尹玲玲, 吳文健, 朱 鋒

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 a.血液科; b.病案統(tǒng)計科, 江蘇 徐州 221002)

白血病是一類造血干祖細胞的惡性克隆性疾病，以白血病細胞增殖失控，抑制正常造血為特征。盡管化療聯(lián)合造血干細胞移植可顯著改善患者預(yù)后，但仍有相當一部分患者經(jīng)歷復(fù)發(fā)。通常情況下，復(fù)發(fā)的白血病患者骨髓中原始細胞的表型和初診時一樣。然而，部分白血病患者復(fù)發(fā)時發(fā)生系別的轉(zhuǎn)換，即初診時為一種類型(髓系或淋系)的急性白血病，復(fù)發(fā)時轉(zhuǎn)換為與之相反的另外一種類型。在復(fù)發(fā)性白血病中，系別轉(zhuǎn)換罕見，發(fā)生率為6%～9%，以急性淋巴細胞白血病(acute lymphoblastic leukemia, ALL)轉(zhuǎn)換為急性髓系白血病(acute myeloid leukemia, AML)多見，且大多數(shù)系別轉(zhuǎn)換發(fā)生在兒童[1-2]。系別轉(zhuǎn)換常見的染色體異常包括11q23的易位、7號染色體單體、8號染色體三體。由AML到ALL的系別轉(zhuǎn)換臨床較為罕見[3-4]。本文報道1例由AML-M5b轉(zhuǎn)換為B-ALL的患兒的診療過程，并進行相關(guān)的文獻復(fù)習(xí)，旨在提高臨床醫(yī)生對系別轉(zhuǎn)換白血病的認識。

1 臨床資料

患兒，女，4歲。因“發(fā)熱伴腹痛5天”于2015年8月9日入院?；純? d前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達39 ℃，無腹痛，無咳嗽、咳痰，就診于當?shù)蒯t(yī)院予以退熱處理，后體溫降至正常。后患兒再次出現(xiàn)發(fā)熱，伴陣發(fā)性腹痛，腹痛不劇，以右下腹為主，無嘔吐、腹脹。既往無手術(shù)、外傷、藥物過敏史。查體：輕度貧血貌，右下腹壓痛，無反跳痛，余未見明顯異常。輔助檢查：腹部電子計算機斷層掃描(computer tomography，CT)：升結(jié)腸浸潤性病變，淋巴瘤或白血病浸潤可能；副脾。血常規(guī)(2015年8月10日)：白細胞(WBC)計數(shù)7.5×109/L，血紅蛋白(HGB)88 g/L，血小板(PLT )計數(shù)31×109/L。骨髓細胞學(xué)(2015年8月11日)：增生活躍，原始單核細胞占9.5%，幼稚單核細胞占31.5%。過氧化物酶(peroxidase, POX)染色(2015年8月11日)：弱陽性。糖原染色(periodic acid schiff, PAS)(2015年8月11日)：陰性。流式細胞學(xué)分析(2015年8月18日)：異常細胞群約占有核細胞的95.3%，表達HLA-DR，CD13，CD14，CD33，CD38，CD64，部分細胞表達 CD4，CD11b，CD15，CD56，MPO，少數(shù)細胞表達CD34(圖1)。染色體核型分析(2015年8月27日)：46，XX。白血病融合基因篩查(2015年8月14日)：陰性。根據(jù)FAB分型標準診斷為AML-M5b。

圖1 患兒初診時免疫分型圖

入院后應(yīng)用柔紅霉素聯(lián)合阿糖胞苷(DA)方案化療，并予以甲氨蝶呤、阿糖胞苷、地塞米松3種藥物聯(lián)合鞘內(nèi)注射預(yù)防中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病?；熀髲?fù)查骨髓細胞學(xué)(2015年8月23日)提示緩解。腹部CT(2015年8月21日)提示升結(jié)腸病灶范圍減小。隨后予以9個療程鞏固化療。期間每月復(fù)查一次骨髓細胞學(xué)及微小殘留病(minimal residual disease, MRD)提示原發(fā)病維持緩解。疾病確診后第11個月，患者MRD(2016年7月13日)提示原始細胞約占有核細胞的42.23%，表達CD34，CD38，部分表達HLA-DR，CD19?？紤]為白血病已復(fù)發(fā)，予以大劑量阿糖胞苷聯(lián)合依托泊苷化療，后復(fù)查骨髓細胞學(xué)(2016年8月13日)提示幼稚單核細胞占12%，再次給予伊達比星聯(lián)合阿糖胞苷(IA)方案化療。然而，應(yīng)用IA方案化療后1個月，復(fù)查骨髓細胞學(xué)(2016年9月23日)：增生明顯活躍，淋巴細胞明顯增多，原始淋巴細胞占18%，幼稚淋巴細胞占68%；該細胞中等大小，胞質(zhì)量少、藍色，核形偶見扭曲折疊，核染色質(zhì)較粗，核仁不明顯；片中易見涂抹細胞。POX染色(2016年9月23日)：陰性。PAS染色(2016年9月23日)：陽性。流式細胞學(xué)分析(2016年9月27日)：原始細胞約占有核細胞的89%，主要表達HLA-DR， CD10，CD19， CD34，CD38，CD58，CD123，TdT(圖2)。染色體核型分析(2016年10月4日)：45, XX, -17[6]/46, XX[2]。患兒轉(zhuǎn)換為B-ALL。

圖2 患兒轉(zhuǎn)化為B-ALL的免疫分型圖

給予患兒長春瑞濱、柔紅霉素、氫化潑尼松(VDP)方案預(yù)處理后，輸入自體抗CD19-嵌合抗原受體T細胞(chimeric antigen receptor expressing T cells, CAR-T)1×106/kg。輸入CAR-T后第10天患兒出現(xiàn)反復(fù)高熱，體溫最高達39.8 ℃，血漿中炎癥因子白介素-6(IL-6)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)較前明顯升高(圖3)，考慮CAR-T治療后細胞因子釋放綜合征，同時不能排除感染可能，予以解熱鎮(zhèn)痛藥對癥處理及抗感染治療，1周后體溫得到控制。于輸入CAR-T后第14天及第28天復(fù)查骨髓細胞學(xué)均未見原始及幼稚淋巴細胞。后每月復(fù)查1次骨髓細胞學(xué)，提示原發(fā)病維持緩解。然而，半年后，患兒骨髓細胞學(xué)(2017年5月25日)示原始淋巴細胞占60%，提示原發(fā)病復(fù)發(fā)，予以環(huán)磷酰胺、地塞米松、長春瑞濱、表柔比星(Hyper CVAD-A)化療，后再次輸入自體CAR-T 1×106/kg。患兒未達緩解，后因疾病進展死亡。

圖3 輸入CAR-T后患兒血漿炎癥因子(IL-6、CRP)水平

2 討 論

急性白血病系別轉(zhuǎn)換的發(fā)病機制尚不明確，目前有以下3種假說：(1)初診時為混合譜系白血病，化療抑制了診斷時占主要優(yōu)勢的白血病克隆，使得另一種不同表型的亞克隆大量擴增，從而表現(xiàn)為另一類型的白血病[5]。(2)初診時的白血病干細胞具有髓系、淋系祖細胞特征，具有向髓系和淋系雙向分化的潛能，類似于慢性髓系白血病發(fā)生急變后，既可以急變?yōu)锳ML，也可以急變?yōu)锳LL[6]。(3)類似于正常的造血干細胞，白血病細胞也具有可塑性及可逆性，在造血微環(huán)境中眾多轉(zhuǎn)錄因子或細胞因子的調(diào)控下，干細胞的命運可能發(fā)生轉(zhuǎn)變[7]。

白血病發(fā)生系別轉(zhuǎn)換后，應(yīng)選擇和轉(zhuǎn)換后表型相關(guān)的治療，但大多數(shù)患者治療效果欠佳，提示系別轉(zhuǎn)換的白血病惡性程度較高[8]。本例患兒初診時為AML-M5b，復(fù)發(fā)為B-ALL，采用CAR-T治療后得到了緩解。CAR-T治療作為一種特殊的細胞免疫治療方法，在復(fù)發(fā)/難治性(relapsed/refractory，R/R)血液系統(tǒng)惡性腫瘤的治療中取得了富有前景的療效[9]。研究發(fā)現(xiàn)，人源化CD19-CAR-T輸注使2例初診B-ALL患者得到了完全緩解(complete remission, CR)，打破了CAR-T治療用于R/R血液腫瘤的局限性[10]。然而，本例患兒在CAR-T治療緩解后不久再次復(fù)發(fā)，予以化療及二次輸注CAR-T，但因治療無效而死亡。Jacoby等[11]研究發(fā)現(xiàn)，在靶向抗原CD19的CAR-T免疫壓力的持續(xù)存在下，轉(zhuǎn)錄因子Pax5和Ebf1的缺失使系別發(fā)生轉(zhuǎn)換，從而導(dǎo)致CAR-T治療耐藥性的發(fā)生。進一步證明了白血病干細胞具有可塑性，受到造血微環(huán)境的影響可能發(fā)生系別的轉(zhuǎn)換。研究表明，系別轉(zhuǎn)換在單克隆抗體或CAR-T等免疫治療中可能更常見[12-15]。研究發(fā)現(xiàn)，靶向CD19的免疫治療后的白血病系別轉(zhuǎn)換可能和核基因的重排或表觀遺傳學(xué)的改變有關(guān)[16-17]。有研究報道，B-ALL患者應(yīng)用博納吐單抗治療后轉(zhuǎn)變?yōu)锳ML，而中斷博納吐單抗后，再次轉(zhuǎn)化為B-ALL，提示細胞因子釋放與白血病的免疫治療發(fā)生表型改變相關(guān)[17]。眾所周知，托珠單抗(IL-6R信號通路阻斷劑)可以有效治療博納吐單抗或CAR-T治療后引發(fā)的致命性細胞因子釋放綜合征，而IL-6具有促進人白血病細胞株向髓系表型轉(zhuǎn)換的能力，有學(xué)者推斷，炎癥細胞因子(主要是IL-6)可能導(dǎo)致淋系克隆向髓系分化。這可能部分解釋了免疫治療后發(fā)生系別轉(zhuǎn)換的原因。此外，Balducci等[18]也報道了1例經(jīng)CD19免疫治療后由B-ALL轉(zhuǎn)變?yōu)锳ML的患者[18]。本例患兒二次復(fù)發(fā)后，骨髓細胞學(xué)仍提示為原始淋巴細胞明顯增高，但缺乏白血病免疫分型的結(jié)果(因家屬拒絕再次做免疫分型)， 是否存在CD19等靶向分子的缺失或伴有髓系抗原的表達，不得而知。有研究報道了1例初診時診斷為T-ALL，復(fù)發(fā)后轉(zhuǎn)變?yōu)锳ML，經(jīng)治療緩解后再次復(fù)發(fā)為T-ALL的患者，再次證實白血病干細胞的可塑性[19]。

本病例提示，急性白血病復(fù)發(fā)后發(fā)生系別轉(zhuǎn)換，預(yù)后較差[20-21]，治療需要根據(jù)復(fù)發(fā)后表型作相應(yīng)的調(diào)整，若AML轉(zhuǎn)換為B-ALL，表達CD19，CAR-T治療可使其再次獲得CR，但易二次復(fù)發(fā)。臨床上，對于復(fù)發(fā)性白血病，需要完善白血病免疫分型，基因突變檢測，腫瘤染色體等細胞遺傳性及分子生物學(xué)等方面的檢查，以便更好地指導(dǎo)治療及評估預(yù)后。