朱思遙，陳嘉楠，丁文龍，姜子瑜

（南京中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210028）

惡性胸腔積液（malignant pleural effusion，MPE）是惡性腫瘤發(fā)展至中晚期，腫瘤細(xì)胞侵犯胸膜致使病理性積液積聚于胸膜腔的一種惡性腫瘤伴隨癥狀。往往并發(fā)呼吸困難、胸悶胸痛、乏力納差、體重減輕等臨床表現(xiàn)，患者中位生存期僅為3～12個(gè)月［1］。幾乎所有的惡性腫瘤隨病情進(jìn)展均可并發(fā)MPE，其最常見于肺癌，其次是乳腺癌［2］。在健康人體中，由于壓力梯度存在，胸水首先通過壁層和臟層胸膜的體循環(huán)血管透過有滲透性的胸膜進(jìn)入胸膜腔，然后利用壁層胸膜之間的淋巴管微孔通過淋巴管進(jìn)行吸收回流，以實(shí)現(xiàn)腔內(nèi)液體分泌與吸收平衡狀態(tài)［3］。在MPE 患者體內(nèi)，由于腫瘤組織侵犯，導(dǎo)致淋巴回流受阻，腔內(nèi)液體平衡被打破［4］，胸水逐步積聚，促使患者出現(xiàn)呼吸困難、氣促等癥狀，隨著胸膜腔壓力增加，也可伴隨咳嗽、咳痰、胸痛等［5］。

目前西醫(yī)治療方式以胸腔穿刺抽液、胸腔藥物灌注及全身治療（化療、靶向治療、免疫治療）為主，抽液或停藥后積液易反復(fù)生成，且療效持續(xù)時(shí)間短。近年來在臨床上聯(lián)合中醫(yī)藥治療惡性胸腔積液取得較大的進(jìn)展，本文對(duì)近年來中醫(yī)藥治療惡性胸腔積液的研究綜述如下。下，肝肺升降受阻，氣機(jī)逆亂，則見咳嗽牽引脅下作痛。

周仲瑛等［6-7］認(rèn)為惡性腫瘤發(fā)病雖病在局部，但失調(diào)在臟腑，虛損在全身，人體正氣在惡性癌腫不斷蠶食下，愈加虛損，最終導(dǎo)致“正虛→癌毒→正更虛”的惡性循環(huán)。劉端等［8］指出惡性腫瘤治療應(yīng)當(dāng)遵循“未病先防、已病早治、既病防變、瘥后防復(fù)”的治療原則。葛信國教授結(jié)合前人經(jīng)驗(yàn)將“補(bǔ)虛扶正”思想驗(yàn)之于惡性胸腔積液的治療中，取得了良好的療效［9］。隨著臨床研究和基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究的不斷深入，中醫(yī)藥治療惡性腫瘤及MPE的優(yōu)勢(shì)逐漸突出。

1 中醫(yī)病因病機(jī)及治則

中醫(yī)認(rèn)為人身之水可分“真水、客水”，一者天乙所生，一者飲食所溢，真水欲升，客水欲降。肺、脾、腎、三焦主水液之升降代謝，所謂“飲入于胃，游溢精氣，上輸至脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布”。惡性腫瘤患者隨病情發(fā)展至晚期往往臟腑虛損、正氣不足、三焦水液輸布代謝失常，水液不歸正化內(nèi)積于胸腔發(fā)為MPE，若飲邪潴留隱于脅

2 中醫(yī)治療

2.1 口服中藥湯劑

2.1.1 經(jīng)方治療 《金匱要略》言：“支飲不得息，葶藶大棗瀉肺湯主之?！焙路f等［10］將60 例非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）伴MPE 患者隨機(jī)分成2 組，對(duì)照組單純使用順鉑胸腔灌注治療，觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合口服葶藶大棗瀉肺湯（組成：葶藶子、大棗、茯苓、豬苓、車前子、澤瀉等），治療12周，兩組總有效率分別為33.33%和66.67%，觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），且觀察組白細(xì)胞減少、血小板減少、胃腸道反應(yīng)等發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”。徐鵬等［11］將 72 例 MPE 患者分為對(duì)照組 36 例和聯(lián)合組36 例，對(duì)照組單純予順鉑灌注治療，聯(lián)合組加用小柴胡湯合桂枝人參湯（柴胡、法半夏、白術(shù)、桂枝、黃芩、生姜等）治療，4 周后進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示聯(lián)合組總有效率為89.9 %，顯著高于對(duì)照組的66.7 %，同時(shí)聯(lián)合組在胸水陽性率、胸水量、免疫功能指標(biāo)等方面均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.1.2 自擬方 蒙琦等［12］將60例肺癌伴MPE 患者隨機(jī)分為對(duì)照組30 例和治療組30 例，對(duì)照組予以單純順鉑胸腔灌注治療，治療組予以順鉑胸腔灌注聯(lián)合葶藶澤漆湯（組成：葶藶子、半夏、紫參、澤漆、生姜、白前等）口服治療，經(jīng)治療后對(duì)比其療效，觀察組總有效率為93.3 %，高于對(duì)照組的86.67 %，且觀察組血清CEA、SCC、CYFRA21-1 等腫瘤標(biāo)記物下降幅度高于對(duì)照組（均P＜0.05）。蘇美玲等［13］治療 63 例肺癌伴MPE 患者，對(duì)照組33 例單用順鉑灌注，治療組30 例予以順鉑灌注聯(lián)合口服消瘤利水湯（組成：苦參、白花蛇舌草、薏苡仁、黃芪、龍葵、葶藶子等）治療，結(jié)果與對(duì)照組相比，治療組總有效率為80%，顯著高于對(duì)照組的60.6%（P＜0.05），并且能夠顯著降低患者血清中CEA 和NSE 等腫瘤標(biāo)記物水平（P＜0.05）。董婷等［14］應(yīng)用百合固金湯加減（組成：百合、麥冬、浙貝母、生地黃、熟地黃、白芍等）聯(lián)合順鉑胸腔灌注治療非小細(xì)胞肺癌伴MPE 患者，總有效率為64.71%，顯著高于對(duì)照組（單用順鉑胸腔灌注）的43.14%（P＜0.05）。支路［15］將肺癌伴MPE 患者分為兩組，聯(lián)合組予以扶正逐水湯（組成：炒麥芽、浙貝母、炒稻芽、葶藶子、生曬參、大棗等）聯(lián)合順鉑胸腔灌注治療，對(duì)照組單純順鉑胸腔灌注治療，結(jié)果聯(lián)合組總體治療有效率為60%，較對(duì)照組療效提升了25%（P＜0.05）。治療后，兩組血清CEA、Ca-125、NSE 等腫瘤標(biāo)記物水平均顯著低于治療前，且聯(lián)合組在KPS 評(píng)分、胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制發(fā)生率等方面較對(duì)照組均有顯著優(yōu)勢(shì)（P＜0.05）。左志通等［16］將 57 例肺癌伴 MPE 患者分為 2 組，對(duì)照組 27例予單純順鉑化療，聯(lián)合治療組30例予順鉑化療聯(lián)合自擬瀉肺消水湯（組成：瓜蔞、薤白、桂枝、丹參、檀香、砂仁等）口服，經(jīng)治療后，聯(lián)合治療組胸腔積液總量及每日產(chǎn)生量顯著少于單純順鉑化療組（P＜0.05）。

2.2 中藥注射液胸腔灌注 胸腔穿刺抽液后腔內(nèi)灌注化療藥物，是目前臨床治療惡性胸腔積液的常用方法，由于中藥制劑骨髓抑制等反應(yīng)發(fā)生率較低，因此聯(lián)合腔內(nèi)灌注中藥注射液也是一種選擇。莫安薇等［17］治療 108 例 NSCLC 伴發(fā) MPE 患者，其中對(duì)照組54名患者單純采用洛鉑胸腔灌注治療，觀察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合康萊特注射液（成分：薏苡仁脂等）腔內(nèi)灌注，21 天為1 個(gè)周期，治療2 個(gè)周期后對(duì)比兩組療效，結(jié)果對(duì)照組和觀察組總有效率分別為70.4% 和87.0%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。且治療組胸水中VEGF 和RCAS1 等腫瘤標(biāo)記物表達(dá)水平顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。陸國軍等［18］將90 例晚期NSCLC合并MPE 患者分為兩組，對(duì)照組患者予化療（鱗癌給予吉西他濱聯(lián)合卡鉑化療，腺癌采用培美曲塞聯(lián)合卡鉑化療），治療組在此基礎(chǔ)上向胸腔內(nèi)灌注鴉膽子油乳，每周治療2 次為1 個(gè)周期，治療2 個(gè)周期后比較兩組療效，結(jié)果治療組胸腔積液控制率為86.67%，高于對(duì)照組的64.44%（P＜0.05），且治療組腔內(nèi)給藥后積液病理陽性率顯著降低（P＜0.05）。此外有學(xué)者通過數(shù)據(jù)庫檢索對(duì)近年來香菇多糖、復(fù)方苦參、參芪扶正、華蟾素、消癌平、艾迪、康艾注射液等中藥注射劑在MPE 聯(lián)合治療中的療效進(jìn)行分析，證實(shí)中藥注射液聯(lián)合胸腔灌注在提高M(jìn)PE 臨床有效率、減少不良反應(yīng)、改善患者生活質(zhì)量等方面具有顯著優(yōu)勢(shì)［19-20］。

2.3 中藥外敷法 中藥外敷法能夠使藥物皮膚吸收進(jìn)入全身血液循環(huán)從而達(dá)到實(shí)現(xiàn)內(nèi)病外治、靶向治療的目的，具有操作便捷、經(jīng)濟(jì)實(shí)用、臨床療效顯著、毒副作用少等特點(diǎn)［21］。俞露婷［22］予以順鉑單藥聯(lián)合自擬中藥膏劑（郁金、大腹皮、茯苓、澤瀉、葶藶子、牽牛子、大棗、炙甘草等研粉調(diào)制）治療肺癌晚期胸腔積液患者41 例，將藥膏貼敷于體表肺部投影區(qū)域，并配合貼敷區(qū)進(jìn)行溫和灸，結(jié)果有效率為68.29%（P＜0.05）。藍(lán)軼［23］治療 60 例肺癌晚期伴 MPE 患者，對(duì)照組 30 例予單純順鉑胸腔灌注治療，觀察組30例予以順鉑胸腔灌注及聯(lián)合自擬中藥方（組成：老鸛草、黃芪、桂枝、莪術(shù)、冰片、牽牛子等）在體表投射區(qū)貼敷治療，結(jié)果顯示聯(lián)合組治療后總有效率優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），聯(lián)合組在胸腔積液減少量及KPS 評(píng)分方面均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。楊君等［24］對(duì)中醫(yī)外治法治療MPE 的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果表明中醫(yī)外治療法在MPE 的治療中有較好療效，可有效改善患者臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量。

2.4 針灸治療 針灸是一種通過經(jīng)絡(luò)、腧穴的傳導(dǎo)作用及相應(yīng)的臨床操作手法對(duì)疾病進(jìn)行綜合治療的方式。具有安全簡(jiǎn)便、價(jià)格低廉、敏感性強(qiáng)、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，近年來在惡性腫瘤及相關(guān)并發(fā)癥的輔助治療中發(fā)揮著重要作用。齊雪維等［25］認(rèn)為，MPE 的發(fā)生涉及肺、脾、肝、腎等臟腑，應(yīng)針以募穴為主，選取患側(cè)云門、期門、京門、章門、關(guān)元、中極、歸來及雙側(cè)水道等穴位行針刺，以培元固本、溫陽利水，幫助“水精四布，五經(jīng)并行”，從而達(dá)到恢復(fù)體內(nèi)水液代謝的目的。李波等［26］對(duì)18 例MPE 患者采用上述穴位進(jìn)行針刺療法，治療總有效率達(dá)83.3%。證實(shí)對(duì)于中等量及以下MPE 患者采用針刺治療效果顯著，針灸治療在改善患者臨床癥狀、提高生存質(zhì)量等方面有重要作用。黃仙保等［27］總結(jié)陳日新學(xué)術(shù)思想認(rèn)為“陽常不足，陰常有余”，對(duì)由于久病導(dǎo)致脾腎陽虛、三焦水道不利，水液潴留出現(xiàn)中等量以下胸腹腔積液的晚期腫瘤患者，可以通過熱敏灸治療達(dá)到溫補(bǔ)督任、通利三焦、溫陽利水的目的，臨床對(duì)1 例肺癌伴MPE 患者行中脘、關(guān)元、水分、中極、膻中等熱敏腧穴行溫和灸治療，治療后患者胸水量較前下降，臨床癥狀得到緩解，后續(xù)隨訪病情穩(wěn)定。

3 結(jié) 語

MPE 是臨床常見的惡性腫瘤并發(fā)癥，一般首選胸腔穿刺抽液后灌注化療藥物，但是與中醫(yī)藥治療相結(jié)合，往往可以進(jìn)一步提高總有效率，改善患者生存質(zhì)量，降低不良反應(yīng)，進(jìn)而延長(zhǎng)生存時(shí)間。但目前還存在一定不足，臨床研究多以中醫(yī)藥治療聯(lián)合其他治療手段為主，缺乏對(duì)單純中醫(yī)治療成果及療效的臨床證據(jù)；對(duì)中醫(yī)藥治療MPE 總體機(jī)制研究較少，對(duì)相關(guān)藥物有效成分及具體作用靶點(diǎn)研究與臨床實(shí)際聯(lián)系不夠密切；研究主要以臨床觀察或小樣本短期對(duì)照研究為主。對(duì)此臨床醫(yī)師及研究學(xué)者應(yīng)進(jìn)一步樹立中醫(yī)學(xué)理論自信，主動(dòng)探索傳統(tǒng)中藥方劑在MPE 治療中的作用；鼓勵(lì)研究領(lǐng)域跨專業(yè)跨學(xué)科聯(lián)合，對(duì)臨床證實(shí)有效的經(jīng)典方劑進(jìn)行單藥、組方、拆方的進(jìn)一步深層次研究；逐步完善對(duì)中醫(yī)藥治療惡性胸腔積液的總體機(jī)制、有效成分、作用靶點(diǎn)等研究；同時(shí)，在臨床中應(yīng)當(dāng)逐步促進(jìn)多學(xué)科建立統(tǒng)一的治療規(guī)范和療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，以期找到更系統(tǒng)、更完善的中西醫(yī)綜合治療方案。