賀詩寓，羅遠(yuǎn)帶

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬國(guó)際壯醫(yī)醫(yī)院，廣西 南寧 530201）

慢性鼻炎是指鼻腔黏膜或黏膜下層的慢性炎癥，與環(huán)境污染、呼吸道感染、急性鼻炎治療不徹底等多種因素有關(guān)，有研究報(bào)道，目前國(guó)內(nèi)慢性鼻炎患者數(shù)量已達(dá)到3 億之多［1-2］，該病主要表現(xiàn)為鼻塞（交替性或持續(xù)性）、多涕等癥狀，日久則引起頭暈頭痛、耳鳴、咽喉腫痛等癥，甚者嗅覺減退或消失，給患者生理、心理造成不同程度的影響，從而降低了患者的生活質(zhì)量。筆者通過臨證跟診北京中醫(yī)藥大學(xué)臨床特聘專家馬新童教授，發(fā)現(xiàn)從“補(bǔ)土生金法”的角度，選用李東垣麗澤通氣湯、升陽益胃湯分期辨證施治肺脾兩虛型慢性鼻炎，療效顯著，隨后筆者在臨床中應(yīng)用與驗(yàn)證，現(xiàn)將治療體會(huì)總結(jié)如下，以期為本病治療提供臨床參考。

1 慢性鼻炎的病因病機(jī)

中醫(yī)根據(jù)慢性鼻炎的典型癥狀，將其歸屬于“鼻淵”“鼻鼽”“鼻窒”等范疇，《素問玄機(jī)原病式·六氣為病·熱類》提到“鼻窒。窒，塞也?！薄端貑枴庳收摗酚涊d：“鼻淵者，濁涕下不止也。”皆闡述了該病的主要癥狀特點(diǎn)，中醫(yī)認(rèn)為本病的主要病因病機(jī)有兩點(diǎn)：一為正氣虛弱，邪犯肺衛(wèi)，耗傷肺氣；二為脾失健運(yùn)，化生濕濁，留滯鼻竅。《諸病源候論·卷二十九·鼻窒塞氣息不通候》言：“肺氣通于鼻，其臟為冷風(fēng)所傷，故鼻氣不宣利，壅塞成齆。”《靈樞·本神篇第八》言：“肺藏氣，氣舍魄，肺氣虛則鼻塞不利少氣……”王肯堂的《證治準(zhǔn)繩·雜病》記載：“肺氣通于鼻，鼻和則知香臭矣，夫陽氣、宗氣者，皆胃中生發(fā)之氣也，若饑飽勞役，損傷脾胃，生發(fā)之氣即弱，其營(yíng)運(yùn)之氣不能上升，邪塞孔竅?！币陨蠗l文闡明了肺脾兩臟功能失調(diào)是本病發(fā)生的基礎(chǔ)。肺為嬌臟，起居不慎，外邪侵襲肺臟，耗傷肺衛(wèi)之氣，肺失宣發(fā)肅降而無以養(yǎng)鼻，邪留滯于鼻而發(fā)為鼻窒，或飲食不節(jié)，損傷脾胃，脾胃虛無以運(yùn)化水液，內(nèi)生濕邪留滯于鼻，鼻失宣通。鑒于此，本文主要從肺脾兩虛所致的慢性鼻炎進(jìn)行探討。

2 從“補(bǔ)土生金”角度分期辨治肺脾兩虛型慢性鼻炎的理論基礎(chǔ)

2.1 肺與鼻的關(guān)系 肺主氣，司呼吸，在竅為鼻，《靈樞·五閱五使》有云：“鼻者，肺之官也?！北歉[是肺臟與自然界相通的門戶，自然界之氣通過鼻竅進(jìn)入心肺以輸布全身。鼻竅通暢與否與肺臟功能調(diào)和密切，《四圣心源·卷八》中記載：“鼻病者，手太陰之不清也。肺開竅于鼻，司衛(wèi)氣而主降斂。宗氣在胸，衛(wèi)陽之本，貫心肺而行呼吸，出入鼻竅者也。肺降則宗氣清肅而鼻通，肺逆則宗氣壅阻而鼻塞?！狈闻K嬌弱，易受外邪侵襲，肺氣升降調(diào)和，使得清陽之氣上達(dá)鼻竅，若肺氣失司，清陽不納，反映在鼻，易出現(xiàn)鼻塞、嗅覺減退等。嗅覺功能依賴肺臟和鼻竅的協(xié)調(diào)合作，肺陰上輸于鼻潤(rùn)養(yǎng)黏膜，使鼻竅黏膜豐澤柔潤(rùn)，嗅覺功能正常，當(dāng)肺臟功能失調(diào)，使肺陰不能滋養(yǎng)鼻竅，致使鼻腔干燥，如邪犯鼻黏膜出現(xiàn)炎性反應(yīng)，分泌物增多，阻塞鼻道則難辨香臭?？梢姺闻K功能調(diào)和是鼻竅通暢的基礎(chǔ)，正如《靈樞脈度》所言：“肺氣通于鼻，肺和則鼻能知臭香矣”。

2.2 脾與鼻的關(guān)系 鼻居面中央，置身土位，是清陽之氣交會(huì)及一身血脈聚集的地方，而脾屬土，居中央而灌四旁，《醫(yī)學(xué)心語·卷五》中有“鼻準(zhǔn)屬脾土”之說，鼻竅功能正常有賴于肺氣宣發(fā)肅降，也與脾的升清運(yùn)化功能息息相關(guān)。脾胃為后天之本，氣血生化之源，可將水谷精微充分吸收，化生為氣血、津液布散全身，為鼻竅的正常生理功能提供物質(zhì)基礎(chǔ)?！端貑枴び駲C(jī)真臟論篇第十九》有言：“脾為孤臟……其不及，則令人九竅不通……”這說明人的五官諸竅皆受脾氣的滋養(yǎng)，脾主升，胃主降，是精微物質(zhì)布散全身的樞紐，是鼻竅生理功能正常的關(guān)鍵。如若脾失健運(yùn)，氣血生化無源，影響津液的生成輸布，導(dǎo)致水液停滯，聚濕生痰，反映在鼻，會(huì)出現(xiàn)鼻塞、流涕、嗅覺不靈敏等問題，《赤水玄珠·第三卷》記載：“夫陽氣宗氣者，皆胃中生發(fā)之氣也，其名雖異，其理則一。若因饑飽勞役，損傷脾胃生發(fā)之氣，弱則營(yíng)運(yùn)之氣不能上升，邪塞孔竅，故鼻不利而不聞香臭也?！币虼?，鼻竅的生理功能與脾胃運(yùn)化功能關(guān)系密切。

2.3 肺與脾的關(guān)系 《絳雪園古方選注》提到“蓋脾胃虛衰，肺先受病，金令不能清肅下行，則濕熱易攘，陽氣不得升，而為諸病?！痹诓±砩?，肺脾兩臟互相影響，脾胃化生的氣血津液向上輸至肺，通過肺的宣發(fā)功能將其精微物質(zhì)吸收后布散周身、皮毛，而多余物質(zhì)通過肺的肅降功能經(jīng)脾傳輸，下達(dá)腎與膀胱，升降出入有序，維持人體臟腑功能平衡。五行中，脾屬土，肺屬金，土生金，兩者為母子關(guān)系，當(dāng)肺氣不足，衛(wèi)表不固，依據(jù)虛則補(bǔ)其母的原則，應(yīng)用補(bǔ)脾土的藥物溫補(bǔ)脾氣，充實(shí)后天；若脾虛而無以資肺，土不生金，亦可按照虛則補(bǔ)其母原則補(bǔ)脾益肺，正如《石室秘錄》所云:“治肺之法，正治甚難，當(dāng)轉(zhuǎn)以治脾，脾氣有養(yǎng)，則土自生金”，因此，在治療肺脾兩虛型慢性鼻炎時(shí)應(yīng)健脾益肺，重視肺脾同治，運(yùn)用“補(bǔ)土生金法”分期辨證，施方治療。

3 麗澤通氣湯和升陽益胃湯治療肺脾兩虛型慢性鼻炎的機(jī)理

慢性鼻炎急性發(fā)作癥見鼻塞、多涕、鼻甲腫大、嗅覺不同程度減退，多因機(jī)體正氣不足時(shí)冷空氣、灰塵、螨蟲等外邪侵襲而誘發(fā)，臨床上可使用麗澤通氣湯補(bǔ)益正氣、升陽祛邪、宣通鼻竅治療；緩解期主要表現(xiàn)為怠惰嗜臥，體節(jié)困重，口苦、口黏或口干舌干，納少、納不香，大便黏膩或偏溏，小便頻數(shù)，時(shí)有鼻塞、鼻腔干燥、鼻癢、流涕，但發(fā)作頻率較急性期明顯減少，多因正氣虛弱，邪犯肺衛(wèi)，耗傷肺氣，及脾失健運(yùn)，化生濕濁而留滯鼻竅，郁而生熱所致，可選用升陽益胃湯健脾益胃、升陽祛濕，補(bǔ)土生金以尋求治病求本。升陽益胃湯是六君子丸的演變方，治療收效后可采用六君子丸收尾善后以鞏固療效，預(yù)防復(fù)發(fā)。肺脾兩虛型慢性鼻炎屬于肺之脾胃虛之病范疇，無論急性期亦或緩解期，始終圍繞“虛則補(bǔ)其母”“補(bǔ)土生金法”分期辨治，具有取效快及不宜復(fù)發(fā)的特點(diǎn)。

3.1 麗澤通氣湯的功效 麗澤通氣湯出自脾胃學(xué)派創(chuàng)始人李東垣所著《蘭室秘藏》：“黃芪四錢，蒼術(shù)，羌活，獨(dú)活，防風(fēng)，升麻，葛根，以上各三錢，麻黃（不去節(jié)，冬月加），川椒，白芷，以上各一錢，炙甘草（二錢），上咀，每服五錢，生姜三片，棗二枚，蔥白三寸，同煎至一盞，去渣，溫服，食遠(yuǎn)。忌一切冷物及風(fēng)寒冷處坐臥行立?！敝髦巍氨遣宦勏愠簟?。方中黃芪用量最多，因肺為氣之本，重用黃芪以補(bǔ)肺氣，益皮毛而固腠理，升陽氣而開九竅，現(xiàn)代藥理研究表明黃芪具有調(diào)節(jié)免疫、抗氧化的作用［3］，故為主藥；脾為肺之母，脾胃一虛，則肺氣先絕，故補(bǔ)以大棗、炙甘草，甘溫益元?dú)?，并用升麻、葛根，升引脾胃中清氣，使之上行陽道，亦能引甘溫之味上行，使元?dú)獬鋵?shí)腠理及竅道，陽氣衛(wèi)外而固，此為治其本。配伍羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、麻黃等風(fēng)藥，以取溝通督脈、升發(fā)陽氣以令走九竅，引風(fēng)來勝濕，繼而減少鼻腔分泌物。配合麻黃、蒼術(shù)、川椒、白芷、生姜以解表、燥濕、散寒，急則治其標(biāo)，進(jìn)一步祛除風(fēng)寒濕等誘發(fā)因素，使急性期鼻炎得以緩解。

3.2 升陽益胃湯的功效 升陽益胃湯出自李東垣《內(nèi)外傷辨惑論》，由六君子湯（人參、白術(shù)、茯苓、甘草、陳皮、半夏）演化而來的，六君子湯功用是益氣健脾、燥濕化痰，升陽益胃湯功用是益氣健脾、升陽益胃、清熱除濕。兩方比較，升陽益胃湯加入了羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、柴胡、黃芪、白芍、黃連、澤瀉等中藥，增強(qiáng)升陽和清熱的功效，全方有補(bǔ)有通，發(fā)中有收，升降相得，清溫并施。升陽益胃湯重用黃芪益氣固表，為君藥。人參、白術(shù)、甘草助君藥益氣健脾，燥濕和胃，補(bǔ)土生金，為臣藥，且現(xiàn)代藥理表明人參、白術(shù)、甘草均含有大量具有免疫活性的多糖，可促進(jìn)機(jī)體T 淋巴細(xì)胞增殖成熟，增強(qiáng)T 細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)錄，從而增強(qiáng)機(jī)體免疫功能［4］。陳皮、半夏理氣和胃，化痰降逆；柴胡、防風(fēng)、羌活、獨(dú)活散風(fēng)祛濕；澤瀉、茯苓淡滲利尿，使?jié)裼腥ヂ?；白芍助黃芪調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，補(bǔ)益氣血；少入黃連清熱瀉火，并可防止風(fēng)藥過燥，化熱傷陰，為佐藥。適用于脾胃氣虛、清陽不升、濕郁生熱之慢性鼻炎緩解期。

4 典型病案

患者，女，44 歲，主訴：鼻塞、流涕反復(fù) 10 年，加重1 周。患者10 年前開始出現(xiàn)兩側(cè)鼻腔雙側(cè)交替流白色樣鼻涕伴鼻塞，間斷頭痛，癥狀時(shí)好時(shí)壞，未做系統(tǒng)治療。1 周前，因遇寒加重，再次出現(xiàn)鼻塞流涕，于2021年5月15日首診，癥見：鼻塞，鼻癢，噴嚏，雙側(cè)鼻腔流清涕不暢伴倒吸，間隔15 min 需擦拭一次，晨起及夜間加重，動(dòng)則汗出，怕冷，時(shí)有頭痛，遇風(fēng)或進(jìn)入空調(diào)房打噴嚏、流鼻涕加重，伴味覺、嗅覺稍有減退，咽部有異物感，晨起刷牙易惡心吐痰，平素怕冷，四末偏涼，夏日喜穿襪就寢，易疲勞，易受風(fēng)寒，易腹瀉，胃脘部時(shí)有疼痛，喜溫喜按，食后易腹脹，無口干口苦，不喜飲水，納一般，眠差，多夢(mèng)易醒，大便常不成形，日行1～2次，尿頻，晨尿稍黃。查體：面色萎黃，形體稍偏胖，舌淡胖邊有齒痕，苔白略膩，右寸脈沉力減，右關(guān)浮大弦滑，左寸關(guān)弦重按無力，兩尺偏沉。中醫(yī)診斷：鼻鼽（肺脾兩虛，鼻竅感寒），西醫(yī)診斷：慢性鼻炎急性發(fā)作。予麗澤通氣湯加減：生黃芪18 g，炒白術(shù)9 g，羌活9 g，獨(dú)活9 g，升麻9 g，葛根9 g，防風(fēng)9 g，炙甘草6 g，花椒3 g，生麻黃3 g，肉桂3 g，白芷9 g，生姜9 g、大棗6 g、蔥白3根。3劑，水煎飯后溫服，每日1劑。指導(dǎo)患者煮藥時(shí)間不宜過久，沸后9 min 即可，煎藥期間囑患者可在旁聞藥味以宣通鼻竅。同時(shí)囑患者服藥時(shí)間以上午9點(diǎn)及下午3點(diǎn)之前為佳。

2021 年 5 月 18 日二診，患者反饋：服用第 1 劑中藥后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，鼻塞減輕，呼吸順暢；第2 劑藥后鼻腔分泌物較前明顯減少，由原先15 min 分鐘擦拭1次轉(zhuǎn)為一日擦拭2～3 次，同時(shí)噴嚏次數(shù)減少，頭痛緩解。3 劑中藥服用完畢，鼻塞完全消失，偶有噴嚏、流清涕，但較前明顯改善，已無頭痛，無需穿襪就寢，怕冷、動(dòng)則汗出緩解，大便仍偏溏，余癥皆有所改善。守方治療3天。

2021 年 5 月 24 日三診，刻下：已無鼻塞、流涕、噴嚏，怕冷、腹脹改善，大便較前成形，日行1～2 次，尿頻尿黃改善，口干舌干改善，納差、疲勞好轉(zhuǎn)，舌淡紅，苔薄白，邊有齒痕，六脈稍偏沉，脈力比前好轉(zhuǎn)。予升陽益胃湯善后：黃芪30 g，黨參15 g，炒白術(shù)12 g，姜半夏9 g，炙甘草9 g，陳皮6 g，茯苓9 g，防風(fēng)9 g，羌活9 g，獨(dú)活 9 g，柴胡9 g，白芍9 g，生姜9 g，大棗 9 g。14 劑，每日1 劑，水煎服，日三服。囑患者在用藥期間，清淡飲食，規(guī)律息作，不宜勞累過度。

2021 年6 月10 日電話隨訪，患者反饋：鼻部所有癥狀已消失，四肢偏涼改善，精神較好，納寐佳，二便調(diào)。囑其口服六君子丸2 周鞏固治療，以防復(fù)發(fā)。1個(gè)月后再隨訪，病情無反復(fù)。

按：患者鼻塞（清竅阻塞），心肺有疾，鼻息不利，心肺之氣來源胸中，宗氣聚于胸中，肺主之，宗氣不足，動(dòng)則氣促汗出，味覺、嗅覺減退（中氣不足，九竅壅塞），晨起及夜間加重（中氣不足），方選麗澤通氣湯，以黃芪為主藥大補(bǔ)宗氣和中氣；患者癥狀反復(fù)10 年，面色萎黃，食后腹脹，大便偏溏，四肢偏涼，平素怕冷，夏日喜穿襪就寢，尺脈弱，乃脾腎陽虛，腎之溫煦減弱，加用肉桂溫腎納氣引火歸元祛陳寒，去蒼術(shù)加炒白術(shù)，與肉桂共加強(qiáng)健脾溫陽祛濕之功；噴嚏、流清涕、惡寒、怕風(fēng)、舌淡胖邊有齒痕、苔薄白略膩，為外寒內(nèi)飲，方中麻黃、防風(fēng)、羌活、獨(dú)活、生姜、蔥白、花椒發(fā)表祛風(fēng)，散寒除濕，羌獨(dú)活尚有通督脈之功，疏通足太陽膀胱經(jīng)，獨(dú)活疏通足少陰腎經(jīng)；升麻、白芷、葛根、羌活引諸藥上行輔肋黃芪補(bǔ)氣升陽繼而宣通鼻竅。該方煎煮時(shí)間十分重要，內(nèi)含芳香化濕類藥物不宜久煎，為取其“氣”治病之意圖。服藥時(shí)間取一天之中陽氣較旺之時(shí)，可借助天時(shí)補(bǔ)氣升陽，從而提高治療效果。二診癥狀改善，繼守前方治療。三診予升陽益胃湯加減善后，取其補(bǔ)益脾胃，升陽除濕，加強(qiáng)中焦氣機(jī)斡旋，預(yù)防疾病反復(fù)發(fā)作之意?；颊呱嗉鉄o明顯偏紅或起芒刺，口不苦，小便偏黃改善，無明顯熱象，故去原方苦寒燥濕的黃連，加生姜、大棗固護(hù)脾胃；因澤瀉久用易瀉陽氣，患者苔膩及尿頻有所改善，故去原方中澤瀉。藥后隨訪，囑咐患者自行購買六君子丸繼續(xù)治療2周，以進(jìn)一步鞏固療效，預(yù)防鼻炎復(fù)發(fā)。

5 結(jié) 語

慢性鼻炎是臨床的一種常見疾病，其發(fā)作遷延，難以根治，給患者的生活質(zhì)量帶來極大影響。西醫(yī)采用藥物、免疫、外科等多種治療措施，在起效的同時(shí)也存在著副作用強(qiáng)、遠(yuǎn)期療效差等弊端［5］?，F(xiàn)代研究表明，中醫(yī)藥民族醫(yī)藥具有療效穩(wěn)定、安全性高、多靶向、整體調(diào)節(jié)的特點(diǎn)，在防治鼻炎方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。通過文獻(xiàn)收集發(fā)現(xiàn)麗澤通氣湯的相關(guān)報(bào)道匱乏，臨床上運(yùn)用鮮少，被后世稱為李東垣的冷僻方，而在大量臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，依照其主治條文，對(duì)癥施方，對(duì)于肺脾兩虛型慢性鼻炎急性發(fā)作期的患者起到疏散風(fēng)寒、益氣升陽、宣通鼻竅的作用，能高效、迅速地緩解患者鼻塞、流涕等癥狀。周德龍等［6-8］采用升陽益胃湯治療過敏性哮喘、慢性支氣管炎、小兒慢性咳嗽等肺系疾病，結(jié)果顯示中藥治療效果顯著且安全性高。但目前臨床中升陽益胃湯多用于消化內(nèi)科疾病的治療，中醫(yī)認(rèn)為脾土虛損不能衍生肺金，從而致肺衛(wèi)不能實(shí)，根據(jù)歷代醫(yī)家對(duì)升陽益胃湯的臨床應(yīng)用，其主治不應(yīng)受到古籍條文的約束，凡脾胃氣虛夾濕、清陽不升所致的疾病，如本病緩解期病機(jī)與肺脾兩虛、清陽不升、痰濕內(nèi)蘊(yùn)或夾熱或夾瘀相符，亦可采用本方加減治療［9］。圍繞補(bǔ)土生金法根據(jù)本病的不同時(shí)期以麗澤通氣湯、升陽益胃湯分期論證，臨床起效迅速，遠(yuǎn)期效果理想，可為臨床治療慢性鼻炎提供新思路。