徐若男， 魏奕茹， 楊欣潼， 古麗努爾·阿吾提

1. 新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（附屬口腔醫(yī)院）牙周黏膜科，新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊（830054）； 2. 新疆維吾爾自治區(qū)口腔醫(yī)學(xué)研究所，新疆維吾爾自治區(qū) 烏魯木齊（830011）

釉基質(zhì)蛋白衍生物（enamel matrix derivative，EMD）主要由釉原蛋白組成，是牙周病治療中最為常見的生物制劑之一，其可以通過模擬牙周組織生長過程從而誘導(dǎo)牙周附著來促進再生［1］。有研究顯示使用EMD 有利于血管的生成和局部細胞生長因子的表達［2］，同時其還可以刺激結(jié)締組織中膠原纖維的生成從而加速黏膜的愈合［3］，除此之外有學(xué)者認為EMD 還具有一定的抗炎、抗氧化作用［4-5］，故常用于根面覆蓋相關(guān)術(shù)式的輔助治療［6］。

牙齦退縮不僅會影響美觀，同樣會帶來牙本質(zhì)敏感、根面齲及牙體硬組織非齲性疾病等一系列問題［7］，臨床上通常會采用根面覆蓋的方法進行治療。其中結(jié)締組織瓣（connective tissue graft，CTG）和冠向復(fù)位瓣（coronally advanced flap，CAF）的聯(lián)合應(yīng)用一直以來都是“金標準”，對于單發(fā)和多發(fā)的MillerⅠ類及Ⅱ類牙齦退縮均表現(xiàn)出良好的治療效果［8］。EMD 雖在臨床已較為廣泛地用于這項術(shù)式，但關(guān)于其輔助作用目前仍存在爭議。本研究旨在通過循證醫(yī)學(xué)的方法系統(tǒng)評價EMD 輔助治療牙齦退縮的臨床效果，以期為臨床實踐提供一定的理論依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 文獻檢索策略

使 用The Cochrane Library、PubMed、EMbase、Web of Science、萬方、VIP 和CNKI 數(shù)據(jù)庫進行文獻檢索。英文檢索詞包括：amelogenins，enamel matrix derivative，enamel matrix proteins，connective tissue graft，coronally advanced flap，gingival recession。中文檢索詞包括：釉基質(zhì)蛋白衍生物、結(jié)締組織移植物、結(jié)締組織瓣、冠向復(fù)位瓣。檢索時間由建庫至2022 年9 月23 日。檢索策略如下：（amelogenins OR enamel matrix derivative OR enamel matrix proteins） AND （coronally advanced flap OR tunnel）AND connective tissue graft AND gingival recession。

1.2 納入和排除標準

文獻的納入標準：①研究對象：天然牙存在MillerⅠ～Ⅲ類的牙齦退縮者，年齡、性別、種族不限；②研究類型：隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT），隨訪時間≥6 個月；③試驗組：EMD+CTG，對照組單純采用CTG；④包含全部或部分結(jié)局指標：牙齦退縮高度（gingival recession height，GRH）、牙齦退縮寬度（gingival recession width，GRW）、角化組織寬度（Keratinized tissue width，KTW）、探診深度（probing depth，PD）及臨床附著喪失（clinical attachment loss，CAL）。排除標準：①動物實驗、綜述、系統(tǒng)評價、病例報告及非隨機對照試驗；②非中文及英文文獻；③原始數(shù)據(jù)不完整，并且難以通過其他途徑獲得。

1.3 文獻篩選與內(nèi)容提取

文獻檢索由兩名成員獨立完成，首先閱讀文題排除不相關(guān)的研究，之后通讀全文明確納入文獻并核對結(jié)果，若兩名成員意見不一則由第三方介入?yún)f(xié)商裁定。主要提取內(nèi)容分為以下幾點：①文題、發(fā)表時間、第一作者和發(fā)表期刊；②研究對象的基線信息、干預(yù)措施和結(jié)局指標；③評估偏倚風(fēng)險所需要素等。

1.4 偏倚風(fēng)險評價

質(zhì)量評價采用Cochrane 手冊5.1.0 中推薦使用的RCT 偏倚風(fēng)險評估工具［9］，兩名成員分別評估納入研究的偏倚風(fēng)險，并對二者結(jié)果進行交叉核對。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

通過Review Manager 5.4.1 軟件分析納入的相關(guān)研究，均數(shù)差為計量資料效應(yīng)分析統(tǒng)計量。納入研究間的異質(zhì)性采用卡方檢驗進行分析，同時I2可對異質(zhì)性大小進行定量的判斷。Meta 分析的檢驗水準為α= 0.05。固定效應(yīng)模型在各研究間不存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性時使用，否則需了解異質(zhì)性的來源，排除臨床相關(guān)影響后使用隨機效應(yīng)模型。若異質(zhì)性無法排除，則選擇進行描述性分析。采用Stata12.0 對納入研究進行發(fā)表偏倚分析。

2 結(jié) 果

2.1 檢索結(jié)果

初檢共檢索到162 篇相關(guān)研究，經(jīng)過逐層的篩選最終確定納入9 篇文獻［10-18］。文獻的篩選流程及納入研究的基本情況如下（圖1、表1）。

表1 納入研究的基本特征Table 1 Basic characteristics of included studies ±s

表1 納入研究的基本特征Table 1 Basic characteristics of included studies ±s

T: treatment group; C: control group; *: average age; GRH: gingival recession height; GRW: gingival recession width; KTW: keratinized tissue width; PD:probing depth; CAL: clinical attachment loss; MCAT: modified coronally advanced tunnel; CAF: coronally advanced flap; EMD: enamel matrix derivative;CTG:connective tissue graft

Studies C Age/year Classification Follow-up time/month Outcome indicators Dias AT 2022[10]Sample size T 16 16 MillerⅠ-Ⅱ6 GRH、GRW、KTW Roman A 2013[11]21 21 MillerⅠ-Ⅱ12 GRH、GRW、PD Henriques PS 2010[12]12 12 MillerⅠ-Ⅲ12 GRH、KTW、PD、CAL Rasperini G 2011[13]26 30 MillerⅠ-Ⅱ12 GRH、KTW、PD、CAL Górski B 2020[14]20 20 MillerⅠ-ⅢGRH、GRW、KTW、PD、CAL St?hli A 2020[15]20 20 MillerⅠ-Ⅲ6 6 GRH、KTW Górsk 2022[16]20 20 42.7*T:34.09±8.65 C:30.18±7.61 42.7 ± 5.8 T:35.7±8.4 C:35.3±10.0 T:35.7±8.4 C:35.3±10.0 T:32.8±11.1 C:30.8±9.9 28.35±4.51 MillerⅠ-Ⅱ12 GRH、GRW、KTW、PD、CAL Aydinyurt HS 2019[17]19 19 32.18±8.91 MillerⅠ-Ⅱ12 GRH、KTW Aroca S 2010[18]20 20 31.7*Miller ⅢInterventions T:EMD+CAF+CTG C:CAF+CTG T:EMD+CAF+CTG C:CAF+CTG T:EMD+CAF+CTG C:CAF+CTG T:EMD+CAF+CTG C:CAF+CTG T:EMD+MCAT+CTG C:MCAT+CTG T:EMD+MCAT+CTG C:MCAT+CTG T:EMD+MCAT+CTG C:MCAT+CTG T:EMD+CAF+CTG C:CAF+CTG T:EMD+MCAT+CTG C:MCAT+CTG 12 GRH、GRW、KTW、PD、CAL

2.2 質(zhì)量評價

本次研究一共納入9 篇文獻，2 篇未描述隨機方法，4 篇研究進行了分配隱藏，4 篇研究使用了盲法，還有2 篇研究存在失訪。偏倚風(fēng)險詳見圖2。

2.3 Meta 分析結(jié)果

2.3.1 GRH 治療后6個月納入6篇RCT［10-12,14,15,18］，包括213 名受試對象。I2= 0，固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示EMD 的使用針對GRH 這一指標兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義［MD=-0.04，95%CI（-0.28，0.20），P= 0.76］（圖3）；治療后12 個月與6 個月結(jié)果一致［MD=-0.14，95%CI（-0.34，0.07），P=0.19］。

Figure 3 Meta-analysis of gingival recession height 6 months after enamel matrix derivative assisted treatment of gingival recession圖3 釉基質(zhì)蛋白衍生物輔助治療牙齦退縮后6 個月牙齦退縮高度變化的Meta 分析森林圖

2.3.2 GRW 治療后6 個月納入3 篇RCT［10,14,18］，包括112 名受試對象。Meta 分析結(jié)果顯示兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義［MD=-0.23，95%CI（-0.85，0.40），P=0.48］；治療后12個月同樣納入3篇RCT［16-18］，包括114 名受試對象；研究結(jié)果與治療后6 個月一致［MD=-0.02，95%CI（-0.61，0.56），P=0.94］。

Figure 1 Literature screening process圖1 文獻篩選過程

2.3.3 KTW 治療后6個月納入6篇RCT［10-12,14,15,18］，包括213 名受試對象，治療后12 個月納入5 篇RCT［10-13,16,18］，共194 名受試對象。分析結(jié)果均顯示兩組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義［MD6=-0.04，95%CI（-0.34，0.27），P= 0.81］、［MD12=-0.01，95%CI（-0.59，0.57），P=0.97］。

2.3.4 PD 治療后6 個月納入4 篇RCT［11-12,14,18］，包括142 名受試對象。Meta 分析結(jié)果顯示試驗組和對照組間無統(tǒng)計學(xué)差異［MD=-0.08，95%CI（-0.25，0.10），P=0.39］；治療后12個月納入5篇RCT［11-13,16,18］，結(jié)果顯示EMD 的使用有助于降低PD［MD=-0.10，95%CI（-0.19，-0.01），P=0.03］（圖4）。

Figure 4 Meta-analysis of probing depth changes 12 months after enamel matrix derivative assisted treatment of gingival recession圖4 釉基質(zhì)蛋白衍生物輔助治療牙齦退縮后12 個月探診深度變化的Meta 分析森林圖

Figure 2 Bias assessment chart圖2 偏倚風(fēng)險評估圖

2.3.5 CAL 治療后6 個月納入4 篇RCT［12-14,18］，包括160 名受試對象。I2= 0，固定效應(yīng)模型Meta 分析結(jié)果顯示兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義［MD=-0.30，95%CI（-0.65，0.05），P= 0.09］；治療后12 個月結(jié)果顯示EMD 使用可減少CAL，差異有統(tǒng)計學(xué)意義［MD=-0.38，95%CI（-0.71，-0.04），P= 0.03］，見表2。

表2 釉基質(zhì)蛋白衍生物輔助治療牙齦退縮的Meta 分析結(jié)果Table 2 Meta analysis results of enamel matrix derivative assisted treatment of gingival recession

2.4 發(fā)表偏倚

針對治療后6 個月的GRH 這一結(jié)局指標進行發(fā)表偏倚分析，Egger’s 檢驗結(jié)果顯示不存在發(fā)表偏倚（P=0.981）（圖5）。

Figure 5 Egger's chart of probing depth at 6 months follow-up圖5 隨訪6 個月時探診深度的Egger’s 圖

2.5 敏感性分析

通過逐一剔除納入研究的方法進行敏感性分析，結(jié)果顯示隨訪12 個月PD 及CAL 這兩個指標結(jié)局穩(wěn)定性欠佳，其余指標分析結(jié)果均無方向性變化，穩(wěn)定性較好。針對治療后12 個月的PD 及CAL，當分別剔除Henriques 等［12］和Rasperini 等［13］這兩個研究時結(jié)果轉(zhuǎn)變?yōu)椴町悷o統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討 論

EMD 在國外已廣泛用于牙周再生治療，有研究顯示EMD 輔助治療牙槽骨缺損可以取得比較良好的臨床效果［19］。牙齦退縮作為口腔常見問題，臨床曾采用游離齦移植術(shù)、側(cè)向轉(zhuǎn)位瓣等方法進行治療，但目前CAF+CTG 的方案仍然最具有可預(yù)測性，對Miller Ⅰ類及Ⅱ類的牙齦退縮可以達到完全的根面覆蓋。近年隧道技術(shù)、改良隧道技術(shù)在牙周顯微器械的加持下對于復(fù)雜且預(yù)測性低的MillerⅢ類及Ⅳ類牙齦退縮的治療也可取得一定的療效［20］。EMD 以其生物學(xué)特性常輔助應(yīng)用于牙齦退縮治療，但針對治療效果，仍存在一定爭議。關(guān)于EMD 輔助CTG 治療牙齦退縮的臨床療效，本研究結(jié)果顯示僅在治療后12 個月的PD 及CAL 這兩個結(jié)局指標上表現(xiàn)出一定益處，其余指標差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。Dubey 等［21］學(xué)者也認為EMD 的使用對牙齦退縮位點根面覆蓋率的提高沒有明顯作用，僅對PD 及CAL 有一定改善，與本研究結(jié)論一致。結(jié)締組織瓣和根面的附著主要由冠方的長上皮附著和根方的新附著組成，根面覆蓋的治療對象一般僅存在牙齦退縮，并沒有深牙周袋，但對于牙齦退縮較寬的區(qū)域EMD 的使用可增加形成新附著的百分比，替代長結(jié)合上皮附著，提高附著質(zhì)量，使療效長期穩(wěn)定。有學(xué)者在研究中發(fā)現(xiàn)EMD可以在根面覆蓋術(shù)后6 個月及12 個月減少牙齦退縮量［22］，與本研究結(jié)果相悖。關(guān)于角化組織增加量，Meza Mauricio 等［22］及Cheng 等［23］均認為CTG 聯(lián)合CAF 對KTW 增加的貢獻更大，而EMD 的使用并不會帶來更多益處，與本研究結(jié)論一致。但對于Miller Ⅲ類及Ⅳ類的牙齦退縮有學(xué)者卻發(fā)現(xiàn)EMD的使用可以改善根面覆蓋效果，有利于KTW的增加［24］。

本研究仍存在不足，包括：①納入文獻量少、研究對象的數(shù)量同樣較少，針對盲法的使用、分配隱藏等偏倚部分文獻沒有詳細描述，而且存在失訪病例；②納入研究的隨訪時間為6 ～12 個月不等，缺少長期療效證據(jù)；③在納入研究的過程中部分試驗采用的是改良隧道技術(shù)，部分是CAF 技術(shù)，雖兩種術(shù)式都需進行冠向復(fù)位，但技術(shù)不同可能會對結(jié)果帶來一定干擾；④研究對象的牙齦退縮為Miller I～Ⅲ類不等，對于Miller Ⅲ類，由于鄰面出現(xiàn)牙齦退縮，增加了根面覆蓋的不確定性；⑤治療后患者的依從性，口腔衛(wèi)生措施是否到位沒有嚴格的統(tǒng)一標準。

本研究結(jié)果顯示，EMD 輔助CTG 治療牙齦退縮相較于單純CTG 而言對于PD 及CAL 的改善具有一定益處，但對于減少牙齦退縮的量及增加角化齦寬度沒有明顯作用。

【Author contributions】 Xu RN processed the research and wrote the article. Wei YR and Yang XT collected the references and revised the article. Gulinuer A designed the study and reviewed the article. All authors read and approved the final manuscript as submitted.