班 瑩

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023）

指導(dǎo) 黃貴華

胃痛又稱為胃脘痛，是指多種因素引起上腹胃脘部近心窩處發(fā)生疼痛的病癥［1］，急性胃炎、慢性胃炎、膽汁返流性胃炎、消化性潰瘍病、上消化道出血、胃癌、功能性消化不良等消化系統(tǒng)疾病，無論是功能性病變或是器質(zhì)性病變，均可有胃痛癥狀。中醫(yī)藥治療胃痛歷史悠久，因具有個體化治療、副作用小、經(jīng)濟方便等優(yōu)勢，一直備受患者推崇。黃貴華教授，廣西名中醫(yī)、桂派中醫(yī)大師、博士生導(dǎo)師，從事中醫(yī)防治脾胃疾病臨床研究三十余年，臨證經(jīng)驗豐富，學(xué)術(shù)造詣頗深，筆者有幸從師侍診，收獲良多，現(xiàn)將黃教授治療胃脘痛經(jīng)驗總結(jié)如下，以供同道參考。

1 病因病機

“胃痛”之名首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·六元正紀(jì)大論》言“木郁之發(fā)……民病胃脘當(dāng)心而痛”，描述了胃痛發(fā)生的部位。由于心、胃臟腑位置相近，諸多古籍常一概而論，如《傷寒雜病論》稱之為“心下痞”“心下痛”等?！秱浼鼻Ы鹨健ば母雇础穼⑿那皡^(qū)疼痛劃分為蟲心痛、冷心痛、食心痛等九種心痛，而這九種心痛實際上多指胃痛而言。關(guān)于胃痛的成因，《靈樞·小針解》言“寒溫不適，飲食不節(jié)，而病生于腸胃”，認為外感六淫及飲食失調(diào)是導(dǎo)致胃病易發(fā)的關(guān)鍵病因?！稘健じ雇撮T》認為九種心痛“名雖不同，而其所致皆因外感，內(nèi)沮七情，或飲啖生冷果實之類，使邪氣搏于正氣，邪正交擊，氣道閉塞，郁于中焦，遂成心痛”，即外感六淫、內(nèi)傷情志、飲食不節(jié)、氣機失調(diào)等均能引起胃痛?！杜栊姆ā吩疲骸捌⑽妇又卸鴳?yīng)乎四旁，四旁之邪必趨之，故百病之成，必傷脾胃?！敝赋鲋T多因素變化均能引起胃痛。同時胃痛與五臟關(guān)聯(lián)密切，《素問·經(jīng)脈別論篇》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。”《素問·寶命全形論篇》謂：“土得木而達。”《靈樞·四時氣》謂：“邪在膽，逆在胃。”《素問·水熱穴論篇》亦謂：“腎者，胃之關(guān)也?！北砻魑迮K功能失調(diào)均可導(dǎo)致胃痛的發(fā)生與發(fā)展，尤其與肺、肝、脾、腎密切相關(guān)。

黃教授認為，胃痛發(fā)病不外乎虛實兩端，責(zé)之于“不通”“不榮”兩方面。由實證引起的胃痛歸屬“不通則痛”。一是感受外邪發(fā)病，尤其是風(fēng)、寒、濕三邪侵犯胃脘。二是飲食內(nèi)傷，飲食失調(diào)，脾胃乃傷。當(dāng)代人暴飲暴食，或嗜食肥甘，或飲食不節(jié)，超過自身脾胃的消化能力，導(dǎo)致飲食積滯，進一步影響氣機升降。三是情志內(nèi)傷，憂郁傷肝，思慮傷脾，情志過極或不達日久，可直接引起氣滯、寒凝、痰濕、飲停、食滯、血瘀、毒濁等病理變化，形成胃腑不通，引發(fā)疼痛。而“不榮則痛”源于素體氣血陰陽虧虛，或先天不足，或疾病日久，引起臟腑失于榮養(yǎng)，功能失司。臨床治療過程中虛證、實證可單一出現(xiàn)，但大多數(shù)為兼夾發(fā)病，因此治療上宜攻補并行。針對胃痛病因病機演變過程，黃教授制定了“開發(fā)道路”“顧護中州”“交通先后天之本”治療三法，從上中下三焦論治，由表及里，和胃止痛，同時調(diào)節(jié)臟腑氣機，恢復(fù)機體正常功能。

2 治療經(jīng)驗

2.1 “開發(fā)道路”——疏通表里上下 胃出中焦而應(yīng)乎四旁，為升降運化之樞紐，其“不通”之痛必由表、里、上、下部分瘀滯不通，阻礙氣血運行引發(fā)。胃脘實證之疼痛，多為脹痛、冷痛、辣痛、刺痛，痛勢劇烈拒按。因此，治療胃痛首要重視驅(qū)除病邪，通瘀祛滯，去宛陳莝。根據(jù)外邪性質(zhì)及病理產(chǎn)物的不同，黃教授提出桂枝法、壯藥消痞法、藿香法三類開發(fā)道路法則，以解胃脘阻礙之滯。

2.1.1 桂枝法散寒 桂枝法治病思路來源于《傷寒雜病論》，黃師認為外邪客于肌表，當(dāng)發(fā)而散之，若太陽表邪不解，失治誤治，病邪可進而傳變至陽明經(jīng)腑。黃師常常強調(diào)要根據(jù)疾病六經(jīng)傳變次序找出對應(yīng)治療的規(guī)律。對于外邪引起的胃脘疼痛，桂枝法可開撥太陽，疏表通滯，驅(qū)邪由里出表。桂枝法的基礎(chǔ)方組成如下：桂枝尖、白術(shù)、淫羊藿、小茴香、五靈脂、生姜、飴糖、炙甘草、南山楂。方中以桂枝溫通經(jīng)脈、散寒止痛為君藥，黃師強調(diào)桂枝需取其尖嫩部入藥，則其生發(fā)走竄之力更強，通行肌表之滯效倍增；中土當(dāng)溫，予白術(shù)、小茴香溫固；五靈脂祛濁止痛；生姜引藥至表，佐以南山楂酸收斂陰，防過燥傷正；炙甘草調(diào)和諸藥。若有化熱者，加木蝴蝶；若有反酸燒心者，加海螵蛸。

2.1.2 壯藥消痞法祛滯 壯藥消痞法是壯族醫(yī)藥特色經(jīng)驗療法，主要針對食積、血瘀滯留胃脘引起中焦痞塞不通，氣血運行受阻，受納腐熟功能失調(diào)的狀況，臨床表現(xiàn)以胃脘脹痛、刺痛為主。壯藥消痞法的藥物由布渣葉、山柰、油肉桂（后下）、焦神曲、焦山楂、炒雞內(nèi)金組成。其中布渣葉善清谷道食滯之熱，山柰散胃脘之寒，肉桂補火助陽，配合焦山楂、焦神曲、炒雞內(nèi)金消食導(dǎo)滯，諸藥合用集“消、散、導(dǎo)”一體，將其制成丸劑，藥效精專中焦，藥性緩和持久。臨床研究證實壯藥消痞導(dǎo)滯片能夠顯著改善患者的胃痛、胃脹等癥狀，促進病變胃黏膜的修復(fù)［2］。

2.1.3 藿香法化濁 藿香法藥物組成為藿香（后下）、蒼術(shù)、茯苓、白豆蔻（后下）、陳皮、姜半夏、焦山楂、焦神曲、雞矢藤、五靈脂、大黃。由于體內(nèi)濕、熱、痰、瘀等病理產(chǎn)物滯停日久，困阻胃腸，腑氣不通，故治療上需蕩滌胃腸、通腑瀉濁。上焦予藿香、陳皮芳香行氣，通肺以瀉腸；中焦以蒼術(shù)、白豆蔻、焦山楂芳香醒脾化濕，運脾開胃；下焦以大黃、雞矢藤、五靈脂厚味除滯化濁，蕩滌糟粕。諸藥合用，通調(diào)上、中、下三焦，芳香化濕，行氣通滯，陽明暢達則痛證自止。研究表明［3］，芳香類藥物味辛透散，可化濕除穢、理氣行滯、活血通經(jīng)、溫中醒脾，但其內(nèi)含揮發(fā)油性成分，使用時不宜過煮久煎，防止有效成分銳減。

以上是依據(jù)外邪侵犯機體部位及性質(zhì)確立的“開發(fā)道路”治療實證胃痛法則，其中桂枝法長于通在表之滯，多應(yīng)用在風(fēng)、寒、濕邪引起的外感表證，其病程短、病位屬太陽經(jīng)；壯藥消痞法主治濕、食、瘀血停滯胃脘，注重消、散、導(dǎo)，調(diào)節(jié)中焦氣機之升降；藿香法長于治療下焦腑氣不通，濕、熱、痰、瘀等糟粕不傳，淤積體內(nèi)日久，上犯胃脘，此類胃痛發(fā)生與腹痛腹瀉、便秘等腸道癥狀密切相關(guān)。三法各有側(cè)重，表里兼治，三焦并行。其中五靈脂、雞矢藤等藥物味厚質(zhì)膩，因“同氣相求”之氣性，善于“以濁攻濁”，為治療痰濕瘀濁之妙藥。開路方偏于驅(qū)邪，治療上強調(diào)審查病情，中病即止。

2.2 “顧護中州”——斡旋氣機，肝脾同調(diào) 外邪盡去則本虛顯露，此階段可順應(yīng)中州氣血陰陽虧虛對證補益，減輕臟腑“不榮”之痛?！端貑枴そ?jīng)脈別論》言：“食氣入胃……脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈?！蔽干畾庋阂蕾嚪蔚膫鬏敳忌ⅰ！鹅`樞·經(jīng)脈》云：“脾，足太陰之脈……食則嘔，胃脘痛?！逼⑽笧檎{(diào)氣之樞，亦是氣血生化之本源，同居中焦，表里相依?！峨s病源流犀濁·胃痛》云：“胃稟沖和之氣，多氣多血，壯者邪不能干……惟肝氣相乘為尤甚，以木性暴，且正克也?！备螝鈾M逆，克脾犯胃，胃失和降而為痛。調(diào)補中州旨在疏理氣機，注重肺、脾、肝與胃功能的調(diào)理，和益氣血止痛。

2.2.1 四君法平胃 四君子法由四君子湯化裁而來。《太平惠民和劑局方》言：“榮衛(wèi)氣虛，臟腑怯弱……腸鳴泄瀉，嘔噦吐逆，大宜服之?！彼木訙茄a脾胃氣之第一方，故黃師依據(jù)多年臨床經(jīng)驗，將四君子湯化裁為補脾益氣、行氣消脹、顧護中焦的一大法，適用于氣虛及病情后期中土崩塌、食欲減退、不能耐受攻伐的患者。組方如下：黨參、炒白術(shù)、茯苓、陳皮、姜半夏、桔梗、砂仁、飴糖、炙甘草。氣虛嚴(yán)重者，可將黨參改為生曬參。《醫(yī)方集解》言：“此手足太陰、足陽明藥也……以其皆中和之品，故曰君子也?！彼木訙兴幬锼幮云胶停謿馓搫t氣不行，故四君子法中兼加陳皮、半夏、砂仁行氣，使補而不滯；桔梗與半夏同用，一升肺氣，一降胃氣，使氣機升降有常。

2.2.2 建中法護胃 陽明燥土，以陽為用，胃中無火則無以腐熟水谷，出現(xiàn)胃脘部隱痛、冷痛、飲食不化等癥狀。胃為腑，以通為用，用藥講求溫通，切忌苦寒直折敗胃火。建中法注重治療脾胃虛寒、肝脾不和引起的胃脘痛，組方如下：黃芪、桂枝、白芍、油肉桂、炒麥芽、吳茱萸、生姜、飴糖。方中黃芪以補氣行氣，生姜、肉桂散胃寒，肉桂兼能引火歸元，配以吳茱萸散肝寒，炒麥芽疏肝氣，白芍和里緩急止痛，以飴糖兌服，共奏溫中補虛、柔肝理脾止痛之效，意在“扶陽補土”。

2.2.3 炙甘草法補胃 胃喜柔潤而惡燥濕，陽明燥土得陰則安。炙甘草法主要用于治療胃陰不足引起的胃脘部隱痛、熱痛，甚至出現(xiàn)饑不欲食、胸骨后熱辣燒灼感之病證。胃陰充足是保證胃受納腐熟的物質(zhì)基礎(chǔ)。炙甘草法基礎(chǔ)方為：炙甘草、生姜、人參、桂枝、生地黃、阿膠（烊化）、麥冬、火麻仁、大棗。黃師言，世人多用炙甘草湯治療心悸、肺萎之疾［4］，不知其加減治胃之妙效也。炙甘草湯出自《傷寒論》，有滋陰養(yǎng)血、益氣通脈之功，后世醫(yī)家稱其為“虛勞中潤燥復(fù)脈之神方也”，然胃陰不足之胃痛，亦為津耗燥淫之果，病機本質(zhì)大同，故可異病同治。變?nèi)★嵦?、炙甘草引入中焦，配伍七分陰藥為體，三分陽藥為用，陰陽互根，防止滋膩礙胃。原方酒煎為增行復(fù)脈之力，而酒本為辛辣溫燥之品，為防過燥傷胃，乃去之不用。

2.3 “交通先后天之本”——調(diào)補本體陰陽 《素問·金匱真言論》曰：“北方黑色，入通于腎，開竅于二陰，藏精于腎?！北砻髂I主二陰，前后二陰為胃之下路，下路不通則必逆犯上，胃生飽脹、氣逆。張景岳認為：“人始生，本乎精血之源，人之既生，由乎水谷之養(yǎng)?！蹦I主封藏，為生之本始；脾胃主運化，為后天氣血生化之源泉。二者互為依賴，相互充養(yǎng)，因此，治療胃病，尤其是慢病久病時，待治療后期病邪盡去，需注重下焦調(diào)補，交通先后天之本，調(diào)和氣血陰陽，防止復(fù)發(fā)。所謂正氣存內(nèi)，邪不可干，病安從來？

2.3.1 淫羊藿法壯本 “陰在內(nèi)，陽之守也。陽在外，陰之使也”，黃師認為人體陰而用陽，機體保持正常功能依賴于陽氣溫煦運行，故臨床治療注重陽氣補充與調(diào)護。淫羊藿法主治中下二焦陽虛不運引起的脘腹冷痛、喜溫喜按、飲食難消、完谷不化等癥狀，強調(diào)胃陽、腎陽并調(diào)，先后天陽氣互資互用，其基礎(chǔ)藥物組成為：淫羊藿、白術(shù)、朱茯神、西砂仁、炮姜、小茴香、補骨脂、肉蓯蓉、青皮、炙甘草。方中淫羊藿補腎壯陽，又具有引陽入陰之功，西砂仁納氣降歸于腎，兩藥共用，增強溫腎陽、固腎氣的功效；配合炮姜、白術(shù)、補骨脂、肉蓯蓉等溫陽之品，一則健脾溫胃，一則溫腎壯陽；選取茯神調(diào)神寧志，用甘寒朱砂炮制，加強其重鎮(zhèn)下潛之效。淫羊藿法應(yīng)用時要秉持“少火生氣”原則，治病過程中注意防止諸藥過燥，避免火熱耗氣。

2.3.2 大菟絲子法固本 《黃帝內(nèi)經(jīng)》言“腎主蟄，封藏之本，精之處也”及“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之”，腎為五臟陰陽之本、先天之本，可見調(diào)補先天的重要性，故黃師擬用大菟絲子法在治療后期進行陰陽雙補，固護先天之本。大菟絲子法基礎(chǔ)方由菟絲子、補骨脂、巴戟天、枸杞子、桑椹子、女貞子、黃精、墨旱蓮、何首烏、熟地黃、山茱萸、肉蓯蓉組成，方中菟絲子平補陰陽，補骨脂、巴戟天、肉蓯蓉益腎助陽，墨旱蓮、何首烏、熟地黃滋益腎陰，枸杞子、桑椹子等諸子類藥物直入腎臟，益精填髓。臨床應(yīng)用過程中可根據(jù)陰陽虛衰程度的不同，增減陰藥與陽藥的用量。

3 典型病例

患者，女，51 歲，2021 年 5 月 28 日初診。主訴：反復(fù)胃脘部脹痛伴灼熱感1年?；颊咭蝻嬍巢灰?guī)律后出現(xiàn)胃脘部脹悶疼痛，飽食后尤甚，伴反酸打嗝，胸骨后灼熱感，口干口苦，大便時干時溏，無惡心嘔吐，未予系統(tǒng)治療，自服奧美拉唑腸溶膠囊，上癥反復(fù)?；颊咂剿匦臒庠?，四肢畏寒，乏力，納尚可，寐欠佳，夜尿頻，舌淡紅，苔黃膩，脈沉滑。予查電子胃鏡結(jié)果提示：慢性糜爛性胃炎。中醫(yī)診斷為“胃脘痛（濕熱中阻，脾腎虧虛證）”，治當(dāng)以祛瘀通滯、調(diào)補脾腎為法。先予藿香法開路化濁，擬方如下：藿香20 g（后下）、蒼術(shù)15 g、白豆蔻15 g、陳皮15 g、姜半夏15 g、焦神曲15 g、海螵蛸15 g、蒲公英15 g、雞矢藤30 g。上方5劑，每日1 劑，三餐飯前溫服。6 月4 日二診，患者訴精神可，胃脹痛、反酸及灼熱感減輕，大便量多穢臭，日行1～2次，納可，寐欠佳，仍有畏寒怕冷，時有打嗝，夜尿頻，約3～4 次/夜。舌淡紅，苔薄白，脈沉細。此時瘀濁已去，改予四君子法調(diào)補中焦，擬方：黨參15 g、炒白術(shù)15 g、茯神15 g、陳皮15 g、姜半夏15 g、青皮15 g、郁金20 g、砂仁15 g、飴糖20 g、炙甘草10 g。7劑，每日1劑，三餐飯后溫服。6 月11 日三診，患者訴已無明顯胃脘脹痛，無燒灼感、反酸、口干、口苦，納寐可，大便成形，1～2次/日，小便較前稍減少，舌淡紅，苔薄白，脈沉細。予淫羊藿法補陽調(diào)陰，溫補下焦，擬方：淫羊藿15g、白術(shù)15 g、朱茯神15 g、砂仁10 g、炮姜15 g、小茴香20 g、炒麥芽 15、黨參15 g、補骨脂 15 g、炙甘草 10 g。9 劑，每日1劑，三餐飯后溫服。6月21日四診，患者訴已無胃脘疼痛，時有口干，汗出，畏寒較前減輕，夜尿1～2 次。守上方，去小茴香，加菟絲子20 g、生地黃10 g，7劑，每兩日服1 劑，遂停藥。半年后回訪，患者訴胃痛無復(fù)發(fā)，納寐可，精神佳。

按：患者為中年婦女，既往飲食不節(jié)，濕食瘀濁內(nèi)蘊，日久郁而化熱，致胃脘部脹悶疼痛伴灼熱感，大便時干時溏，故首診予藿香法通瘀祛滯、驅(qū)邪止痛。二診時瘀滯已去，納食尚可，胃陽尚健，然其平素飽食后胃脹痛甚，脾胃失運，故二診予四君法平補脾胃，兼疏肝氣解郁。三診時考慮患者四肢畏寒怕冷，夜尿頻，脈沉細，乃腎陽失于溫煦所致，發(fā)病時值夏至?xí)r節(jié)，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰”，故運用淫羊藿法溫補中焦下元，順時調(diào)護，法當(dāng)其時，藥效更佳。三診過后，患者已無胃脘疼痛，畏寒減輕，時有口干、汗出，考慮女子七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，故在原方基礎(chǔ)上去溫散之小茴香，加菟絲子、生地黃益精填髓，調(diào)補本虛，防止胃痛復(fù)發(fā)。

4 小 結(jié)

黃師治療胃脘痛，必審候虛實，查寒熱痰瘀之標(biāo)，辨氣血陰陽虧虛之本，根據(jù)病因病機的演變規(guī)律，靈活運用“開發(fā)道路”“顧護中州”“交通先后天之本”三法分階段論治，如正氣充足者可按三法順序先攻后補，體質(zhì)羸弱不耐攻伐者可攻補交替使用?！肮鹬Ψā薄稗较惴ā币丝崭狗茫幜χ边_病所，通瘀去滯之力強，但須中病即止；“四君法”“大菟絲子法”等宜飯后服，緩和進補。同時需注意結(jié)合應(yīng)用胃腸鏡等現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，防止失治誤治，中西醫(yī)互參，優(yōu)勢互補。