葛良玉， 季莉， 陳霖， 李志萍， 顧倩平， 孟箭， 張靜

1. 徐州市中心醫(yī)院口腔科，江蘇 徐州（221000）； 2. 徐州市中醫(yī)院，江蘇 徐州（221000）； 3. 徐州醫(yī)科大學(xué)，江蘇 徐州（221000）

有關(guān)腮腺導(dǎo)管損傷的診療的文獻(xiàn)報(bào)道較少，口腔急診外科中腮腺區(qū)損傷較常見(jiàn)，腮腺導(dǎo)管因其位置淺表，易被損傷，且腮腺導(dǎo)管損傷在治療上具有特殊性，損傷后如處理不當(dāng)，則形成腮腺瘺、腮腺導(dǎo)管瘺，極大地影響患者的生活質(zhì)量［1］，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，患者需行二次手術(shù)［2］。因此，對(duì)腮腺導(dǎo)管急性損傷，必須仔細(xì)探查，對(duì)腮腺導(dǎo)管進(jìn)行及時(shí)處理，是防止術(shù)后腮腺導(dǎo)管瘺的重要措施。本研究報(bào)道利用硬膜外導(dǎo)管作為支架的腮腺導(dǎo)管吻合術(shù)，取得良好療效，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2019 年1 月至2021 年6 月就診于徐州市中心醫(yī)院口腔頜面外科并采用硬膜外導(dǎo)管為支架進(jìn)行腮腺導(dǎo)管吻合的13 例患者，男10 例，女3 例，年齡23～65 歲，其中交通事故傷7 例，電鋸刀砍傷6 例。損傷部位：咬肌表面導(dǎo)管損傷9 例，咬肌前緣導(dǎo)管損傷4 例。9 例合并面神經(jīng)分支損傷，5 例合并顴弓骨折，3例合并眶外壁骨折，7例合并上、下頜骨骨折。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在18歲以上（含18歲），75 歲以下（含75 歲），性別不限；②口腔頜面部軟組織外傷累及腮腺導(dǎo)管致腮腺導(dǎo)管斷裂；③ECOG評(píng)分0 ～2 分；④試驗(yàn)前簽署知情同意書(shū)；⑤依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未能獲得已簽署的知情同意書(shū)；②妊娠、哺乳期婦女；③重要臟器功能受損，存在生命危險(xiǎn)者；④一個(gè)月內(nèi)接受過(guò)放射治療的患者；⑤腮腺導(dǎo)管缺損范圍較大，不適合直接腮腺導(dǎo)管端端吻合者；⑥患有精神疾病，不能配合治療者；⑦有發(fā)熱性疾病，無(wú)法控制癥狀者；⑧凝血功能異常，有出血性傾向者；⑨既往30 d 內(nèi)參加過(guò)其它臨床試驗(yàn)；⑩其它研究者認(rèn)為不適宜治療的情況。納入研究的患者均簽署知情同意書(shū)，本研究已經(jīng)過(guò)徐州市中心醫(yī)院倫理審查（批號(hào)：XZXYLJ-20180514-075）。

1.2 手術(shù)方法

按患者全身狀況及局部損傷情況決定麻醉方法，合并開(kāi)放性面骨骨折患者同期手術(shù)治療，面部及口腔內(nèi)常規(guī)消毒鋪巾，自口內(nèi)腮腺導(dǎo)管口置硬膜外麻醉導(dǎo)管，可見(jiàn)腮腺導(dǎo)管前斷端，解剖探查腮腺導(dǎo)管后斷端，游離損傷的腮腺導(dǎo)管兩側(cè)斷端，將硬膜外導(dǎo)管置入腮腺導(dǎo)管后斷端，并按刻度保持置入后斷端深度大于2 cm，此時(shí)口腔內(nèi)，將硬膜外導(dǎo)管縫合固定在頰黏膜上。用7-0 線于兩斷端作4～6 針端端吻合。

1.3 術(shù)后2 周腮腺功能評(píng)價(jià)

術(shù)后2 周，對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)臨床檢查，檢查患者腮腺區(qū)有無(wú)腫脹、涎瘺及導(dǎo)管通暢情況，患者唾液腺功能受損后口干程度主觀評(píng)價(jià)方法分級(jí)［3］：0級(jí)為無(wú)明顯變化，1 級(jí)為進(jìn)食時(shí)需進(jìn)水，2 級(jí)為不進(jìn)食時(shí)需進(jìn)水，3 級(jí)為睡眠時(shí)需進(jìn)水。

1.4 術(shù)后3 個(gè)月腮腺分泌功能評(píng)價(jià)

全部患者采用99mTcO4-單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（single photon emission computed tomography，SPECT）進(jìn)行唾液腺分泌功能定量檢測(cè)，注射顯像劑99mTcO4-5 m Ci 后立即使用SPECT 采集數(shù)據(jù)，注藥后13 min 時(shí)口服維生素C 200 mg，再次采集數(shù)據(jù)，進(jìn)行圖像處理和計(jì)算。主要指標(biāo)為雙側(cè)腮腺的13 min 攝取率、口含維生素C 片（含酸刺激后）5 min 后排泄率、攝取排泄功能曲線。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0 軟件對(duì)健側(cè)及患側(cè)腮腺分泌功能變化進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差表示，當(dāng)P＜0.05，認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后臨床檢查及腮腺功能評(píng)價(jià)

術(shù)后2 周復(fù)診并拔除硬膜外導(dǎo)管，依據(jù)口干主觀程度分級(jí)，13 例患者均為0 級(jí)。術(shù)后3 個(gè)月復(fù)診，13 例患者腮腺局部無(wú)腫脹，無(wú)涎瘺，腮腺導(dǎo)管通暢，腮腺分泌功能正常。雙側(cè)腮腺及頜下腺顯影清晰，位置、形態(tài)及大小大致正常，雙側(cè)腮腺、頜下腺放射性攝取隨時(shí)間延長(zhǎng)逐漸增加，于13 min時(shí)含服維生素C 片并繼續(xù)顯像（含酸刺激后顯像），雙側(cè)腮腺及頜下腺放射性分布迅速降低，口腔內(nèi)放射性增高?；紓?cè)腮腺與健側(cè)腮腺攝取率無(wú)顯著差異（t=-0.859，P= 0.399），患側(cè)腮腺與健側(cè)腮腺排泄率無(wú)顯著差異（t=0.693，P=0.495）（表1）。

表1 硬膜外導(dǎo)管行腮腺導(dǎo)管吻合術(shù)術(shù)后3 個(gè)月患者唾液腺功能測(cè)定結(jié)果Table 1 Results of parotid duct anastomosis with epidural catheter and salivary gland function measurement 3 months after operation ±s

表1 硬膜外導(dǎo)管行腮腺導(dǎo)管吻合術(shù)術(shù)后3 個(gè)月患者唾液腺功能測(cè)定結(jié)果Table 1 Results of parotid duct anastomosis with epidural catheter and salivary gland function measurement 3 months after operation ±s

t P Uptake rate Excretion rate Healthy side(n=13)0.36%±0.08%44.36%±6.67%Affected side(n=13)0.38%±0.07%42.33%±8.19%-0.859 0.693 0.399 0.495

2.2 硬膜外導(dǎo)管腮腺導(dǎo)管吻合術(shù)典型病例

患者，男性，35 歲，因面部電鋸傷急診入院，體檢：生命體征平穩(wěn)，左側(cè)面頰部見(jiàn)不規(guī)則創(chuàng)口，長(zhǎng)約10 cm，創(chuàng)口深至咬肌層面，創(chuàng)緣滲血明顯。入院后急診予以充分清創(chuàng)，探查見(jiàn)腮腺導(dǎo)管斷裂，遂置硬膜外導(dǎo)管，用7-0 線于兩斷端做端端吻合，擠壓腺體見(jiàn)唾液腺分泌沿硬膜外導(dǎo)管排泄通暢，精細(xì)縫合創(chuàng)口，留置引流皮片。術(shù)后患者腮腺局部無(wú)腫脹，無(wú)涎瘺，無(wú)口干癥狀，腮腺導(dǎo)管通暢，腮腺分泌功能正常（圖1）。術(shù)后3 個(gè)月復(fù)查唾液腺SPECT 顯示患側(cè)腮腺顯影及分泌功能正常。

Figure 1 Typical case of parotid duct anastomosis with epidural catheter圖1 硬膜外導(dǎo)管腮腺導(dǎo)管吻合術(shù)典型病例

3 討 論

Van Sickels 將腮腺導(dǎo)管損傷分為3 類：咬肌后緣腮腺腺體組織內(nèi)導(dǎo)管損傷、咬肌表面導(dǎo)管損傷和咬肌前緣導(dǎo)管損傷［4］。有學(xué)者對(duì)Van Sickels 腮腺導(dǎo)管損傷的分類法進(jìn)行了改良，將腮腺及導(dǎo)管損傷分為4 類，A 類：腮腺腺體及分支導(dǎo)管損傷；B類：咬肌表面腮腺主導(dǎo)管損傷；C 類：咬肌前緣至導(dǎo)管口段導(dǎo)管損傷；D 類：腺體及主導(dǎo)管均累及的廣泛損傷［5］。腮腺內(nèi)導(dǎo)管損傷的處理方法包括導(dǎo)管結(jié)扎、包膜嚴(yán)密縫合后加壓、腮腺區(qū)域性切除術(shù)、局部注射肉毒桿菌毒素等［6-7］；咬肌表面導(dǎo)管損傷可直接吻合；嚼肌前緣導(dǎo)管損傷可將導(dǎo)管吻合或口內(nèi)造瘺［8-9］；對(duì)于腮腺導(dǎo)管缺損患者，可采用自體動(dòng)靜脈移植重建術(shù)［10］。

近年來(lái)，隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，主張腮腺導(dǎo)管損傷盡可能進(jìn)行Ⅰ期修復(fù)［11］，以管狀裝置作為支架作用應(yīng)用于腮腺導(dǎo)管裂傷的導(dǎo)管的端端吻合也有報(bào)道［12-14］。硬膜外導(dǎo)管的管徑接近腮腺導(dǎo)管，且韌性較強(qiáng)，不僅起到支架作用，其管腔還起到引流的作用。有利于吻合處腮腺導(dǎo)管的愈合，并防止腮腺導(dǎo)管狹窄、閉鎖造成涎瘺或唾液潴留［15-16］。

唾液腺SPECT 檢查可全面、客觀地評(píng)價(jià)唾液腺形態(tài)和分泌功能，是簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、靈敏度高的檢查方法［17-18］。有研究表明對(duì)腮腺分泌功能評(píng)價(jià)唾液腺SPECT 檢查的敏感性高于腮腺造影組［19］。本研究探討以硬膜外導(dǎo)管作為支架的腮腺導(dǎo)管吻合術(shù)后腮腺功能評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示所有13 例患者術(shù)后腮腺區(qū)愈合良好，未出現(xiàn)腮腺局部腫脹、涎瘺等并發(fā)癥，術(shù)后腮腺導(dǎo)管通暢，術(shù)后3 個(gè)月患側(cè)腮腺與健側(cè)腮腺攝取率間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后3 個(gè)月患側(cè)腮腺與健側(cè)腮腺排泄率間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明以硬膜外導(dǎo)管作為支架的腮腺導(dǎo)管吻合術(shù)在腮腺導(dǎo)管損傷的應(yīng)用上具有良好的可行性。同時(shí)，筆者認(rèn)為腮腺導(dǎo)管吻合術(shù)的成功不僅僅是硬膜外導(dǎo)管的支架作用，同樣涉及的包括嚴(yán)格的無(wú)菌操作、顯微外科技術(shù)的應(yīng)用、導(dǎo)管缺損情況等都會(huì)影響預(yù)后。但對(duì)于何種程度的導(dǎo)管缺損可以直接端端縫合或行自體動(dòng)靜脈移植術(shù)尚無(wú)定論，以期后續(xù)跟進(jìn)研究。

綜上，對(duì)腮腺導(dǎo)管損傷患者行腮腺導(dǎo)管端端吻合術(shù)時(shí)配合應(yīng)用硬膜外導(dǎo)管具有較好的效果。以硬膜外導(dǎo)管作為支架的腮腺導(dǎo)管吻合術(shù)后患側(cè)腮腺分泌功能恢復(fù)良好。

【Author contributions】 Ge LY participated in the data collation and wrote the article. Ji L, Chen L collect the data and search the literature. Li ZP, Gu QP, Meng J and Zhang J designed the study and revised the article. All authors read and approved the final manuscript as submitted.