梁齊桁，程蘭，鐘庭開

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦科，廣州 510120

子宮內(nèi)膜異位癥是指子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）出現(xiàn)在子宮體以外的部位，異位內(nèi)膜可侵犯全身任何部位，以卵巢、宮骶韌帶最常見［1］。流行病學(xué)調(diào)查顯示，76%的子宮內(nèi)膜異位癥患者在25～45歲發(fā)病，因此生育期是子宮內(nèi)膜異位癥的高發(fā)時(shí)段［2］?！蹲訉m內(nèi)膜異位癥長(zhǎng)期管理中國(guó)專家共識(shí)》［3］提出，卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫首選手術(shù)方式為腹腔鏡手術(shù)，但目前無(wú)論何種治療方法都無(wú)法將其根治，復(fù)發(fā)仍是最常見的轉(zhuǎn)歸。因此，卵巢子宮內(nèi)膜異位癥應(yīng)被視為“慢性病”，需要長(zhǎng)期管理并使用藥物控制病情，以避免重復(fù)手術(shù)操作，提高患者的生命質(zhì)量［4-5］。慢病管理是指對(duì)慢性非傳染性疾病及其風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)并定期檢測(cè)、評(píng)估與綜合干預(yù)管理的醫(yī)學(xué)行為，立足于“治未病”思想的中醫(yī)健康管理在慢性疾病的管理中具有重要作用［6-7］。本研究將卵巢子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后患者納入我院子宮內(nèi)膜異位癥中醫(yī)慢病管理門診，定期隨訪并觀察其復(fù)發(fā)及妊娠情況，以探討中醫(yī)慢病管理模式對(duì)卵巢子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后復(fù)發(fā)及妊娠情況的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 經(jīng)廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選擇 2017年10月—2018年11月就診于我院的卵巢子宮內(nèi)膜異位癥患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：行腹腔鏡手術(shù)后病理診斷為卵巢子宮內(nèi)膜異位癥；年齡15～45歲；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重合并癥。共收集符合標(biāo)準(zhǔn)的卵巢子宮內(nèi)膜異位癥患者150例，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組各75例。實(shí)驗(yàn)組年齡（31.48±5.50）歲，手術(shù)r-AFS 分期Ⅲ期26例、Ⅳ期49例，有生育要求29例；對(duì)照組年齡（32.15 ± 6.47）歲，手術(shù) r-AFS 分期Ⅰ期 1例、Ⅲ期29例，Ⅳ期45例，有生育要求35例。兩組年齡、手術(shù)r-AFS分期、生育要求具有可比性。

1.2 術(shù)后干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組常規(guī)進(jìn)行卵巢子宮內(nèi)膜異位癥腹腔鏡手術(shù)，出院時(shí)提供隨診醫(yī)囑，不額外給予特殊干預(yù)。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 實(shí)驗(yàn)組行常規(guī)卵巢子宮內(nèi)膜異位癥腹腔鏡手術(shù)后，納入我院子宮內(nèi)膜異位癥慢病管理門診，根據(jù)患者年齡、生育要求以及盆腔疼痛程度等差異提供個(gè)性化中西醫(yī)結(jié)合干預(yù)方案，包括綜合評(píng)估、健康教育、定期隨訪、中西醫(yī)結(jié)合治療、自我管理等系統(tǒng)中醫(yī)慢病管理干預(yù)。

1.2.2.1 綜合評(píng)估 由專人通過采集患者的基本信息了解患者的基本情況，進(jìn)一步對(duì)患者進(jìn)行?？圃u(píng)估（疾病的嚴(yán)重程度、疾病狀態(tài)、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及患者對(duì)疾病知曉程度、依從性）、中醫(yī)體質(zhì)評(píng)估、生育能力及生育需求評(píng)估、心理狀況評(píng)估、運(yùn)動(dòng)評(píng)估等，并根據(jù)綜合評(píng)估的結(jié)果為患者制定個(gè)性化管理方案。對(duì)于無(wú)生育要求者，進(jìn)行疼痛及預(yù)防復(fù)發(fā)的管理；對(duì)于有生育要求者，進(jìn)行疼痛管理及生育指導(dǎo)。

1.2.2.2 健康教育 通過一對(duì)一教育、團(tuán)體教育、互動(dòng)式教育等系統(tǒng)健康教育，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知能力，培養(yǎng)患者的自我管理能力。

1.2.2.3 定期隨訪 系統(tǒng)評(píng)估后建立隨訪計(jì)劃，根據(jù)計(jì)劃進(jìn)行定期隨訪，根據(jù)隨訪結(jié)果及時(shí)調(diào)整治療方案及管理計(jì)劃。隨訪內(nèi)容包括根據(jù)患者術(shù)后病情指導(dǎo)其按時(shí)復(fù)診用藥，每半年隨訪復(fù)查以評(píng)估病情與療效，逾期未就診者通過電話、微信等通訊方式主動(dòng)隨訪，了解患者病情變化病督促其隨診復(fù)查，同時(shí)對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估。若評(píng)估結(jié)果為穩(wěn)定，則維持目前管理計(jì)劃不變，若評(píng)估結(jié)果為可疑復(fù)發(fā)或復(fù)發(fā)，則調(diào)整管理計(jì)劃。

1.2.2.4 中西醫(yī)結(jié)合治療 針對(duì)術(shù)后出現(xiàn)的疼痛及不孕等進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合治療。疼痛治療：通過中藥辨證內(nèi)服，院內(nèi)制劑莪棱膠囊等中成藥口服，中藥頰針、艾灸、穴位貼敷等外治方法進(jìn)行治療；不孕治療：加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，采用中西醫(yī)方法助孕，必要時(shí)介入輔助生殖指導(dǎo)。

1.2.2.5 自我管理 指導(dǎo)患者進(jìn)行疾病的自我管理，內(nèi)容包括：①每日按時(shí)服藥，定期到醫(yī)院復(fù)查肝功、B 超和糖類抗原CA125，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)并約束自己的生活方式。②經(jīng)前和經(jīng)期運(yùn)用艾灸、藥物穴位敷貼等中醫(yī)傳統(tǒng)療法進(jìn)行保健。③及時(shí)自我評(píng)估病情，在自覺病情變化時(shí)及時(shí)聯(lián)系主診醫(yī)生。

1.3 療效評(píng)價(jià)方法 連續(xù)隨訪3年，每6 個(gè)月進(jìn)行一次隨訪。隨訪時(shí)記錄患者的復(fù)發(fā)情況及有生育要求者的妊娠情況，計(jì)算復(fù)發(fā)率、妊娠率，復(fù)發(fā)的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照李軍華［8］的研究。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0 軟件。計(jì)量資料采用Kolmogorov-Smirnov進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，呈正態(tài)分布的資料以表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組隨訪期間復(fù)發(fā)率比較 實(shí)驗(yàn)組隨訪6、12、18、24、30、36個(gè)月時(shí)復(fù)發(fā)率分別為4.0%、8.0%、12.0%、17.3%、22.7%、26.7%，對(duì)照組隨訪6、12、18、24、30、36 個(gè)月時(shí)復(fù)發(fā)率分別為 8.0%、17.3%、22.7%、33.3%、44.0%、49.3%，實(shí)驗(yàn)組隨訪24、30、36個(gè)月時(shí)復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組（P均＜0.05）。

2.2 兩組隨訪期間妊娠率比較 實(shí)驗(yàn)組隨訪6、12、18、24、30、36 個(gè)月時(shí)妊娠率分別為 20.7%、44.8%、48.3%、48.3%、48.3%、48.3%，對(duì)照組隨訪6、12、18、24、30、36 個(gè)月時(shí)妊娠率分別為 14.3%、22.9%、25.7%、28.6%、28.6%、28.6%，兩組不同時(shí)間段妊娠率比較，實(shí)驗(yàn)組均高于對(duì)照組，但兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

3 討論

慢性非傳染性疾病已經(jīng)成為21 世紀(jì)危害公共衛(wèi)生健康的重要問題，子宮內(nèi)膜異位癥為婦科常見病及慢性病，在病理上呈良性形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，但其具有類似惡性腫瘤的種植、侵蝕及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移能力且復(fù)發(fā)率高，故治愈困難，嚴(yán)重影響女性健康和生活質(zhì)量［9］。近年來(lái)，由于慢病管理理念的引入，子宮內(nèi)膜異位癥患者的長(zhǎng)期管理越來(lái)越受到關(guān)注，但其管理原則仍有待建立和完善，目前亟需探索以形成科學(xué)、規(guī)范、有效的子宮內(nèi)膜異位癥長(zhǎng)期管理方案。

我院中醫(yī)慢病管理模式將中醫(yī)“治未病”的理念應(yīng)用于子宮內(nèi)膜異位癥的管理當(dāng)中?！爸挝床　币辉~最早出現(xiàn)于中醫(yī)經(jīng)典《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，是指采取預(yù)防或治療手段，防止疾病發(fā)生發(fā)展的方法，其包含的未病先防、既病早治、已病防變、瘥后防復(fù)的理念，廣泛適用于健康管理、傳染病預(yù)防、慢性病防治等領(lǐng)域［10］。我院通過將中醫(yī)“治未病”理論與西醫(yī)慢病管理理念相結(jié)合，形成了目前的子宮內(nèi)膜異位癥中醫(yī)慢病管理模式：對(duì)納入慢病管理的子宮內(nèi)膜異位癥患者綜合其年齡、生育要求、癥狀的嚴(yán)重性、病變范圍及患者的意愿，按照診療常規(guī)及指南設(shè)定治療目標(biāo)，制定個(gè)體化的中西醫(yī)結(jié)合的藥物及非藥物（生活方式管理）治療方案。范偉森等［11］通過計(jì)算機(jī)人工檢索中國(guó)知網(wǎng)、維普、萬(wàn)方、PubMed 和Web of Science 五個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)，發(fā)現(xiàn)口服中藥預(yù)防卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫術(shù)后復(fù)發(fā)相較西藥具有更好的療效，可提高妊娠率且不良反應(yīng)少。許錚等［12］觀察了莪棱膠囊對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥大鼠模型的治療作用及其對(duì)大鼠血管內(nèi)皮生成因子（VEGF）、堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（bFGF）及血小板衍生生長(zhǎng)因子（PDGF）的影響，認(rèn)為莪棱膠囊能明顯抑制大鼠子宮內(nèi)膜異位組織發(fā)展，其機(jī)制可能與抑制異位病灶血管生成相關(guān)。我們的研究中，實(shí)驗(yàn)組在管理過程中辨證應(yīng)用我院院內(nèi)制劑莪棱膠囊口服，其復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組。

本研究結(jié)果顯示，在術(shù)后復(fù)發(fā)情況方面，對(duì)照組各個(gè)時(shí)間段的復(fù)發(fā)率與文獻(xiàn)報(bào)道的復(fù)發(fā)率基本符合，且隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，復(fù)發(fā)率不斷升高，提示卵巢子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后復(fù)發(fā)率，尤其是遠(yuǎn)期術(shù)后復(fù)發(fā)率較高；實(shí)驗(yàn)組術(shù)后隨訪24、30、36 個(gè)月的復(fù)發(fā)率均較對(duì)照組降低，雖然在術(shù)后2年內(nèi)兩組復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但隨著隨訪時(shí)間的增加，兩組間的差異越來(lái)越大，提示應(yīng)用中醫(yī)慢病管理模式可降低卵巢子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后遠(yuǎn)期的復(fù)發(fā)率，也從側(cè)面說明了子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后需維持長(zhǎng)期的管理。在有生育要求患者的妊娠情況方面，我們的研究發(fā)現(xiàn)，妊娠者的受孕時(shí)間基本是在術(shù)后1年內(nèi)，兩組患者術(shù)后兩年后的妊娠率均不再增長(zhǎng)，提示卵巢子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后最佳受孕時(shí)間為術(shù)后1年內(nèi)。本研究中兩組妊娠率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但實(shí)驗(yàn)組各個(gè)隨訪時(shí)段的妊娠率均較對(duì)照組高，兩者之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的原因考慮為樣本數(shù)較小所致。

綜上所述，應(yīng)用中醫(yī)慢病管理模式可降低卵巢子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率，且可能對(duì)有生育要求者的妊娠率有一定幫助，值得在臨床中推廣應(yīng)用。