王偉麗，朱 虹

（揚州大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇 揚州 225009）

溫病，是指一種以溫邪為主要病因、以發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)的疾病，溫病多熱象偏重，故易化燥傷陰。清代醫(yī)家吳鞠通（吳瑭）以擅長治療急性發(fā)熱性疾病聞名于世，在其代表著作《溫病條辨》中，以三焦辨證為綱、以病名為目，開創(chuàng)了三焦辨證理論體系的先河，建立了一個完全獨立于傷寒的溫病學(xué)說體系。筆者通過研習(xí)《溫病條辨》及《吳鞠通醫(yī)案》，探求其治病用藥經(jīng)驗，對吳氏常用藥對如金銀花須連翹、石膏反麻黃、麥冬佐生地黃、半夏配生姜、龜板伍鱉甲、阿膠須雞子黃等，頗有心得，不揣淺陋，探討于下。

1 治上焦如羽

心肺兩臟，居于上焦，“羽”則意為羽毛?！鹅`樞?營衛(wèi)生會篇》曰“上焦如霧”，意為上焦如同霧露一般，將水谷精微輸布于人體，以營養(yǎng)周身。吳鞠通認(rèn)為溫病初起，病多輕淺，位于上焦，臨床應(yīng)選用像羽毛一樣輕靈透達(dá)的中藥，以使藥力上浮，如舟行水，直達(dá)上焦。

1.1 金銀花須連翹——清熱解毒，透散表邪 金銀花、連翹配伍，可見于《溫病條辨》銀翹散。溫病初起，溫邪初犯肺衛(wèi)，多見發(fā)熱、惡風(fēng)寒、咳嗽、咽喉痛等肺衛(wèi)表證，吳瑭云“喉即肺系，其閉在氣分者即阻，閉在血分者即痛也，故以輕藥開之”［1］18，縱觀銀翹散全方，“純?nèi)磺迕C上焦，不犯中下，無開門揖盜之弊，有輕以去實之能”［1］9；且該方用藥輕靈，用量輕微，散劑輕便；加之用法強(qiáng)調(diào)“香氣大出，即取服，勿過煮”，無一不體現(xiàn)出鞠通“治上焦如羽，非輕莫舉”的法則。

吳氏偖鑒前人治溫病之經(jīng)驗，以二藥相須配伍，金銀花質(zhì)輕揚，性宣散，能疏風(fēng)解表兼清上焦諸熱；連翹氣芬芳，質(zhì)輕清，可透熱轉(zhuǎn)氣兼散上焦風(fēng)熱，二藥皆輕清芳香，合用既有辛涼透邪解熱之功，又具芳香辟穢解毒之效［2］。現(xiàn)代醫(yī)家也總結(jié)：“溫病初起，始于上焦，在手太陰，病未重實，治療卻用重實之法對付，則正是以剛濟(jì)剛，不但無濟(jì)于病，反而增加病勢，故只有輕清宣泄的治療，才能邪去病退?！保?］

1.2 石膏反麻黃——宣肺平喘，清肺瀉熱 石膏、麻黃配伍，可見于《溫病條辨》麻杏石甘湯。吳瑭此方是在仲景原方的基礎(chǔ)上化裁而來的，在仲景麻杏石甘湯方中，石膏的用量要倍于麻黃，而吳氏方中，石膏、麻黃用量則相等，此乃針對“熱飲”而設(shè)［4］。受《金匱要略》“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的啟發(fā)，因痰飲其性屬陰，與濕同類，故吳氏法仲景，提出治濕邪“非溫不解”之說。麻黃藥性辛溫，輕清上浮，為治外感第一要藥，長于宣肺平喘，解表散邪，既可疏肺郁、宣氣機(jī)，又可防止大劑量的石膏損傷胃陽；石膏藥性寒涼，乃降火之神劑，瀉熱之圣藥，其長于清泄肺熱，既可制約麻黃之溫，而又留其辛散平喘之效，故二藥一寒一熱、相反相成，可共奏宣肺平喘、清泄肺實熱之功。

此外，麻黃、石膏配伍，還體現(xiàn)了吳瑭“治上焦如羽”的因勢利導(dǎo)思想，倘若石膏倍于麻黃，則全方味厚質(zhì)重，藥過病所，而走中下焦，不能更好地發(fā)揮其宣上焦肺熱的功效。

2 治中焦如衡

《溫病條辨》指出，凡中焦的溫病，屬于病位在脾胃、大腸的病變［5］。但因手太陰肺經(jīng)與足陽明胃經(jīng)相連，故當(dāng)上焦氣分無形熱邪不解之時，病邪勢必順傳至中焦脾胃。溫邪侵犯太陰則易化濕蘊(yùn)熱傷脾，侵入陽明則易化燥傷津損胃，故選方用藥既不宜味薄質(zhì)輕之品，亦不宜味厚質(zhì)重之藥，應(yīng)權(quán)衡正邪盛衰，謹(jǐn)察升降運納，其治療原則不外祛除邪氣，固護(hù)脾胃，調(diào)整臟腑升降功能之平衡。

2.1 麥冬佐生地黃——滋陰潤燥，增水行舟 麥冬、生地黃配伍，可見于《溫病條辨》增液湯、增液承氣湯等方。此類方多用于治療溫?zé)岵⌒熬糜魞?nèi)傳陽明而致熱結(jié)津虧，癥見腹中脹滿、大便干結(jié)難下、口渴、舌干等，具有滋陰潤燥等作用。從藥物的功效角度來說，麥冬味甘而微苦寒，具有有滋陰潤肺、行水生津的功效；生地黃味甘性寒，具有養(yǎng)陰生津、滋陰壯水的功效，生地黃、麥冬相佐配伍，以補(bǔ)藥之體，作瀉藥之用，既可攻實，又可防虛，全方寓瀉于補(bǔ)，以補(bǔ)為通，共奏壯水制火、增水行舟之效［6］。此外，麥冬、生地黃這一滋陰藥對也經(jīng)常出現(xiàn)在后世醫(yī)家治療陰虛型消渴病患者的組方用藥中，因麥冬多糖能拮抗腎上腺素引起的血糖升高［7］，生地黃可以降低血胰島素抵抗水平、改善脂代謝紊亂［8］，從而能夠有效地緩解患者的臨床癥狀。吳瑭用此藥對治療便秘，雖未明言能治消渴，然后人遵其思路，異病同治，療效頗著。

2.2 生姜配半夏——和胃止嘔，散寒化飲 生姜、半夏配伍見于《金匱要略》小半夏湯。據(jù)初步統(tǒng)計，僅在《吳鞠通醫(yī)案》中，用藥含有半夏的方子已多達(dá)五百余首，可見吳氏“喜用半夏”；其所治之證，既有外感溫?zé)崾顫褚叨局?，又有?nèi)傷臟腑婦帶胎產(chǎn)諸證，其用量既有斤兩之重，又有錢分之輕者，可謂其“善用半夏”［9］。

小半夏湯為治療飲停于心下、胃氣失于和降所致痰飲嘔吐的基礎(chǔ)方。從藥物的性味功效來說，生姜辛而發(fā)散，能散在表在上之邪，長于溫中散寒止嘔，有厚胃腸之益；半夏氣味俱輕，長于化痰燥濕，降逆止嘔，脾胃得之則健，兩藥相伍，則寒濕得祛，陽得生，痰飲得化，胃和而嘔吐自止。沈明宗謂之：“若心下有支飲，停蓄胸膈致燥，故嘔而不渴，則當(dāng)治飲，所以生姜散邪，半夏滌飲，嘔自止矣［10］?！贝送?，半夏為有毒之品，生姜、半夏相畏配伍，可制約半夏有毒之所短，更好地發(fā)揮其和胃降逆、扶助脾土之所長。且筆者在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，兩藥配對應(yīng)用對腫瘤患者化療后惡心嘔吐等胃腸道反應(yīng)具有較為顯著的緩解作用。

3 治下焦如權(quán)

《溫病條辨》曰：“中焦病不治，即傳下焦，肝與腎也?！睖匦袄p綿，羈留于中焦，日久不愈則下傳侵犯肝腎，灼耗下焦津液，可致陰傷，是下焦病產(chǎn)生的首要原因。肝血腎精受損，臨床多見虛風(fēng)內(nèi)動之證候，治療上應(yīng)當(dāng)重用濃濁厚味，或加甲質(zhì)類等質(zhì)重潛鎮(zhèn)類中藥，使其如秤錘般重墜沉下，藥力向下直達(dá)肝腎，以填補(bǔ)精血，充骨生髓，滋陰息風(fēng)［11］，彰顯了吳氏“治下焦如權(quán)，非重不沉”的理念。

3.1 龜板伍鱉甲——育陰潛陽，重鎮(zhèn)息風(fēng) 龜板、鱉甲二者配伍，見于《溫病條辨》三甲復(fù)脈湯、大定風(fēng)珠等方，此類方均由加減復(fù)脈湯化裁而來，其專以救陰存液為主［12］，并稱此方為“甘潤存津法”之代表方。其所治之證，多以陰精不得上承、致使陽亢陰竭為病機(jī)。吳氏以此方去麻仁加龜板、鱉甲、牡蠣為三甲復(fù)脈湯。

龜板性咸寒、質(zhì)重，歸腎肝心經(jīng)，長于滋補(bǔ)腎陰、養(yǎng)肝陰；鱉甲性甘而咸寒，歸肝腎經(jīng)，功專滋陰潛陽、退熱除蒸，亦能滋養(yǎng)肝腎之陰。以龜板、鱉甲質(zhì)重介類之品配伍，專于滋陰潛陽，重鎮(zhèn)息風(fēng)，有相輔相成之妙。臨床常用于治療肝腎陰虛之骨蒸潮熱，氣血俱虛之骨軟痿厥，肝陽上亢之頭痛眩暈，陰虛風(fēng)動之手足瘛疚等癥。鱉甲可補(bǔ)至陰之水，引群陰之藥以滋腎充髓，所以治骨蒸之病最宜，腎陰足，則虛熱能退；夫心藏神，而龜性有神，借其氣以相通，上濟(jì)于心，則心火能降，下滋于腎，則心腎兩接，故有水火既濟(jì)之妙也。又腎藏精，主骨生髓，腎陰足則髓充骨健，故龜板、鱉甲配伍既能涼骨中之熱，又可生骨中之精，體現(xiàn)了吳氏治溫?zé)岵」パa(bǔ)兼施的用藥特色。

3.2 阿膠須雞子黃——滋陰血，息陽風(fēng) 阿膠，味甘性平，可補(bǔ)肝血、滋腎陰，《神農(nóng)本草經(jīng)》載：“心腹內(nèi)崩，勞極灑灑如瘧狀，女子下血，安胎，久服之可輕身益氣。”現(xiàn)代有關(guān)藥理研究也表明，阿膠對于血液系統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用較為顯著，患者受到貧血等問題影響時，服用阿膠可實現(xiàn)末梢血成分優(yōu)化，增加血小板數(shù)目，提升凝血功能，骨髓巨核細(xì)胞的生成也可受到刺激得以優(yōu)化，止血的同時完成補(bǔ)血［13］。雞子黃，味甘性平，長于滋養(yǎng)心腎之陰而使心腎得以交通［14］?！侗静菰傩隆酚涊d雞子黃可“養(yǎng)腎益陰，潤肺止咳，治虛勞吐血”。吳瑭亦云：“雞子黃其形如珠，得巽木之精，而能息肝風(fēng)，其正中有空，故能上通心氣，下達(dá)腎氣。”［1］47黃連阿膠湯方含該藥對，煎服法：先煮諸藥，待阿膠烊盡，小冷后納入雞子黃（小冷而納雞子黃，則不致凝結(jié)而相和），攪令相得，溫服七合。全方共奏養(yǎng)血滋陰、柔肝息風(fēng)之功，臨床用于治療少陰病二三日之心中煩不得臥者，效果頗佳。阿膠與雞子黃均為血肉有情之品，為滋補(bǔ)下焦肝腎之陰的主要配伍，二藥相須相持，正所謂“陰不足，以甘補(bǔ)之”，可使腎水上濟(jì)于心，心腎得以交通，夜臥則得以安寧。

4 結(jié) 語

雖然吳鞠通將溫病的診治以臟腑病位劃分上、中、下三焦，但三焦的證候并不是固定和截然分開的。在疾病傳變過程中，有時上焦證未罷而又見中焦證候，亦有三焦同病的證候，故應(yīng)三焦同治，如三仁湯宣上、暢中、滲下并行，使三焦?jié)駸嵘舷路窒?，寓理氣于祛濕之中，納清熱于滲利之內(nèi)；三石湯可清利上、中、下三焦之濕熱，導(dǎo)熱毒隨小便而排出。吳鞠通作為溫病學(xué)的一代宗師，其所創(chuàng)立的三焦辨證體系及其所著的《溫病條辨》，至今仍有效地指導(dǎo)著臨床，并為當(dāng)今醫(yī)家面對新發(fā)傳染病尋找新的治療思路和開發(fā)臨床有效方藥奠定了理論基礎(chǔ)。