD-L1免疫組織化學(xué)染色陽性（CPS）在10%或更高的患者中有54%達(dá)到PCR，而在CPS＜10%的患者中只有13%達(dá)到PCR，27例PD-L1 CPS≥10%的患者RC 治療后提示pT0，而15 例CPS ＜10%的患者中僅2 例在RC 治療后達(dá)到pT0［11］。因此，對PD-L1 陽性或高TMB 的MIBC 患者，pembrolizumab 可能是有效的新輔助治療方案。

ABACUS 試驗結(jié)果發(fā)現(xiàn)，這些生物標(biāo)志物與腫瘤病理反應(yīng)無關(guān)。但是，免疫浸潤的程度可以通過CD8 和granzyme B（GZMB）測定，GZMB 是激活的CD8+T 細(xì)胞的替代標(biāo)記物，與PCR 顯著相關(guān)。MARIATHASAN 等［13］認(rèn)為免疫表型炎癥型和沙漠型分別與患者對atezolizumab 應(yīng)答或耐藥是相關(guān)的。而高水平的成纖維細(xì)胞活化蛋白α（FAP）是與TGF-β 相關(guān)的癌癥相關(guān)成纖維細(xì)胞的替代標(biāo)志物，與免疫治療的耐藥有關(guān)，治療后PD-L1、CD8、GZMB和FAP 表達(dá)增加。以上結(jié)果表明，這些標(biāo)記物對ICIs 的反應(yīng)具有潛在的預(yù)測作用，而這兩項試驗的結(jié)果相互矛盾，這表明需要在更多的患者中進(jìn)行驗證。PURE-01 研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，病理類型為膀胱鱗狀細(xì)胞癌和淋巴上皮瘤樣變異癌的患者可能更適合接受新輔助免疫治療，86%的鱗癌患者的PT-≤1 表達(dá)下調(diào)，67%的淋巴上皮瘤樣變異型的MIBC 患者出現(xiàn)PCR反應(yīng)［14］?；贗CIs單藥的新輔助免疫治療是MIBC患者的一種治療選擇，尤其是不能耐受化療的患者。ABACUS 研究還發(fā)現(xiàn)，新輔助免疫治療會繼續(xù)觸發(fā)CD8±T 細(xì)胞為主的更強(qiáng)的免疫反應(yīng)。腫瘤浸潤C(jī)D8+T 淋巴細(xì)胞的浸潤豐度及其CD39 表達(dá)水平，以及腫瘤成纖維細(xì)胞活化蛋白與Atezolizumab的治療效果及MIBC 患者預(yù)后相關(guān)［15］。ABACUS 研究過程中并沒有觀察到新的藥物安全問題或者顯著的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。同時在新輔助免疫治療后行RC的手術(shù)安全性與其他方法無異［16］。

2.2 ICIs 聯(lián)合細(xì)胞毒性T 淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原-4（CTLA-4）抑制劑在MIBC 新輔助免疫治療中的應(yīng)用 CTLA-4 是一種蛋白受體，表達(dá)于活化的T 細(xì)胞上，結(jié)合抗原提呈細(xì)胞上的CD28 分子配體B7-1 及B7-2［17］，CTLA-4和PD-1這兩種受體激活的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通過蛋白磷酸酶PP2A 抑制AKT；CTLA-4 維持磷脂酰肌醇3-激酶（PI3K）途徑的激活，并通過PI3K 途徑抑制PD-1，AKT 調(diào)節(jié)白細(xì)胞介素2（IL-2）的產(chǎn)生，而IL-2 是淋巴細(xì)胞活性和存活的關(guān)鍵調(diào)節(jié)因子。Ipilimumab是目前常見的CTLA-4抑制劑。Ipilimumab是一種單克隆抗體，能有效阻滯CTLA-4 的功能，削弱人體免疫系統(tǒng)殺死癌細(xì)胞的能力。美國FDA 于2011 年批準(zhǔn)Ipilimumab 用于治療晚期黑色素瘤。CHECKMate-032 研究探討了Ipilimumab、Nivolumab聯(lián)合使用與單獨使用Nivolumab 治療不同的晚期MIBC或轉(zhuǎn)移性實體腫瘤的安全性和有效性，包括一組MIBC 或轉(zhuǎn)移性膀胱癌患者，聯(lián)合用藥組（Nivolumab 1 mg/kg ± Ipilimumab 3 mg/kg）的PCR為38%，而單用Nivolumab（3 mg/kg）和Nivolumab 3 mg/kg聯(lián)合Ipilimumab 1 mg/kg兩組的PCR分別為25.6%和26.9%。其中PD-L1 高表達(dá)的晚期MIBC患者PCR 上升到58%，患者中位OS 為15.3 個月，而單用Nivolumab（3 mg/kg）組患者的中位OS 僅為9.9 個月。然而，聯(lián)合用藥組的3～4 級不良事件比單用Nivolumab 組更常見（3～4 級不良反應(yīng)發(fā)生率分別為39%、27%）［19］。一項單臂ⅠB 期研究在的可行性，納入30例不能耐受鉑類化療或拒絕鉑類化療的NMIBC患者，在RC術(shù)前采用Nivolumab 1 mg/kg+Ipilimumab 3 mg/kg治療，96%的患者在治療12周內(nèi)進(jìn)行RC 手術(shù)，46%的患者實現(xiàn)了PCR，58%的患者降級為NMIBC，說明Nivolumab聯(lián)合Ipilimumab的聯(lián)合免疫治療MIBC 效果較好。［20］。目前正在進(jìn)行一項初步的臨床研究（NCT03520491），評估予以Nivolumab 的新輔助免疫單藥治療和Nivolumab 與Ipilimumab 聯(lián)合新輔助免疫治療無法耐受NAC 的MIBC患者的效果，該研究目的是觀察新輔助免疫治療后行RC+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的MIBC 患者比例，以便后續(xù)評估是否會因為聯(lián)合免疫治療相關(guān)不良反應(yīng)而導(dǎo)致手術(shù)延遲或病情出現(xiàn)超進(jìn)展，目前該試驗尚無結(jié)論。與基于ICIs的新輔助免疫單藥治療的效果比較，Ipilimumab+Nivolumab 聯(lián)合免疫療法的完全應(yīng)答與CD8+存在基線或T效應(yīng)信號無關(guān)［20］。

一項試驗性的第一階段研究［21］中，共招募28 例具有不符合順鉑化療的高危MIBC 患者，采用Durvalumab+CTLA-4 抑制劑Tremlimumab 的聯(lián)合免疫療法治療，治療后21%的患者出現(xiàn)≥3級的免疫相關(guān)不良反應(yīng)，RC 術(shù)后37.5%的患者觀察到PCR，58%的患者降級到NMIBC 或更低，說明該方案的有效性。此外，一項西班牙的隨機(jī)Ⅱ期研究［22］，將Duvalumab 和Tremlimumab 聯(lián)合治療同單獨使用化療進(jìn)行比較，結(jié)果表明特定基因的表達(dá)可能會反應(yīng)對ICIS的治療反應(yīng)，該聯(lián)合治療可作為干擾素（IFN）-γ免疫特征的MIBC 患者前瞻性選擇的一種新輔助治療方法。

2.3 ICIs聯(lián)合化療在MIBC 新輔助免疫治療中的應(yīng)用 ⅢA 期可切除的非小細(xì)胞肺癌［23］、HR 陽性/ERBB2 陰性和三陰性乳腺癌［24］治療中采用免疫療法聯(lián)合NAC 的療效已經(jīng)初步證明是有效的。免疫療法可能會促進(jìn)化療在MIBC 中的應(yīng)用。多項臨床研究正在評估這兩種方案的相關(guān)性，BLASST-1研究（NCT03294304）是一項多中心Ⅱ期臨床研究研究，評估MIBC 患者RC 治療前采用Nivolumab 聯(lián)合吉西他濱、順鉑進(jìn)行新輔助治療的安全性和有效性，結(jié)果提示發(fā)現(xiàn)，PCR 發(fā)生率為49%，3～4 級治療不良反應(yīng)總發(fā)生率為20%，主要不良反應(yīng)為中性粒細(xì)胞減少、血小板減少和腎功能不全?；颊咧? 例出現(xiàn)免疫治療相關(guān)不良反應(yīng)，其中2 例為甲狀腺炎、1 例術(shù)后出現(xiàn)Guillian Barre 綜合征，治療過程沒有患者因治療相關(guān)不良事件而導(dǎo)致RC 延遲，說明Nivolumab聯(lián)合吉西他濱、順鉑進(jìn)行聯(lián)合治療是相對安全有效［25］。一項正在進(jìn)行的第三階段隨機(jī)多中心臨床研究（NCT03732677）共納入1 050 例MIBC 患者，比較化療（順鉑和吉西他濱）和Durvalumab 聯(lián)合使用與單獨化療作為MIBC 新輔助治療的有效性和安全性，RFS 和無事件生存期是主要的預(yù)后指標(biāo)。Durvalumab 正被添加到MIBC 患者的多種化療的聯(lián)合方案中，目的是評估這種組合的安全性和耐受性。

KATO 等［26］選擇243 例PD-1 抑制劑治療后接受化療的MIBC 患者和1 196 例僅接受化療的患者對照，PD-1 抑制劑治療后接受化療MIBC 患者治療后ORR 值為18.9%，對照組僅為11.0%。且PD-1抑制劑預(yù)治療與化療存在協(xié)同抗腫瘤作用，但這種協(xié)同作用是暫時的，因此臨床價值有限。ICIs 聯(lián)合化療作為MIBC 第一線療法時，尚需要更多的國內(nèi)外臨床研究支持。

2.4 ICIs聯(lián)合放射治療（放療）在MIBC 新輔助免疫治療中的應(yīng)用 可行RC 治療的MIBC 患者，術(shù)前放療（RT）會降低腫瘤分期，但不能提高后續(xù)患者存活率。RT 有可能與免疫治療存在協(xié)同抗腫瘤作用，RT 可作為一種生物調(diào)節(jié)劑，誘導(dǎo)腫瘤組織中PD-L1表達(dá)，促進(jìn)免疫源性細(xì)胞凋亡及免疫標(biāo)記物表達(dá)，改善腫瘤患者預(yù)后［27］。一項前瞻性單臂多中心Ⅱ期研究（NCT03529890）納入33 例MIBC 患者，均為拒絕化療或不符合化療條件的患者，在RC 術(shù)前予Nivolumab 聯(lián)合RT 治療，后續(xù)評估治療的安全性，進(jìn)一步評價其作為MIBC 新輔助免疫治療的安全性，但該研究仍在繼續(xù)進(jìn)行中［28］。Radiant（NCT04543110）是一項第Ⅱ期的臨床研究，主要評估在不適或拒絕化療的MIBC 患者RC 術(shù)前采用Durvalumab 聯(lián)合RT治療的安全性，以PCR 為主要研究終點，但仍需需要更多臨床研究來進(jìn)一步驗證。

ICIs用于MIBC 新輔助免疫治療時，在提高免疫系統(tǒng)抗腫瘤活性的同時，也導(dǎo)致一系列免疫相關(guān)不良反應(yīng)（immune-related adverse effects，irAEs）［29］。臨床上最常見的irAE 主要有疲勞、瘙癢、腹瀉和皮疹，其中疲勞的發(fā)生率為最高（16%～20%），其次是瘙癢和皮疹，發(fā)生率分別為10.6%、9.3%［30］。另外免疫相關(guān)的肺炎、心肌炎、致命性腹瀉等嚴(yán)重不良反應(yīng)可危及患者的生命安全。PD-1 抑制劑和PD-L1抑制劑用于MIBC 新輔助免疫治療時irAEs 發(fā)生率分別為0.36%、0.38%，常見死因為肺炎（35%）、肝炎（22%）和神經(jīng)毒性（15%）［31］。目前國內(nèi)外對于irAES 的處理方式基本已達(dá)成共識，2～3 級的irAEs需停止ICIs 治療，待癥狀恢復(fù)至1 級后可進(jìn)行后續(xù)治療，出現(xiàn)4 級irAEs 的患者需永久停止ICIs治療［32］。

綜上所述，派姆單抗（pembrolizumab）、阿替利珠單抗（atezolizumab）等ICIs 單藥作為MIBC 患者RC治療前的新輔助治療方案效果較好。ICIs與細(xì)胞毒性T 淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原-4抑制劑、化療、放射治療等方法用于MIBC 新輔助免疫治療。Pembrolizumab ICIs 與細(xì)胞毒性T 淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原-4 抑制劑Ipilimumab 聯(lián)合用藥可提高M(jìn)IBC 患者RC 治療后PCR。Durvalumab與Tremlimumab聯(lián)合治療后MIBC患者免疫相關(guān)不良反應(yīng)輕。Nivolumab 聯(lián)合吉西他濱、順鉑治療存在協(xié)同抗腫瘤作用，治療后MIBC 患著客觀有效率較高，不良反應(yīng)輕。Nivolumab 聯(lián)合RT治療可降低患者腫瘤分期，促進(jìn)免疫源性細(xì)胞凋亡及免疫標(biāo)記物表達(dá)，改善腫瘤患者預(yù)后。ICIs 用于MIBC 患者新輔助免疫治療時免疫相關(guān)不良反應(yīng)主要有疲勞、瘙癢、腹瀉和皮疹等。