周敏娟， 蔣瑩瑩， 殷文文

氣管及其隆突部腫瘤的治療方法包括手術(shù)治療、放射治療和氣管鏡下姑息治療，其中僅手術(shù)切除治療可能治愈患者并獲得長(zhǎng)期存活[1]。隆突切除和重建仍然是一項(xiàng)具有挑戰(zhàn)性的外科手術(shù)[2]。隨著外科的不斷發(fā)展，微創(chuàng)外科手術(shù)越來(lái)越普及[3]。與傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)相比，電視輔助胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracic surgerg，VATS)具有許多優(yōu)勢(shì)，例如減少術(shù)后疼痛、減少胸管引流的放置、縮短住院時(shí)間、更好地保護(hù)肺功能并更早地恢復(fù)正?；顒?dòng)[4]，因此越來(lái)越廣泛地被運(yùn)用到心胸外科手術(shù)中。與多孔入路胸腔鏡手術(shù)相比，單孔VATS僅損傷一個(gè)肋間神經(jīng)，因此術(shù)后疼痛更輕，住院時(shí)間、置管時(shí)間更短，術(shù)后康復(fù)更快[5-6]。隆突腫瘤切除+隆突重建術(shù)是極具挑戰(zhàn)性的手術(shù)，傳統(tǒng)上都進(jìn)行開(kāi)胸手術(shù)[7]。截至目前，關(guān)于單孔VATS下隆突腫瘤切除+隆突重建術(shù)的報(bào)道較少，由于此手術(shù)難度系數(shù)大、時(shí)間長(zhǎng)，需醫(yī)護(hù)密切配合。我科于2021年7月成功完成了1例單孔VATS下隆突腫瘤切除+隆突重建手術(shù)，現(xiàn)將護(hù)理配合經(jīng)驗(yàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者男性，60歲，因“發(fā)現(xiàn)右主支氣管占位性病變6個(gè)月”于2021年7月15日入院。入院前2周發(fā)現(xiàn)血壓較高，口服厄貝沙坦氫氯噻嗪片降壓，自訴血壓控制可，否認(rèn)糖尿病、冠心病、肺結(jié)核、肝炎、傷寒等病史。入院查體：體溫36.2 ℃，脈搏89次/min，呼吸20次/分，血壓122/78 mmHg。術(shù)前胸部CT提示氣管腔內(nèi)有軟組織影，疑是氣管腫瘤，已經(jīng)侵犯到氣管隆突位置；電子支氣管鏡下可見(jiàn)右主支氣管處有一腫物已侵犯至隆突處。于2021年7月19日在全麻下行單孔VATS下隆突腫瘤切除+隆突重建術(shù)，術(shù)程順利，歷時(shí)4 h，術(shù)中出血約100 ml，術(shù)后14 d患者痊愈出院。術(shù)后病理：氣管隆突中分化鱗狀細(xì)胞癌，浸潤(rùn)至外膜，切緣未見(jiàn)癌累及，另見(jiàn)游離黏膜慢性炎癥。

2 圍手術(shù)期護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 術(shù)前討論 單孔VATS下隆突腫瘤切除+隆突重建術(shù)是本院胸外科開(kāi)展的新技術(shù)，需要手術(shù)團(tuán)隊(duì)相互密切配合。氣管內(nèi)腫瘤手術(shù)的插管方式和通氣方式一直是麻醉科醫(yī)師關(guān)注的問(wèn)題，也是手術(shù)成敗及患者安全的關(guān)鍵，術(shù)中除了應(yīng)手術(shù)要求退管送管以確保手術(shù)操作順利和肺的通氣外還應(yīng)注意吸引防止血液反流，術(shù)后的氣道管理及維持同樣重要[8]。因此，術(shù)前由胸外科醫(yī)生、中心ICU醫(yī)生、麻醉醫(yī)生及手術(shù)室護(hù)士組成多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)，共同參與術(shù)前病例討論。手術(shù)室護(hù)士詳細(xì)了解患者的基本情況、手術(shù)體位、術(shù)中所需物品等，同時(shí)還需備好開(kāi)胸器械以備中轉(zhuǎn)開(kāi)胸需要。患者對(duì)新技術(shù)的安全性以及效果會(huì)存在疑慮，因此術(shù)前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理，說(shuō)明單孔VATS的優(yōu)點(diǎn)以及醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的可靠性，使患者有信心接受手術(shù)并能理解配合。

2.1.2 手術(shù)環(huán)境及物品準(zhǔn)備 手術(shù)間溫度設(shè)置在21～25 ℃，濕度為40%～60%。有研究發(fā)現(xiàn)[9]，在側(cè)臥位單孔胸腔鏡肺癌手術(shù)患者中，下半身充氣保溫毯加溫相對(duì)于上半身加溫和身下加溫，對(duì)于維持患者術(shù)中和術(shù)后核心體溫效果更好，因此準(zhǔn)備好下半身充氣式加溫毯。保證胸腔鏡機(jī)組及電外科設(shè)備處于良好的備用狀態(tài)。準(zhǔn)備常規(guī)手術(shù)器械、開(kāi)胸器械、高值耗材等物品，同時(shí)還準(zhǔn)備了訂制的加長(zhǎng)型胸腔鏡手術(shù)器械用于單孔VATS手術(shù)。另外準(zhǔn)備普理靈3-0數(shù)根、4-0可吸收縫線(xiàn)10根以上。備好止血材料以備緊急填塞止血。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 巡回護(hù)士配合 患者在麻醉誘導(dǎo)后，體核溫度一般呈現(xiàn)3個(gè)變化時(shí)相，在第1時(shí)相即麻醉誘導(dǎo)后第1小時(shí)內(nèi)患者體核溫度會(huì)下降1.0～1.5 ℃，主要原因是由于機(jī)體溫度再分布引起，而預(yù)保溫是目前唯一被證明能夠有效預(yù)防第1時(shí)相體核溫度變化的措施[10]，因此患者入手術(shù)室后立即給予充氣式加溫毯進(jìn)行預(yù)保溫。靜脈通路開(kāi)放兩路以備搶救及輸血需要。單孔VATS對(duì)助手能力的要求要高于傳統(tǒng)多孔胸腔鏡，我們?yōu)榇藴?zhǔn)備了雙屏幕的腔鏡機(jī)組放于頭端兩側(cè)，可以同時(shí)滿(mǎn)足主刀和助手手術(shù)時(shí)對(duì)屏幕的需求，也可以在術(shù)中及時(shí)調(diào)整任何一方的手術(shù)視野。術(shù)前根據(jù)需要合理擺放電外科及超聲刀設(shè)備，以便手術(shù)醫(yī)生操作。麻醉前我們準(zhǔn)備了3組吸引器，其中1組給麻醉師備用，可以用于吸痰等操作；1組手術(shù)時(shí)術(shù)中吸引用；1組放于手術(shù)切口處持續(xù)吸引，因?yàn)閱慰譜ATS的手術(shù)野比較狹窄，我們要保證胸腔內(nèi)煙霧及時(shí)吸除，同時(shí)也可減少其擴(kuò)散到手術(shù)室的空氣中。待麻醉醫(yī)生麻醉完畢后協(xié)助手術(shù)醫(yī)生擺放患者行左側(cè)臥位，腋下墊軟墊防止臂叢神經(jīng)損傷，右手置于擱手架上并妥善固定，左手自然伸直并適當(dāng)約束；上腿伸直、下腿彎曲，兩腿間墊軟墊，兩踝與手術(shù)床接觸處墊軟墊，防止壓力性損傷的發(fā)生?；颊呱眢w用約束帶固定于手術(shù)床以防止患者墜床。由于單孔VATS體位相對(duì)于傳統(tǒng)多孔胸腔鏡手術(shù)要求更高，擺放時(shí)應(yīng)特別注意根據(jù)主刀醫(yī)生的需求，向前傾斜15°左右。體位安置結(jié)束后將輸液架及靜脈通路安置在便于麻醉師操作的地方，同時(shí)也不能阻擋雙側(cè)顯示屏。術(shù)中嚴(yán)密觀察患者生命體征并及時(shí)關(guān)注手術(shù)進(jìn)程以提供術(shù)中所需物品。

2.2.2 器械護(hù)士配合 器械護(hù)士的熟練配合也是手術(shù)成功的重要保證。器械護(hù)士應(yīng)提前20 min洗手上臺(tái)，與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)用物。術(shù)中需要密切配合手術(shù)醫(yī)生各項(xiàng)操作。主要手術(shù)步驟如下：①鋪巾完畢后連接所有胸腔鏡器械以及鏡頭。②手術(shù)開(kāi)始前在患者的頭側(cè)也就是主刀醫(yī)生的對(duì)側(cè)固定1個(gè)無(wú)菌口袋，可以把主刀醫(yī)生長(zhǎng)時(shí)間需要使用的器械以及吸引器置于袋中，同時(shí)也是為了防止緊急情況下由于器械過(guò)多而被污染。③切皮進(jìn)胸后使用4 cm的切口保護(hù)器，更換短電刀頭為長(zhǎng)電刀頭。④游離暴露支氣管，用4-0可吸收線(xiàn)把支氣管周?chē)M織固定于胸壁作為牽拉用以暴露手術(shù)野，將提前制作好“花生米”用腔鏡小抓鉗夾于前端，用以推拉組織，使手術(shù)野充分暴露。⑤清掃周?chē)馨徒M織，配合醫(yī)生隨時(shí)更換適當(dāng)?shù)钠餍?，為避免血管及喉部神?jīng)損傷，需要使用頭端更精細(xì)血管鉗或者使用定制的專(zhuān)用器械來(lái)分離。⑥用0號(hào)絲線(xiàn)帶線(xiàn)結(jié)扎支氣管血管，用切割閉合器切斷主血管，用阻斷帶阻斷肺動(dòng)脈，切除支氣管隆突處腫瘤。⑦離斷腫瘤側(cè)支氣管，用3-0普理靈做吻合重建，4-0可吸收線(xiàn)縫合加強(qiáng)打結(jié)。⑧氣管插管退至吻合口上方氣管內(nèi)，患者保留自主呼吸。⑨吻合重建全程用吸引器配合使用吸除支氣管分泌物以及滲出液等，及時(shí)配合傳遞器械；普通小紗布填塞手術(shù)野滲血組織，以防流入支氣管。⑩吻合結(jié)束，吻合口周?chē)寡榭次呛峡谑欠褓N合、是否狹窄，溫水沖洗查看吻合口是否有漏。支氣管周?chē)寡?，解除胸壁縫合組織，支氣管上覆蓋組織并縫合，胸腔探查止血完畢后置入胸腔引流管。清點(diǎn)手術(shù)用物準(zhǔn)確無(wú)誤后關(guān)閉切口。術(shù)后將患者送入ICU。

手術(shù)配合注意事項(xiàng)：?jiǎn)慰譜ATS下，由于操作器械及鏡頭均由單口進(jìn)出，有時(shí)會(huì)存在器械的互相干擾，因此術(shù)中器械護(hù)士需要高度配合手術(shù)醫(yī)生的各項(xiàng)操作，傳遞所有器械一定要準(zhǔn)確無(wú)誤，同時(shí)傳遞物品要輕柔，避免誤傷。術(shù)中密切關(guān)注各項(xiàng)物品的流動(dòng)性以保證物品清點(diǎn)的準(zhǔn)確性。要嚴(yán)格遵守?zé)o瘤原則，腫瘤組織取出后置于有瘤區(qū)，不可用手直接接觸。

2.3 手術(shù)預(yù)案準(zhǔn)備

2.3.1 制訂開(kāi)胸手術(shù)預(yù)案 若術(shù)中出現(xiàn)患者大出血情況則需立即中轉(zhuǎn)開(kāi)胸，因此需制訂胸腔鏡手術(shù)轉(zhuǎn)開(kāi)胸手術(shù)的預(yù)案。巡回護(hù)士備好緊急開(kāi)胸包及胸科拉鉤，備好各類(lèi)搶救藥品，同時(shí)聯(lián)系血庫(kù)備好血制品隨時(shí)準(zhǔn)備搶救。切換開(kāi)胸方案時(shí)巡回護(hù)士需立即收回胸腔鏡鏡頭及胸腔鏡器械，保護(hù)鏡頭光源防止碰撞。立即打開(kāi)開(kāi)胸包并與器械護(hù)士共同清點(diǎn)記錄，調(diào)節(jié)電刀的功率。轉(zhuǎn)開(kāi)胸時(shí)所有添加的物品需雙人清點(diǎn)并及時(shí)記錄。中轉(zhuǎn)時(shí)的垃圾可以用塑料袋扎緊，但不宜丟離，以防物品丟失進(jìn)行查找。

2.3.2 制訂術(shù)中電灼傷預(yù)案 單孔VATS手術(shù)一開(kāi)始行氣管插管，此時(shí)支氣管處氧氣濃度比較高，在支氣管周?chē)M織出血時(shí)如非必要不使用電外科設(shè)備，必要使用時(shí)盡可能選擇點(diǎn)凝，否則容易引起灼傷、燒傷甚至更嚴(yán)重的后果。因此我們也需要提前準(zhǔn)備好冰水等相關(guān)的物品，做好各種應(yīng)急準(zhǔn)備。

2.4 術(shù)后管理

術(shù)后搬動(dòng)患者時(shí)應(yīng)注意氣管插管、尿管、引流管及動(dòng)靜脈置管等管路情況，觀察胸瓶?jī)?nèi)水柱波動(dòng)情況，送至ICU時(shí)再次確認(rèn)各類(lèi)管路是否通暢、固定妥當(dāng)，轉(zhuǎn)運(yùn)途中隨時(shí)觀察患者生命體征，術(shù)后與ICU護(hù)士做好交接工作。

3 小結(jié)

單孔VATS下隆突腫瘤切除+隆突重建術(shù)是本院開(kāi)展的新技術(shù)，手術(shù)難度系數(shù)大，手術(shù)室護(hù)士需參加術(shù)前方案討論，明確手術(shù)方式、用物準(zhǔn)備，了解手術(shù)步驟，確保器械傳遞無(wú)誤。巡回護(hù)士密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)程，及時(shí)提供所需物品，做好出血搶救的準(zhǔn)備。同時(shí)需制訂胸腔鏡手術(shù)術(shù)中電灼傷的預(yù)案及胸腔鏡手術(shù)轉(zhuǎn)開(kāi)胸手術(shù)的預(yù)案，準(zhǔn)備好各類(lèi)搶救物品及藥品，隨時(shí)準(zhǔn)備切換。醫(yī)護(hù)全方位協(xié)作緊密配合是此類(lèi)手術(shù)成功的重要保證。