吳美達(dá) 曾秋菊 李紅毅

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510405；2.廣東省中醫(yī)院，廣東廣州 510120）指導(dǎo)：廖列輝

桂枝茯苓丸（桂枝、茯苓、牡丹皮、桃仁、芍藥）出自《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治第二十》[1]：“婦人宿有癥病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止，胎動(dòng)在臍上者，為癥痼害。妊娠六月動(dòng)者，前三月經(jīng)水利時(shí)，胎也。下血者，后斷三月衃也。所以血不止者，其癥不去故也，當(dāng)下其癥，桂枝茯苓丸主之?！惫鹬蜍咄柙糜谥委煁D科癥瘕，后世醫(yī)家拓展其應(yīng)用范圍，包括冠心病、腦出血、慢性前列腺炎、痤瘡、慢性阻塞性肺疾病等。全國(guó)名中醫(yī)黃煌教授認(rèn)為桂枝茯苓丸是全身血液循環(huán)障礙的調(diào)整劑，并將適用本方的患者體質(zhì)歸納為瘀血體質(zhì)[2]。

紫癜屬臨床常見病、多發(fā)病，是由紅細(xì)胞外滲引起的皮膚或黏膜顏色改變，其西醫(yī)學(xué)分類較多，治療方式不一[3]。紫癜的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)為瘀點(diǎn)瘀斑，可將紅細(xì)胞外滲視為離經(jīng)之血，病位在血分，屬中醫(yī)學(xué)“血證”范疇。廖列輝教授認(rèn)為血瘀是紫癜的基本病機(jī)，活血化瘀之法應(yīng)貫穿治療始終，并運(yùn)用桂枝茯苓丸加味辨證施治，療效顯著。其中血熱者熱迫血出，當(dāng)重視清熱涼血；血寒者寒瘀互結(jié)，應(yīng)重視溫經(jīng)通脈；老年者腎虛血瘀，重在益腎養(yǎng)血?，F(xiàn)將其運(yùn)用桂枝茯苓丸加味辨治紫癜驗(yàn)案3則介紹如下。

1 血熱型紫癜，重在活血化瘀、清熱涼血

呂某，女，63歲。2019年5月11日初診。

主訴：雙下肢瘀點(diǎn)瘀斑反復(fù)發(fā)作4個(gè)月?；颊哂?019年1月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢瘀點(diǎn)瘀斑，顏色鮮紅，伴有瘙癢，外院診斷為過(guò)敏性紫癜，予激素及抗組胺藥等治療后癥狀緩解，停藥即復(fù)發(fā)，為減撤激素遂來(lái)就診。刻診：精神疲倦，怕熱，動(dòng)則汗出，口干口苦，無(wú)咽痛，無(wú)發(fā)熱，無(wú)腹痛、關(guān)節(jié)痛，食欲旺，眠差，小便黃，大便可，舌質(zhì)暗紅、苔黃膩，脈弦數(shù)。查體：雙下肢瘀點(diǎn)瘀斑，色暗紅，呈對(duì)稱分布。西醫(yī)診斷：過(guò)敏性紫癜；中醫(yī)診斷：紫癜（瘀熱互結(jié)證）。治以活血化瘀，清熱涼血。方選桂枝茯苓丸合犀角地黃湯加減。處方：

桂枝10 g，茯苓15 g，牡丹皮10 g，桃仁10 g，赤芍10 g，生地黃15 g，水牛角15 g（沖服）。7劑。每日1劑，水煎，早晚飯后溫服。囑患者停用激素及抗過(guò)敏藥。

2019年5月18日二診：患者雙下肢瘀點(diǎn)瘀斑較前增多，疹色鮮紅，部分融合。皮疹撫之礙手，觸之稍熱，食欲旺，眠差，小便偏黃，大便偏干，舌質(zhì)暗紅、苔黃膩，脈弦數(shù)有力。初診方水牛角用量增至30 g，牡丹皮用量增至15 g，加大黃5 g（后下），14劑。配合四黃消炎洗劑（廣東省中醫(yī)院院內(nèi)制劑，主要成分為大黃、黃芩、黃連、黃柏）于局部皮損處外搽。

2019年6月1日三診：患者皮疹基本消退，散在暗紅色瘀點(diǎn)瘀斑。繼予二診方調(diào)治2個(gè)月。

隨訪半年，患者諸癥未再?gòu)?fù)發(fā)。

按：本案患者為血分伏熱，加之長(zhǎng)期服用激素等免疫抑制劑使正氣受損，衛(wèi)外不固，風(fēng)濕熱邪犯于營(yíng)血。血熱瘀阻，壅盛成毒，灼傷脈絡(luò)，血不能循經(jīng)而走，溢于脈外，發(fā)為本病。血熱上炎，熱邪擾動(dòng)膽火則見口苦、食欲旺，熱擾營(yíng)衛(wèi)則見怕熱汗出，熱盛傷津則見口干、小便黃，熱擾心神則難以入睡。激素等抗炎治療可短暫取效，停藥則反復(fù)，乃因有形之炎癥易除，無(wú)形之血熱難去。辨證屬瘀熱互結(jié)，治宜活血化瘀、清熱涼血，方選桂枝茯苓丸合犀角地黃湯加減。方中桂枝辛甘而溫，溫通經(jīng)脈，推動(dòng)血液運(yùn)行，以行瘀滯；芍藥的作用和桂枝相反，酸斂之性使血回收，一通一收，對(duì)瘀血有消磨作用?！督饏T要略》中并無(wú)赤白芍之分，一般野生者為赤芍，栽培者為白芍，兩者均有活血化瘀之功，赤者偏重涼血散瘀，白者偏重?cái)筷幒蜖I(yíng)，葉天士云：“至入于血，則恐耗血?jiǎng)友?，直須涼血散血”，本案患者血熱明顯，故選用赤芍。桃仁味苦，入心主血，且種仁類藥有柔潤(rùn)滑利、降泄下行之性，故可破血分之瘀滯；牡丹皮味苦辛性微寒，苦能肅降，辛可開散，微寒之性可除熱，故牡丹皮可辛散祛除血分之郁熱；“血不利則為水”，茯苓通利三焦，利水滲濕以促進(jìn)血瘀祛除；犀角（現(xiàn)以水牛角替代）入心、肝經(jīng)，清熱涼血活血，清解血分熱毒而不留瘀；熱在血分，必傷陰津，故以生地黃清熱涼血、養(yǎng)陰生津。諸藥合用，熱清瘀化血行而無(wú)耗血?jiǎng)友?。二診時(shí)，患者皮損加重為戒斷激素的反跳現(xiàn)象，眠差、小便黃、大便干為熱入陽(yáng)明、熾盛傷津，舌質(zhì)暗紅、苔黃膩、脈弦數(shù)有力為血分實(shí)熱，故于初診方基礎(chǔ)上加大水牛角及牡丹皮用量以增清熱涼血之力，稍加大黃取釜底抽薪之意。血熱清則炎癥無(wú)以生，血瘀行則紫癜無(wú)從顯。配合四黃消炎洗劑外搽皮損，達(dá)消炎止癢、清熱解毒、活血化瘀之目的。本案患者為單純皮膚型紫癜，不伴有其他系統(tǒng)損害，故可大膽停用激素，但需告知停用激素后癥狀可能會(huì)加重，乃激素的戒斷反應(yīng)，勿過(guò)于焦慮。

2 血寒型紫癜，重在活血化瘀、溫經(jīng)通脈

潘某，女，38歲。2019年5月27日初診。

主訴：雙下肢瘀點(diǎn)瘀斑反復(fù)發(fā)作，進(jìn)行性加劇1年余。患者1年前雙下肢出現(xiàn)多處鐵銹色苔蘚樣斑片，無(wú)自覺癥狀。外院曾予復(fù)方左氧氟沙星軟膏及蛇油外搽，金銀花、蒲公英煲水外敷及激素等治療，均無(wú)效。刻診：神疲乏力，惡寒，無(wú)汗，四肢涼，口干無(wú)口苦，胃納可，眠差，小便可，大便偏稀，每日一行，舌質(zhì)淡紅、苔白膩，脈弦細(xì)，既往月經(jīng)量少。查體：雙下肢多個(gè)鐵銹色苔蘚樣斑片，邊界清楚，大小不等。西醫(yī)診斷：色素性紫癜性皮膚?。恢嗅t(yī)診斷：紫癜（寒瘀互結(jié)證）。治以活血化瘀，溫經(jīng)通脈。方選桂枝茯苓丸合當(dāng)歸四逆湯加減。處方：

桂枝10 g，茯苓15 g，牡丹皮10 g，桃仁10 g，白芍15 g，炙甘草15 g，細(xì)辛3 g（先煎），當(dāng)歸10 g，大棗15 g，川木通5 g。7劑。每日1劑，水煎，分早晚溫服。

2019年6月4日二診：患者舊皮疹較前稍變暗，無(wú)新發(fā)皮疹，神疲乏力改善，大便成形，余癥同前。繼予初診方21劑。

2019年6月28日三診：患者原皮損遺留暗色色素沉著，手足偏溫，無(wú)口干、惡寒，有汗出，二便調(diào)，月經(jīng)量適中，周期規(guī)律。予初診方去細(xì)辛、川木通，加薄蓋靈芝15 g，14劑。

隨訪半年，患者諸癥未再?gòu)?fù)發(fā)。

按：本案患者惡寒、四肢涼、大便偏稀、平素月經(jīng)量少，皆為厥陰肝血虛寒之象。肝主藏血，肝寒則血寒。血液循經(jīng)脈流注有賴陽(yáng)氣的推動(dòng)，寒傷陽(yáng)氣，寒凝血滯，寒與血相互搏結(jié)成瘀，故皮膚瘀血反復(fù)不愈?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》言：“積陽(yáng)為天，積陰為地。陰?kù)o陽(yáng)躁，陽(yáng)生陰長(zhǎng)，陽(yáng)殺陰藏。陽(yáng)化氣，陰成形?！薄瓣?yáng)化氣”的功能不足，機(jī)體無(wú)力輸布陰津，陽(yáng)氣不能運(yùn)化陰形；“陰成形”太過(guò)，則瘀血難以排泄。因此，在活血化瘀的同時(shí)，應(yīng)輔以溫經(jīng)通脈，方選桂枝茯苓丸合當(dāng)歸四逆湯加減。木通入肝經(jīng)，能通厥陰之邪，細(xì)辛則可通少陰，兩藥合用疏通厥少二陰之氣機(jī)，使寒邪有出路。當(dāng)歸入肝體補(bǔ)肝血，合桂枝溫通經(jīng)脈，使陽(yáng)歸于陰；白芍養(yǎng)血和營(yíng)，配當(dāng)歸增補(bǔ)益陰血之功，伍桂枝增調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之效；大棗補(bǔ)血，配歸、芍可補(bǔ)血，配桂、辛則通陽(yáng)；甘草補(bǔ)中兼調(diào)和諸藥；再加茯苓治水兼治血，桃仁、牡丹皮活血化瘀以消癥，使瘀血去，新血生。三診時(shí)，患者已無(wú)口干、惡寒，皮膚有汗出為陽(yáng)氣驅(qū)寒外出、血液溫通之象，故去細(xì)辛、木通，加薄蓋靈芝補(bǔ)益脾氣。薄蓋靈芝味甘性平，功擅補(bǔ)肺益腎和胃健脾、安神定志，其補(bǔ)益之力優(yōu)于普通靈芝。新血生瘀血去，故諸癥除。

3 血虛型紫癜，重在活血化瘀、益腎養(yǎng)血

張某，男，83歲。2019年5月9日初診。

主訴：雙手臂瘀斑、瘀點(diǎn)反復(fù)發(fā)作2年?；颊?年來(lái)反復(fù)出現(xiàn)雙手臂、前臂等多處皮膚瘀點(diǎn)瘀斑，皮損可緩慢消退，無(wú)痛癢等自覺癥狀，多次查血常規(guī)、凝血功能指標(biāo)均顯示正常。刻診：精神疲倦，畏寒肢冷，腰膝酸軟，口干，舌淡紅、苔少，脈沉細(xì)。查體：雙上肢皮膚散在暗黑色瘀斑，皮膚干燥、松弛、變薄，似羊皮紙樣改變。西醫(yī)診斷：老年性紫癜；中醫(yī)診斷：紫癜（腎虛血瘀證）。治以活血化瘀，益腎養(yǎng)血。方選桂枝茯苓丸合金匱腎氣丸加減。處方：

桂枝10 g，茯苓15 g，白芍15 g，牡丹皮5 g，桃仁10 g，生地黃10 g，懷山藥15 g，山萸肉10 g，澤瀉10 g，熟附子5 g（先煎）。7劑。每日1劑，水煎，分早晚溫服。

2019年5月17日二診：患者口干較前減輕，余癥同前。初診方生地黃、山萸肉用量增至15 g，7劑。

2019年5月24日三診：患者精神尚可，已無(wú)口干，畏寒肢冷明顯減輕，脈象較前有力，皮膚未見新起瘀斑。繼予二診方7劑。

2019年5月31日四診：患者瘀斑基本消退。予二診方易桂枝為肉桂5 g（焗服）。

予四診方調(diào)治半年余，患者諸癥基本痊愈未見復(fù)發(fā)。

按：腎為人體先天之本，主藏先后天之精，決定著臟腑氣血津液的盛衰。老年性紫癜是一種慢性血管性出血性疾病，本案患者皮膚發(fā)生老年性退變，膠原和彈性蛋白減少，輕微的外傷即可引起血管破裂出血。本病核心病機(jī)為腎陰陽(yáng)俱虛。腎陰虧虛，精血虛少，皮毛失于濡養(yǎng)，故皮膚干燥、枯槁；腎陽(yáng)虧虛，火不暖土，脾胃氣血生化乏源，脾不統(tǒng)血，故血液失于固攝而溢于脈外。腎陽(yáng)乃一身陽(yáng)氣之根，腎陽(yáng)虛則無(wú)力推動(dòng)血液運(yùn)行，血行不暢停而成瘀。治宜活血化瘀，輔以益腎補(bǔ)血，方選桂枝茯苓丸合金匱腎氣丸加減。方中生地黃色黑，封藏腎精，山萸肉味酸，收斂腎氣，兩者均為補(bǔ)腎水之要藥；山藥補(bǔ)脾益胃，亦能補(bǔ)腎，為后天給養(yǎng)先天之意；腎水既補(bǔ)，瘀血未消，濁水未去，伍以茯苓、澤瀉、桃仁利水袪瘀，以固中焦脾土；桂附溫煦腎水，推動(dòng)氣機(jī)之轉(zhuǎn)輸，若瘀斑未消，宜用桂枝之溫陽(yáng)發(fā)散，若瘀斑已消，宜用肉桂之溫陽(yáng)收斂；白芍與牡丹皮均入肝經(jīng)，一收一散，可制桂附之火。二診時(shí)，患者口干減輕，但余癥未變，故增加生地黃、山萸肉用量以增滋腎水之力，寓意陰中求陽(yáng)。三診時(shí)，患者脈象搏動(dòng)有力，為腎氣始足，使腎水上承，則無(wú)口干，且津液隨腎氣輸布滋養(yǎng)周身血脈，故畏寒肢冷減輕。四診時(shí)，患者瘀斑基本消退，故易桂枝為肉桂以溫?cái)磕I氣。腎虛血瘀體質(zhì)得以改善，則瘀斑自消。

4 結(jié)語(yǔ)

上述3則驗(yàn)案均以血瘀為基本病機(jī)，符合桂枝茯苓丸之方證。血熱者熱迫血出，合犀角地黃湯涼血止血，選用赤芍以涼血散瘀；血寒者寒凝血滯，合當(dāng)歸四逆湯溫經(jīng)通脈，選用白芍以養(yǎng)血和營(yíng)；老年者腎虛血瘀，合金匱腎氣丸益腎養(yǎng)血，斑消后易桂枝為肉桂以溫?cái)磕I氣。血瘀的根本病因迥異，需隨證靈活遣方。具體用藥時(shí)，赤芍多用于熱證、實(shí)證，白芍多用于寒證、虛證。