趙啟涵 劉寶利

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010）

二加龍骨湯出自《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》[1]所載桂枝加龍骨牡蠣湯的方后注：“《小品》云：虛羸浮熱汗出者，除桂，加白薇、附子各三分。故曰二加龍骨湯?！薄缎∑贰芳础缎∑贩健?，又名《經(jīng)方小品》，由東晉陳延之所撰，然而原書在宋代已佚，目前僅存高文鑄的輯注本和流存于日本的《小品方》殘卷[2]。二加龍骨湯亦有二加龍骨牡蠣湯、二加龍牡湯等別稱，或與桂枝加龍骨牡蠣湯混稱。本方原為治療陰陽兩虛的“虛勞”所設(shè)，然而方中卻并未用大量滋陰補(bǔ)陽之品，而重在調(diào)和陰陽，發(fā)揮清上溫下、固腎澀精的功效，此為精妙之處。臨床見病機(jī)屬陰陽失交，證屬上熱下寒、脾腎兩虛，且伴有焦慮、失眠等神志類癥狀者，可應(yīng)用二加龍骨湯化裁治之，療效顯著。

二加龍骨湯配伍精當(dāng)，臨床應(yīng)用時常不去桂枝。方中桂枝與白芍、附子與白薇、龍骨與牡蠣是三對主藥。本方核心在于以桂枝湯調(diào)和陰陽，即辛甘合化為陽、酸甘合化為陰。全方功在調(diào)和固澀，適用于寒熱之象兼有或不顯的患者。我們臨床使用時多加入炒白術(shù)、茯苓等藥物以運化中焦、燥濕利水。對于炮附子與白薇的用量則根據(jù)證候的寒熱偏向，若寒多熱少則炮附子用量倍于白薇，或合用溫陽的方劑。上熱下寒、陰陽失交是二加龍骨湯方證的關(guān)鍵要素，患者常表現(xiàn)為畏寒、手足涼、口干口苦、失眠多夢、性功能障礙等。臨床研究表明，應(yīng)用二加龍骨湯治療失眠、抑郁、圍絕經(jīng)期綜合征等疾病，具有一定的臨床療效[3-4]。二加龍骨湯臨床應(yīng)用范圍廣泛，應(yīng)充分發(fā)揮中醫(yī)“異病同治”的優(yōu)勢，進(jìn)一步挖掘其臨床價值。現(xiàn)擇《小品方》二加龍骨湯化裁治療雜病驗案4則介紹如下。

1 慢性腎炎

張某，女，56歲。2017年1月16日初診。

主訴：泡沫尿3年余?；颊?年前出現(xiàn)泡沫尿，查24 h尿蛋白定量為1.5 g（正常范圍：0.028～0.141 g），于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為慢性腎炎，未予正規(guī)系統(tǒng)治療。刻診：畏寒，手足涼，雙下肢輕度水腫，口干不欲飲，口苦，納可，眠差，夜寐1～2 h，大便黏，小便頻數(shù)，舌淡胖、苔白膩，脈沉細(xì)。24 h尿蛋白定量波動在1.5 g左右。西醫(yī)診斷：慢性腎炎；中醫(yī)診斷：尿濁（脾腎陽虛、陰陽失交證）。治以溫補(bǔ)脾腎，潛斂化濕。方選二加龍骨湯合五苓散化裁。處方：

桂枝15 g，白芍15 g，炙 甘草10 g，生 龍骨20 g，生牡蠣20 g，炮附子20 g，白薇10 g，茯苓30 g，澤瀉15 g，炒白術(shù)20 g，葫蘆巴20 g，生杜仲15 g，大棗10 g，干姜15 g。14劑。每日1劑，水煎，分2次服。

2017年2月3日二診：患者雙下肢水腫明顯減輕，口干減輕，畏寒、手足涼及口苦消失，納可，睡眠改善，夜寐5 h，二便正常。效不更方，繼進(jìn)14劑。

服藥后間斷復(fù)查24 h尿蛋白定量為0.39～0.72 g。

按：慢性腎炎以蛋白尿為主要癥狀，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“尿濁”范疇，蛋白尿亦是“失精”的一種表現(xiàn)，由脾腎虧虛、下元虛寒引起的腎精不固所致。畏寒、手足涼、大便黏、小便頻數(shù)等皆為脾腎陽虛之癥；眠差、口苦為虛陽浮越、陰陽失交所致。因夾雜痰濕內(nèi)停，故見水腫、口干不欲飲水、大便黏、舌淡胖苔白膩等。方選二加龍骨湯化裁以溫補(bǔ)脾腎、潛斂化濕。陽虛明顯，故方中炮附子量倍于白薇。生龍骨、生牡蠣不僅可鎮(zhèn)潛虛陽，同時能固腎澀精，減少蛋白尿。加炒白術(shù)、易生姜為干姜以溫運脾陽，加葫蘆巴、生杜仲以溫補(bǔ)腎陽。合五苓散加減以增化氣利水消腫之力。服藥28劑后，患者陽虛癥狀明顯緩解，尿蛋白亦減少，水腫減輕，睡眠改善。

2 泌尿系統(tǒng)感染

李某某，女，26歲。2020年12月30日初診。

主訴：間斷小便不暢8年余?；颊?年前出現(xiàn)小便頻數(shù)而少，伴尿道不適，診斷為泌尿系統(tǒng)感染，中西醫(yī)結(jié)合治療2年而愈，具體用藥不詳?；颊哂诎肽昵皬?fù)發(fā)，小便色黃，排尿不暢，伴小腹酸痛連及大腿內(nèi)側(cè)，服抗生素后癥狀可緩解，但停藥后復(fù)發(fā)。刻診：小便頻而色黃，伴腰部及小腹酸痛，乏力，畏寒，足涼，口干口苦，納差，眠差多夢，大便溏，舌淡黯、苔白膩，脈寸弱關(guān)尺細(xì)滑。查尿常規(guī)：蛋白（+），白細(xì)胞酯酶（+），白細(xì)胞133.6/μL（正常范圍：0～10/μL），細(xì)菌801/μL（正常范圍：0～250/μL）。西醫(yī)診斷：泌尿系統(tǒng)感染；中醫(yī)診斷：勞淋（脾腎陽虛、浮熱郁結(jié)證）。治以清上溫下，調(diào)和陰陽。方選二加龍骨湯合苓桂術(shù)甘湯化裁。處方：

桂枝15 g，白芍15 g，炙甘草10 g，生龍骨20 g，生牡蠣20 g，炮附子10 g，白薇10 g，茯苓30 g，炒白術(shù)20 g，瞿麥15 g，滑石15 g，大棗10 g，炮姜15 g。7劑。每日1劑，水煎，分2次服。

2021年1月7日二診：患者服藥后諸癥減輕，仍有口干口苦、畏寒、便溏，夜尿1～2次。查尿常規(guī)：蛋白（-），白細(xì)胞17/μL，細(xì)菌227.7/μL。初診方炮附子用量增至12 g，加葫蘆巴20 g，14劑。

2021年1月21日三診：患者小便通暢，無尿頻、排尿不適，淋證告愈。偶有乏力、腰酸、便溏，繼予金匱腎氣丸善后。

按：泌尿系統(tǒng)感染可歸屬于中醫(yī)學(xué)“淋證”范疇，常由濕熱得之，但常因久病、用藥不當(dāng)致虛實夾雜或以虛為主，變?yōu)閯诹堋！吨T病源候論》載：“諸淋者，由腎虛膀胱熱故也。”對于勞淋的治療，固腎澀精最為關(guān)鍵。本案患者病程較長，久病致腎氣不足，加之長期服用抗生素傷及腎陽，熱郁于內(nèi)。腎氣虧虛則小便頻數(shù)，浮熱郁結(jié)則排尿不暢。口干口苦、多夢，為上熱之表現(xiàn)；乏力、畏寒、足涼，為下寒之表現(xiàn)；腰腹酸痛、便溏、舌黯苔膩，為濕熱內(nèi)郁之表現(xiàn)。方選二加龍骨湯加減以清上溫下、調(diào)和陰陽。瞿麥、滑石利濕通淋，配合生牡蠣散結(jié)止痛，合苓桂術(shù)甘湯以健脾利濕。二診時加用葫蘆巴、增炮附子用量以增溫補(bǔ)下焦之功效，意在溫陽補(bǔ)虛，治陽虛之本。服藥21 d后，小便通暢。慮勞淋易復(fù)發(fā)，故用金匱腎氣丸溫補(bǔ)脾腎以治本防復(fù)。

3 多汗癥

李某，男，25歲。2016年8月1日初診。

主訴：左半身出汗10年余?；颊?0年前開始出現(xiàn)自汗、盜汗，以左半身明顯，床單常被汗水浸濕?？淘\：自汗，活動后加重，盜汗，無畏寒，手足偏涼，手心常有汗出，口中異味，納可，眠可，二便正常，舌淡胖、苔白膩、舌尖點刺，脈沉細(xì)弱。西醫(yī)診斷：多汗癥；中醫(yī)診斷：汗證（營衛(wèi)不調(diào)、虛陽浮越證）。治以調(diào)和營衛(wèi)，斂汗固脫。方選二加龍骨湯合甘姜苓術(shù)湯化裁。處方：

桂枝15 g，白芍15 g，炙甘草10 g，生龍骨15 g，生牡蠣15 g，炮附子15 g，白薇15 g，茯苓30 g，炒白術(shù)30 g，干姜10 g，大棗10 g。21劑。每日1劑，水煎，分2次服。

2016年8月22日二診：患者服藥后自汗、盜汗明顯減輕，醒后床單不再潮濕，仍有手足涼。將初診方中生龍骨、生牡蠣用量各增至20 g，14劑。

半月后隨訪，患者諸癥皆愈。

按：異常汗出類疾病往往歸責(zé)于營衛(wèi)不調(diào)，所謂“陽加于陰，謂之汗”。本案患者自汗、盜汗多年，但無陰虛而熱的證候，且寒熱之象不顯，故為營衛(wèi)不和所致。虛陽浮越于外，時時鼓動營陰外泄?？谥挟愇?、舌尖點刺皆為虛陽上浮之表現(xiàn)。汗出傷陽，故見手足涼，且衛(wèi)陽虧耗則加重汗出。故選用二加龍骨湯調(diào)和營衛(wèi)、斂汗固脫。方中桂枝、白芍調(diào)和營衛(wèi)，炮附子、白薇寒熱并用、引陽入陰，生龍骨、生牡蠣固澀止汗。合用甘姜苓術(shù)湯溫脾燥濕。復(fù)診時增龍牡用量以增潛陽入陰之效。藥證合拍，營衛(wèi)調(diào)和，汗出乃止。

4 夜尿癥

王某某，女，70歲。2016年9月27日初診。

主訴：夜尿頻多5年余?；颊?年前右腎腫瘤術(shù)后出現(xiàn)夜尿頻多，每晚7～8次，嚴(yán)重影響睡眠?？淘\：畏寒，腰酸痛沉重，偶有干咳，納可，眠差多夢，大便黏，每日1次，排尿無不適，舌淡胖而黯、苔薄，脈寸關(guān)弦滑尺沉弱。西醫(yī)診斷：夜尿癥；中醫(yī)診斷：夜尿（少陰虛寒、水液不化證）。治以溫陽化氣，固腎縮尿。方選二加龍骨湯合麻黃附子細(xì)辛湯、苓桂術(shù)甘湯化裁。處方：

桂枝15 g，白芍15 g，生麻黃6 g，細(xì)辛6 g，炮附子10 g，白薇5 g，生龍骨20 g，生牡蠣20 g，干姜10 g，炒白術(shù)30 g，茯苓30 g，炙甘草10 g。21劑。每日1劑，水煎，分2次服。

2016年10月18日二診：患者夜尿次數(shù)減為每晚2次，睡眠較前好轉(zhuǎn)。

按：《諸病源候論》載：“小便利多者，由膀胱虛寒，胞滑故也?！渲烈鼓蚱跽撸瑒t內(nèi)陰氣生是也?！币鼓蝾l多的根本病機(jī)在于腎陽不足，不能蒸化。本案患者以夜尿頻多為主要癥狀，兼見畏寒、腰酸，辨為少陰病。少陰虛寒，水液不能氣化而下泄，故見夜尿多，水液不化則生濕，故見腰酸沉重、大便黏，實為少陰太陰合?。灰鼓蝾l多與失眠互為因果，而失眠病機(jī)在于陰陽失交。選用二加龍骨湯、麻黃附子細(xì)辛湯與苓桂術(shù)甘湯合方，旨在溫陽化氣、固腎縮尿。麻黃附子細(xì)辛湯針對少陰虛寒，溫陽散寒、化氣行水，減少夜尿；二加龍骨湯調(diào)和陰陽，固腎縮尿，改善失眠；苓桂術(shù)甘湯助中焦運化，溫化寒濕。三方合用，標(biāo)本同治，則夜尿及睡眠均得到改善。

5 結(jié)語

上述4則驗案雖為不同疾病，癥狀也各不相同，但均含陰陽失交、腎虛不固之病機(jī)，在一定程度上都可歸屬于中醫(yī)學(xué)“虛勞”范疇。虛勞病的診治，不可單用滋補(bǔ)，要從導(dǎo)致虛勞的根本病因入手。二加龍骨湯之方證歸根于“失精家”，即陽虛不固，在此基礎(chǔ)上發(fā)生精、津外泄，導(dǎo)致虛損進(jìn)一步加重。而由于“失精”的途徑不同，如汗孔、尿道等，則衍生了不同的疾病。因此，臨床應(yīng)用二加龍骨湯時還需結(jié)合不同疾病的特點和規(guī)律靈活運用。