周紅海，陸慶旺

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530200）

膝骨關(guān)節(jié)炎是在多種因素作用下，關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生進(jìn)行性勞損，伴有骨重建、關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮和關(guān)節(jié)囊攣縮，最終導(dǎo)致軟骨細(xì)胞、細(xì)胞外基質(zhì)、軟骨下骨三者降解與合成正常偶聯(lián)失衡的一種慢性關(guān)節(jié)疾病。在人群中患病率為12%～35%［1-2］。目前中藥在治療膝骨關(guān)節(jié)炎中發(fā)揮著重要的作用，有研究顯示中藥內(nèi)外治治療膝骨關(guān)節(jié)炎取得較好的療效［3］。

韋貴康教授是第三屆國(guó)醫(yī)大師，從醫(yī)57 載，在診治膝骨關(guān)節(jié)炎方面具有獨(dú)到的臨床經(jīng)驗(yàn)，善創(chuàng)驗(yàn)方，精用藥物加減，同時(shí)結(jié)合地理環(huán)境、患者體質(zhì)等因素，靈活運(yùn)用道地藥材。本文通過分析韋貴康教授對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，對(duì)特色藥千斤拔、兩面針、降香的運(yùn)用特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)，以揭示韋教授臨證用藥經(jīng)驗(yàn)，傳承大師學(xué)術(shù)思想，現(xiàn)與同道分享。在膝骨性關(guān)節(jié)炎的形成過程中起到重要的作用，貫穿膝骨關(guān)節(jié)炎的中晚期階段。《醫(yī)林改錯(cuò)·痹癥有瘀血說》曰：“痹癥……去濕熱，已凝之血，更不能活?！本貌∪虢j(luò)耗傷正氣，氣血陰陽(yáng)虧虛皆能致瘀。膝骨關(guān)節(jié)炎的紅腫熱癥狀多因風(fēng)寒濕邪內(nèi)滯轉(zhuǎn)化為濕熱下注，或瘀血內(nèi)蘊(yùn)化熱所致，臨床上又分為滑膜炎癥期、骨質(zhì)增生期、關(guān)節(jié)變形期、關(guān)節(jié)半脫位期［6］。

1 韋貴康教授對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎的認(rèn)識(shí)

膝骨關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)“痹證”范疇，緣于正氣不足，肝腎虧虛，筋骨失健，受風(fēng)、寒、濕、熱之邪侵襲，過度或不當(dāng)使用膝關(guān)節(jié)，繼而造成經(jīng)脈閉阻，水濕內(nèi)蘊(yùn)，筋骨失充，痿而失用，久而關(guān)節(jié)腫大畸形［4］。韋貴康教授指出膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病早期雖與患者年老體衰、臟腑虧虛有關(guān)，但其認(rèn)為風(fēng)、寒、濕邪侵襲是該病最主要外因。風(fēng)邪是外感疾病的先導(dǎo)，為百病之長(zhǎng)，性主動(dòng)，凡寒、濕、燥、熱等邪多可依附于風(fēng)而侵犯人體。濕為陰邪，重濁、濕性趨下、易襲陰位，故濕邪為病易襲人體的下部。寒邪致病易傷陽(yáng)氣，性凝滯和收引。風(fēng)、寒、濕三邪易合而為病致痹證［5］。韋貴康教授認(rèn)為瘀

2 特色藥的運(yùn)用

2.1 千斤拔 針對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎的“風(fēng)、寒、濕、瘀”病機(jī)，韋教授常精用千斤拔、兩面針、降香三味藥同時(shí)配伍。千斤拔是廣西道地藥材，是壯族及瑤族常用藥，味甘、辛、微苦，性溫，以根入藥，具有壯腰健腎、除風(fēng)利濕、消炎止痛、活血解毒等功效［7］。《常用中草藥手冊(cè)》載千斤拔“舒筋活絡(luò)，強(qiáng)腰壯骨”?！稁X南采藥錄》言其“味辛，性溫，善走經(jīng)絡(luò)，有祛風(fēng)除濕，治手足痹痛，腰部風(fēng)濕作痛，理跌打傷，能舒筋活絡(luò)”，長(zhǎng)久以來被廣泛用于治療關(guān)節(jié)痹痛等疾?。?］。在膝骨關(guān)節(jié)炎治療方面，《神農(nóng)本草經(jīng)》對(duì)千斤拔載有：“主風(fēng)寒濕痹，疬節(jié)疼，除四肢厥氣，膝痛?！保?］《南寧市藥物志》曰：“壯筋骨，去瘀積。治跌打損傷，風(fēng)濕骨痛，四肢酸軟無力?！庇醒芯匡@示千斤拔對(duì)二甲苯誘發(fā)的小鼠耳廓腫脹、冰醋酸致痛及熱板致痛均有明顯的抑制作用［10］。

韋教授結(jié)合廣西地理氣候認(rèn)為膝骨關(guān)節(jié)炎的致病因素首要外因在于風(fēng)寒濕邪反復(fù)侵蝕，滯于關(guān)節(jié)內(nèi)，致使膝關(guān)節(jié)活動(dòng)不利。膝骨關(guān)節(jié)炎常見腫脹，多為濕毒所致。韋教授認(rèn)為，千斤拔舒通經(jīng)絡(luò)，祛風(fēng)除濕，其性溫能溫散寒濕，共奏驅(qū)邪于外之功，正氣內(nèi)守，邪不可干，體現(xiàn)了因地制宜而祛風(fēng)除濕的臨證思維。

2.2 兩面針 《醫(yī)學(xué)傳心錄》載：“風(fēng)、寒、濕氣侵入肌膚，流注經(jīng)絡(luò)，則津液為之不清，或變痰飲，或成瘀血，閉塞隧道，故作痛走注，或麻木不仁……”《金匱翼·痹癥統(tǒng)論》述：“行痹者，風(fēng)氣勝也……無所留止，隨期所至，血?dú)獠煌ǘ鵀楸砸??！薄氨灾型?，以寒氣入?jīng)而稽遲，泣而不行也……血?dú)獾脺囟?，則無壅閉矣?！薄爸哉撸瑵駳鈩僖?。夫濕，土氣也，土性重緩，營(yíng)衛(wèi)之氣與濕俱留，則著而不移……其病多著于下，有挾寒、挾熱、在氣、在血之異，須審而治之。”說明風(fēng)寒濕邪流注經(jīng)絡(luò)，滯于津液，經(jīng)脈閉塞不通，氣血失暢，凝滯成瘀，致使膝關(guān)節(jié)失于濡養(yǎng)，瘀血凝滯不通，不通、不榮則痛，故膝骨關(guān)節(jié)炎常以疼痛多見。韋教授認(rèn)為，針對(duì)其血瘀的主要病理特性，利用兩面針重在行氣止痛，活血化瘀，祛風(fēng)通絡(luò)，其味辛能行、能散，苦能泄則瘀散，降氣存陰；其性平，活血而不傷正，行氣而不傷陰，既能使瘀血消散，又不消耗正氣，預(yù)防瘀血化熱毒，此為活血化瘀止痛要藥。研究發(fā)現(xiàn)兩面針堿通過作用RAW264.7細(xì)胞，抑制MAPK和NF-κB通路，從而抑制LPS 誘導(dǎo)的炎性細(xì)胞因子的產(chǎn)生［11］。亦有研究表明兩面針提取物能夠抑制外周和中樞水平的ERK1/2 和NF-κB 信號(hào)通路，從而改善CFA 誘導(dǎo)的炎癥性疼痛［12］。可見，韋教授辨治膝骨關(guān)節(jié)炎注重以瘀毒為核心，以祛瘀為大法，并兼顧調(diào)和氣血。

2.3 降香 降香性溫，味辛，歸肝、脾經(jīng)，能行氣活血、止痛、止血。韋教授認(rèn)為氣、血不調(diào)是導(dǎo)致瘀血的主要內(nèi)在因素，感受風(fēng)寒濕邪后，致使氣滯則血行不利、血行遲緩，或氣機(jī)逆亂，血隨氣機(jī)升降異常而逆亂?！峨y經(jīng)·二十二難》：“氣主煦之，血主濡之?！敝嗅t(yī)認(rèn)為，氣為血之帥，血為氣之母，故韋教授重視行氣的作用，用辛散、溫通的降香行氣活血，入肝、脾經(jīng)以舒經(jīng)活絡(luò)、納氣澀血，氣行則瘀散，血行風(fēng)自滅。一能祛風(fēng)濕，二能化瘀毒，體現(xiàn)了韋教授對(duì)骨傷病癥中期的辨治思維，重以活血、調(diào)理的治療原則?！侗静萁?jīng)疏》曰：“降真香，香中之清烈者也，故能辟一切惡氣?！薄侗窘?jīng)逢原》曰：“降真香色赤，入血分而下降，故內(nèi)服能行血破滯，外涂可止血定痛。又虛損吐紅，色瘀味不鮮者宜加用之，其功與花蕊石散不殊。”可見，降香效長(zhǎng)于行氣之功，可載血下行，司瘀化。研究顯示降香能夠抑制LPS 誘導(dǎo)的小鼠小神經(jīng)膠質(zhì)BV2 細(xì)胞中i NOS 蛋白的表達(dá)、NO、COX-2（環(huán)氧化酶-2）、PGE2（前列腺素E2）的釋放及 TNF-α、IL-1β 的合成，從而發(fā)生抗炎作用［13］。

3 病案舉隅

患者，女，72歲，2021年5月25日就診于廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院仁愛分院。主訴：右膝部腫脹、疼痛伴活動(dòng)受限1年，再發(fā)加重1周?；颊?年前因長(zhǎng)期于寒濕環(huán)境下勞作后出現(xiàn)右膝部腫脹、疼痛，呈間歇性刺痛，受寒、爬樓梯時(shí)加重，屈伸活動(dòng)受限。曾多次在外院予雙氯芬酸鈉腸溶片、塞來昔布膠囊、盤龍七片、壯骨伸筋膠囊等口服，予針灸、外用藥酒、外貼天和骨通貼膏等治療（具體不詳），癥狀有所減輕，但近1周右膝部疼痛加重，行走困難。查體：右膝關(guān)節(jié)腫脹畸形，脛骨平臺(tái)內(nèi)上側(cè)壓痛（+），膚溫略高，屈曲80°、伸直125°，內(nèi)翻10°、外翻15°，挺髕試驗(yàn)（+），內(nèi)側(cè)側(cè)方擠壓試驗(yàn)（+），浮髕試驗(yàn)（-），回旋擠壓試驗(yàn)（-），半月板研磨試驗(yàn)（-）。舌暗淡，苔白膩，脈弦澀。輔助檢查：右膝關(guān)節(jié)X 線示右膝關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化、關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生。診斷：膝痹-中期寒瘀互結(jié)證。擬用痛安湯加減，方藥組成：千斤拔15 g，兩面針12 g，降香12 g，獨(dú)活12 g，黃芪10 g，白芍10 g，川牛膝10 g，桑寄生10 g，杜仲 10 g，炙甘草6 g。7 劑，每日1劑，水煎分2 次服。囑患者適當(dāng)進(jìn)行股四頭肌收縮活動(dòng)鍛煉及膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)。2021 年6 月2 日二診：右膝部疼痛減輕，無腫脹，屈伸活動(dòng)受限。查體：挺髕試驗(yàn)（-），內(nèi)側(cè)側(cè)方擠壓試驗(yàn)（-），屈曲90°、伸直158°，舌暗淡，苔薄白，脈弦。辨證為瘀重于寒，予以功能鍛煉與藥物結(jié)合治療，守原方，去獨(dú)活，加川芎10 g，每日1劑，水煎服。7劑后患者右膝部疼痛基本緩解，屈伸活動(dòng)尚可，無腫脹。

按：患者右膝腫脹疼痛伴活動(dòng)受限1年發(fā)病，再發(fā)加重1 周，結(jié)合其影像學(xué)特征、舌脈象，西醫(yī)診斷為右膝骨關(guān)節(jié)炎中期，中醫(yī)辨為寒瘀互結(jié)證?；颊叱Ｄ陝谧饔诤疂癍h(huán)境，致使膝關(guān)節(jié)長(zhǎng)期受寒濕之邪侵襲，寒濕留滯于關(guān)節(jié)內(nèi)，致使氣血凝澀致瘀，經(jīng)絡(luò)不通，筋骨失養(yǎng)，日久關(guān)節(jié)軟骨勞損、骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)囊腫脹。治療上，針對(duì)“風(fēng)、寒、濕、瘀”的病機(jī)，以千斤拔、兩面針、降香三味藥組成核心藥物配伍，體現(xiàn)了韋貴康教授治療膝骨關(guān)節(jié)炎內(nèi)外兼顧，祛邪、解瘀同施的用藥思想。千斤拔具有祛風(fēng)除濕、溫散寒濕之功，契合寒濕病機(jī)；兩面針性平，長(zhǎng)于行氣化瘀止痛，又不傷及正氣；降香性溫，既能理氣活血，助兩面針散瘀止痛之功，又能調(diào)暢氣機(jī)助千斤拔祛邪于外。獨(dú)活通痹止痛，黃芪補(bǔ)氣升陽(yáng)、助行氣活血，白芍柔筋止痛，川牛膝舒筋通絡(luò)、引藥下行，協(xié)同桑寄生、杜仲補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋壯骨，甘草調(diào)和諸藥，諸藥合用以達(dá)治療之功。