蒙曉明，譚桂萍，艾文杰，陳 靈，黃鳳德

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬國際壯醫(yī)醫(yī)院，廣西 南寧 530201）

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病（temporomandibular joint disorders，TMD）為口腔科最常見的疾病之一，是以患側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)疼痛、彈響、關(guān)節(jié)運動異常三大癥狀為主要表現(xiàn)的一組綜合征［1］。我國專家根據(jù)TMD 臨床實際情況，制定軀體疾病評估、與疼痛相關(guān)的功能喪失和心理狀況的雙軸診斷分類方法，其中軀體疾病評估包括：咀嚼肌紊亂疾病診斷、結(jié)構(gòu)紊亂疾病、關(guān)節(jié)炎性疾?。ɑぱ?、關(guān)節(jié)囊炎）、骨關(guān)節(jié)病或骨關(guān)節(jié)炎［2］。2014 年的國際診療標準將TMD 分為兩大類，第一類為疼痛性疾病，包括肌肉痛、關(guān)節(jié)痛和TMD頭痛；第二類為關(guān)節(jié)疾病，包括可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位、可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位伴絞鎖、不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位伴開口受限、不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位無開口受限、退行性關(guān)節(jié)病和關(guān)節(jié)半脫位［3］。一般認為TMD 發(fā)生與咬合不良、外傷、精神因素、營養(yǎng)不良、睡眠障礙等相關(guān)，治療目標為解除疼痛、消除關(guān)節(jié)彈響、改善關(guān)節(jié)功能。中醫(yī)稱之為“頰痛”“頜病”，屬于“痹癥”范疇，常見的辨證分型有風(fēng)寒濕痹、氣滯血瘀、氣血虧虛等證型。綜覽我國近五年治療TMD的文獻，以保守治療為主，主要包括針灸、推拿手法、咬合板、關(guān)節(jié)腔注射、富血小板的應(yīng)用等，現(xiàn)綜述如下。

1 針灸治療

針灸治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病常用方法有溫針、火針、浮針、電針、普通針刺等。李曉丹等［4］認為艾灸的溫?zé)嶂伸畛?，配合電針能加強治療顳下頜關(guān)節(jié)炎的效果，其采用電針結(jié)合艾灸治療觀察組50 例，選取患側(cè)聽宮、聽會、下關(guān)、頰車穴進行針刺，然后電針接入下關(guān)、聽會兩穴，再艾灸針刺穴位；對照組48例予口服塞來昔布膠囊；兩組治療均5 d 為1 個療程，共治療2 個療程。結(jié)果顯示，觀察組好轉(zhuǎn)率為92.00%，對照組好轉(zhuǎn)率為70.83%，觀察組高于對照組（P＜0.05）。蔣愛勇［5］認為TMD 患者因顳頜關(guān)節(jié)周圍經(jīng)筋瘛疭移位而疼痛、活動受限，其采用“筋針”療法治療TMD 28例，在顳下頜關(guān)節(jié)上下尋找筋結(jié)點（又稱“筋穴”，按壓該處有輕微壓痛或酸脹感）進針，總有效率為96.4%。張海峰［6］采用深刺重灸患側(cè)下關(guān)穴為主治療TMD，以患側(cè)下關(guān)穴為主穴，毫針刺入1～1.5 寸得氣后再深刺1～2 分，整個面部出現(xiàn)針感后在針柄上施灸，配合針刺健側(cè)合谷、雙側(cè)足三里，共治療10次。結(jié)果顯示，總有效率為94.8%，提示深刺可祛入里之風(fēng)寒濕邪，重灸可溫陽活血止痛，從而達到治療TMD的效果。邵慧興等［7］比較超短波聯(lián)合針灸與單獨超短波治療TMD 的療效，對照組26 例予單獨超短波治療（使用五官超短波電療儀，部位選擇疼痛區(qū)域），研究組在對照組的基礎(chǔ)上予針刺治療（取穴：合谷穴、牽正穴、下關(guān)穴、聽宮穴、頰車穴、風(fēng)池穴等，單手進針），兩組均每天治療1次，每治療5 d 后休息2 d，共治療2 周。結(jié)果顯示，研究組總有效率為88.46%，對照組為65.38%，研究組總有效率高于對照組（P＜0.05）。

2 推拿手法治療

陳泓鑫等［8］認為上位頸椎與顳頜關(guān)節(jié)存在一定的相關(guān)性，通過整脊手法糾正上段頸椎錯位，解除神經(jīng)刺激與局部肌群緊張治療TMD 可取得良好療效。其觀察比較頸椎手法（整脊手法，即通過仰、臥、搖、正手法矯正錯位的頸椎）、關(guān)節(jié)松動術(shù)（治療師一手大拇指伸入患者口腔，越過下頜弓置于后臼齒區(qū)域，另一手掌根穩(wěn)定顴骨及食指和中指感受下頜骨髁突的活動，囑患者放松，分別進行長軸牽引、向前滑動及側(cè)向滑動）以及頸椎手法結(jié)合關(guān)節(jié)松動術(shù)治療TMD 的療效。治療后，三組張口疼痛VAS 評分均較治療前明顯降低（P＜0.01），且聯(lián)合組低于其余兩組（P＜0.05）。葉海程等［9］采用基于動能系統(tǒng)整體康復(fù)的手法（包括肌筋膜松解手法、頸椎調(diào)整手法、頸部訓(xùn)練、顳頜關(guān)節(jié)訓(xùn)練等）治療TMD，與常規(guī)理療（經(jīng)皮神經(jīng)電刺激+超短波治療）做對比，結(jié)果顯示，治療后手法治療組最大張口度大于常規(guī)理療組，顳頜關(guān)節(jié)功能障礙指數(shù)、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂指數(shù)低于常規(guī)理療組（均P＜0.05），提示手法治療比常規(guī)理療能更全面地改善TMD的臨床癥狀。

3 咬合板治療

咬合板治療是目前口腔科較常用的治療顳頜關(guān)節(jié)紊亂病的方法之一。石濤等［10］觀察采用穩(wěn)定口墊治療TMD的療效，予156例TMD患者佩戴上頜穩(wěn)定牙合墊3～6 個月，比較治療前后各觀察指標（顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)疼痛、彈響及開口受限等癥狀及顳下頜關(guān)節(jié)功能障礙指數(shù)、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂指數(shù)、髁突骨質(zhì)）的變化情況。治療后，各觀察指標均較治療前改善，比較具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。黃東宗等［11］觀察3D 打印與傳統(tǒng)穩(wěn)定性咬合板治療不可復(fù)性顳下頜關(guān)節(jié)盤前移位的療效，兩組患者分別予3D打印咬合板（使用3D打印機打印設(shè)計好的咬合板）、傳統(tǒng)穩(wěn)定性咬合板治療，治療后1 個月兩組的最大開口度、關(guān)節(jié)疼痛指數(shù)比治療前均有明顯改善（P＜0.01），但組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），表明3D打印咬合板與傳統(tǒng)咬合板均對不可復(fù)性顳下頜關(guān)節(jié)盤前移位有治療作用。

4 關(guān)節(jié)腔注射治療

顳下頜關(guān)節(jié)腔藥物注射是通過把藥物直接注射到顳下頜關(guān)節(jié)上腔或者下腔內(nèi)，以減輕局部疼痛，改善關(guān)節(jié)功能障礙的保守治療方法。梅群英［12］將60 例顳下頜關(guān)節(jié)滑膜炎患者隨機分為觀察組與對照組各30 例，對照組予關(guān)節(jié)腔灌洗術(shù)（在患者耳屏1 cm 處行局部浸潤麻醉，叮囑患者將嘴巴張大，采用專用針以垂直狀進針2 cm，待回抽無血后，將針頭抽出，囑患者將嘴巴閉上，局部按壓30 min）治療，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上予關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉注射液。結(jié)果顯示，觀察組總有效率為96.67%，高于觀察組的66.67%（P＜0.05），且觀察組關(guān)節(jié)疼痛、最大開口度、炎癥因子水平改善情況均優(yōu)于對照組（均P＜0.05）。富血小板血漿是從自體血液中分離出來的高濃度血小板血漿，含有纖維蛋白、纖連蛋白、波連蛋白以及細胞粘連的生物活性分子，具有抑制軟骨細胞凋亡、重建受損軟骨以及血管、合成膠原等作用，可用于治療骨關(guān)節(jié)炎［13-14］。史傳崗等［15］采用超聲引導(dǎo)下關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射富血小板血漿治療TMD，每3個月注射1次，連續(xù)治療1 年，評估治療前及治療結(jié)束后1、3、6 個月患者的最大張口度、咀嚼時疼痛VAS 評分。結(jié)果顯示，治療后患者最大張口度、VAS 評分較治療前改善，且隨著隨訪時間延長，效果更明顯（均P＜0.05）。

5 其他療法

鄧力等［16］將50 例顳下頜關(guān)節(jié)炎患者隨機分為治療組與對照組各25例，治療組予顳下頜關(guān)節(jié)上腔內(nèi)脈沖射頻（將射頻針放置關(guān)節(jié)腔內(nèi)，聯(lián)接射頻儀進行脈沖射頻）治療，對照組予顳下頜關(guān)節(jié)上腔注射曲安奈德注射液治療。治療后，兩組疼痛VAS 評分、最大張口度均較治療前改善（P＜0.05），兩組均取得滿意療效，組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。陳一楠等［17］采用隨機、雙盲的方法將20例單側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)疼痛患者與20 例正常者平均分為兩組，1 組先接受真性經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（transcutaneous electrical nerve stimulation，TENS），后接受假性TENS，另1 組則相反；測量并記錄兩組機械疼痛閾值（mechanical pain threshold，MPT）、壓力疼痛閾值（pressure pain threshold，PPT）、開口度（opening range，OR）。結(jié)果顯示，患者組對壓力刺激敏感度高于正常組，接受真性TENS 治療后MPT、PPT、OR 高于假性TENS 治療，提示經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法能提升TMD 患者疼痛的閾值、提升開口程度。勞春梅等［18］將94例TMD患者隨機分為研究組與對照組各47例，對照組予單純封閉治療（將利多卡因注射液、地塞米松磷酸鈉注射液和維生素B12注射液按比例混勻后行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射），研究組在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥（大黃、側(cè)柏葉、黃柏、澤蘭、薄荷等）外敷治療，研究組總有效率為95.74%，高于對照組的80.85%（P＜0.05）。楊自國［19］觀察常規(guī)治療聯(lián)合口服鹽酸氨基葡萄糖治療顳頜關(guān)節(jié)炎的療效，60 例予常規(guī)治療（于顳頜關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉注射液），60 例在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合口服鹽酸氨基葡萄糖片。結(jié)果顯示治療后聯(lián)合口服鹽酸氨基葡萄糖組比單純注射玻璃酸鈉組最大張口度更大，張口疼痛VAS 評分、張口歪斜程度更低，兩組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。韓佩潔等［20］將40例TMD患者隨機分為研究組與對照組各20例，對照組予關(guān)節(jié)上腔注射透明質(zhì)酸鈉治療，研究組采用關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸鈉聯(lián)合高能量激光（使用高能量激光治療儀，選擇鎮(zhèn)痛模式）治療。結(jié)果顯示，研究組最大張口度、疼痛VAS 評分、顳下頜關(guān)節(jié)功能障礙指數(shù)、肌肉壓痛指數(shù)、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂指數(shù)改善情況均優(yōu)于對照組（均P＜0.05），提示高能激光療法能改善TMD 患者局部血流，促進循環(huán)與營養(yǎng)供應(yīng)，增強自我修復(fù)能力，同時可通過電神經(jīng)纖維阻滯緩解疼痛。

6 小 結(jié)

TMD 病程往往較長，且容易反復(fù)發(fā)作，極大地影響患者生活質(zhì)量。針灸、推拿手法、咬合板、關(guān)節(jié)腔注射等方法治療TMD均能取得一定的療效，可運用個性化的治療方案治療本病。但是目前大多數(shù)研究并未根據(jù)TMD的發(fā)生發(fā)展機理方面展開，缺乏規(guī)范的治療方案，大部分仍然是對癥治療；另一方面，研究均缺乏大樣本數(shù)據(jù)，未能開展長期隨訪，無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，尚未形成規(guī)范和統(tǒng)一的臨床路徑。因此，有待進一步擴大研究樣本，提供更詳實的數(shù)據(jù)，進行循證醫(yī)學(xué)研究，形成規(guī)范、統(tǒng)一、療效確切的診療方案。