池馨源 杜雨芃 林 燕△

慢性腎臟病是指由多種因素導(dǎo)致腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常的一類疾病，初起癥狀不典型，表現(xiàn)多樣，病情遷延進(jìn)展，可出現(xiàn)不同程度的腎功能減退，最終發(fā)展為終末期腎臟病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對(duì)慢性腎臟病以積極治療原發(fā)病、控制引起腎功能惡化的因素為主，但仍不可避免地進(jìn)入腎臟替代治療，尋找療效確切的治療方式刻不容緩。而中醫(yī)藥在慢性腎臟病治療中發(fā)揮著重要確切的療效作用，為慢性腎臟病防治診療提供了新的思路。

天津市名中醫(yī)曹式麗教授，是天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院學(xué)術(shù)帶頭人，全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)教師，在多年的臨床診療及教學(xué)中，針對(duì)慢性腎臟病的病因病機(jī)及證候特點(diǎn)形成了獨(dú)特的診療思路及治法，積累了豐富的臨證經(jīng)驗(yàn)。

砂仁是姜科植物陽(yáng)春砂、綠殼砂或海南砂的干燥成熟果實(shí)，又稱“縮砂蔤”，為臨床最常見(jiàn)常用的芳香化濕藥之一，古籍中其應(yīng)用多集中于治療消化系統(tǒng)疾病?！端幮哉摗酚涊d：“主冷氣腹痛……消化水谷，溫暖脾胃”，《開(kāi)寶本草》云砂仁：“主虛勞冷瀉，宿食不消，赤白泄痢，腹中虛痛，下氣”，《醫(yī)學(xué)起源》謂：“治脾胃氣結(jié)滯不散”等。臨床上常選用其理氣健脾之功，有“醒脾調(diào)胃要藥”之譽(yù)，然砂仁之功效不僅限于此，《醫(yī)林纂要》中記載，砂仁有“潤(rùn)腎、補(bǔ)肝”之功效，用于腎臟病之治療卻鮮見(jiàn)論述。曹式麗教授用藥遣方精簡(jiǎn)，卻常以砂仁為佐使，本文通過(guò)探究砂仁的性味功效，總結(jié)曹式麗教授的學(xué)術(shù)思想和診療思路。

1 砂仁的藥性

砂仁之性味，《藥性論》云：“味苦辛”，《本草綱目》云：“辛，溫，澀，無(wú)毒”，《開(kāi)寶本草》云：“味辛，溫，無(wú)毒”。砂仁的歸經(jīng)，《湯液本草》曰其“入手、足太陰、陽(yáng)明、太陽(yáng)，足少陰經(jīng)”，且云砂仁的歸經(jīng)可隨配伍不同而改變，“縮砂，與白檀、豆蔻為使則入肺，與人參、益智為使則入脾，與黃柏、茯苓為使則入腎”?？芍?dú)v代醫(yī)家對(duì)砂仁的認(rèn)識(shí)略有不同，但大體相似，其性味辛溫，較余芳香化濕藥，更入腎經(jīng)，且砂仁能升能降，《本草正義》中記載：“縮砂蔤，雖辛溫能升，未嘗不治中、下二焦之氣，尤以專治肝腎為特長(zhǎng)……砂仁氣辛，雖似溫升，而開(kāi)泄下降，是其本色”，砂仁能入脾胃腎經(jīng)，具有辛散溫通、芳香醒脾之功，常用于脾胃陽(yáng)虛水泛等證的辨證論治。在慢性腎臟病的治療中，砂仁以其辛溫芳香入腎之性發(fā)揮著獨(dú)特的作用。

2 砂仁的功效

砂仁具有和胃化濕、溫脾止瀉、行氣調(diào)中、理氣安胎功能, 可用于治療濕濁中阻、納呆痞滿、虛寒泄瀉、噎嗝嘔吐、妊娠胎動(dòng)等，曹式麗教授在慢性腎臟病的辨證論治中，多選用其溫脾陽(yáng)、潤(rùn)腎燥、通腎絡(luò)之功效。

2.1 溫脾陽(yáng)以助腎氣化慢性腎臟病表現(xiàn)多樣，易并發(fā)多系統(tǒng)病變，其中以消化系統(tǒng)最易受累[1]。所謂上下交損，當(dāng)治其中，曹式麗教授治療慢性腎臟病消化系統(tǒng)及水腫等癥狀，尤其強(qiáng)調(diào)調(diào)理中焦，常于方中少佐芳香化濕之品，配伍以求燥濕之源、利濕之所，用砂仁等以溫陽(yáng)醒脾，調(diào)暢氣機(jī)，溫煦中焦，水液自行。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》病機(jī)十九條云：“諸濕腫滿，皆屬于脾”，脾主運(yùn)化，性喜燥惡濕，主運(yùn)化水谷精微，亦能輸布水液。水濕侵襲于表，濕性重濁，易阻遏氣機(jī)，且濕為陰邪，常傷及陽(yáng)氣，濕勝困脾，脾陽(yáng)不振；或因飲食勞倦，脾氣虧虛，水液運(yùn)化不利，水飲內(nèi)停，可發(fā)為水腫脹滿。臨床上，水腫為慢性腎病的常見(jiàn)癥狀，其病因多與肺、脾、腎相關(guān)，其中脾失健運(yùn)至關(guān)重要，脾陽(yáng)虛衰，上不能輸布精氣以滋肺，下不能溫煦助腎以制水，故生水腫。張介賓云“水惟畏土，故其制在脾”，土能制水，實(shí)脾土則水液自行。脾為后天之本，化生氣血，受先天之精激發(fā)；腎藏先天之精，由后天之精充養(yǎng)，先后天相資，則脾腎健運(yùn)。脾賴腎氣的蒸化及腎陽(yáng)的溫煦以運(yùn)化水液；腎賴脾氣及脾陽(yáng)的協(xié)助制約以代謝水液。脾腎協(xié)同，共司水液代謝之平衡。砂仁可溫脾陽(yáng)以助腎氣化，從而調(diào)節(jié)水液代謝，起到利水消腫的作用。

2.2 潤(rùn)腎燥以輸布精血曹式麗教授遣方佐少量砂仁，以其辛潤(rùn)之性，開(kāi)腠理，調(diào)氣機(jī)，使水液布散，達(dá)于病所，腎燥得潤(rùn)。腎為水臟，性潤(rùn)惡燥，感于燥邪則精津干涸，故惡燥。素體腎虛，臟腑柔弱之人，可因情志失調(diào)、飲食失節(jié)、久病勞倦等因而發(fā)為腎燥。腎陽(yáng)不足，失于溫煦氣化，則水液內(nèi)停；化源缺乏，精血干涸，腎為燥所傷。病機(jī)多以腎虛溫煦氣化不足為本，津液陰血虧虛為標(biāo)。腎燥證可發(fā)為泄瀉、消渴、癃閉、便秘等證，慢性腎臟病病程綿長(zhǎng)，久生腎燥，可導(dǎo)致多種臨床癥狀，降低患者生活質(zhì)量。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中記載了腎燥證的治法：“腎苦燥，急食辛以潤(rùn)之，開(kāi)腠理，致津液通氣也”?！侗静菥V目》云：“腎惡燥……縮砂仁之辛，以潤(rùn)腎燥”。辛味能散能行，可疏散外邪、行氣活血，然辛性本燥烈，易耗傷津液，何談以辛潤(rùn)燥？辛能宣通臟腑、三焦之腠理，疏通阻滯之氣機(jī)，使郁滯之津液氣血輸布正常，達(dá)于腎絡(luò)，故云砂仁可潤(rùn)腎燥。張介賓《類經(jīng)》云：“腎為水臟，藏精者也，陰病者苦燥，故宜食辛以潤(rùn)之。蓋其能開(kāi)腠理致津液者，以辛能通氣也。水中有真氣，唯辛能達(dá)之，氣至則水亦至，故可以潤(rùn)腎之燥”[2]。

2.3 通腎絡(luò)以達(dá)病所曹式麗教授在慢性腎臟病的辨證論治中尤其注重辛通暢絡(luò)之法，方藥中常佐以辛香之品，發(fā)揮其辛通、暢達(dá)腎絡(luò)之功效。砂仁味辛而性溫，辛味性善走竄通達(dá)，具有升發(fā)散達(dá)的特點(diǎn)，其上行溫升，下行開(kāi)泄，宣通上下內(nèi)外，能走經(jīng)竄絡(luò)，《臨證指南醫(yī)案》曰：“絡(luò)以辛為泄，攻堅(jiān)壘，佐以辛香，是絡(luò)病大旨”。腎絡(luò)即腎中絡(luò)脈，其結(jié)構(gòu)纖細(xì)，使腎絡(luò)具有易瘀、易滯的病理特點(diǎn)，腎絡(luò)病變可導(dǎo)致腎失藏精、利水之功，產(chǎn)生瘀血、痰濁等病理產(chǎn)物，使腎臟疾病具有“久病入絡(luò)”的特點(diǎn)。曹式麗教授指出，按照絡(luò)脈分布規(guī)律，與外感之體表陽(yáng)絡(luò)病變不同，慢性腎病作為陰絡(luò)臟病，其過(guò)程中所產(chǎn)生的痰濕、水飲、濁、瘀郁結(jié)于里，“酸苦甘膩不能入絡(luò)”，常規(guī)藥物配伍難達(dá)病所，難以逆轉(zhuǎn)病勢(shì)[3]。砂仁等辛味藥可疏通絡(luò)脈，使絡(luò)邪透達(dá)而出，又可引他藥入于絡(luò)中從而發(fā)揮作用，在慢性腎臟病的治療中獨(dú)具作用。

2.4 引氣歸元以降虛火慢性腎臟病患者常常出現(xiàn)頭昏目眩、牙齦咽喉腫痛、口舌生瘡、心煩不寐等虛火上沖的癥狀，曹式麗教授于方中加入肉桂、砂仁等藥，可下行入腎，引火歸元，虛陽(yáng)得降。砂仁的引氣歸元之功，可于方劑封髓丹中體現(xiàn)，封髓丹最早見(jiàn)于《御藥院方》一書，由黃柏、砂仁、甘草組成，功能滋陰降火、固精封髓，主腎氣虛弱，相火妄動(dòng)，夢(mèng)遺滑精，陽(yáng)關(guān)不守之證。清代醫(yī)家鄭欽安在《醫(yī)理真?zhèn)鳌分杏浭?，方中黃柏味苦入腎，合甘草苦甘化陰，砂仁、甘草辛甘化陽(yáng)，甘草調(diào)和上下，又能伏火，以達(dá)水火既濟(jì)、心腎相交之效?！夺t(yī)宗金鑒》贊封髓丹為“固精之要藥”，云此方功主虛火上沖諸證，方藥配伍旨在調(diào)和水火，方中砂仁通三焦、達(dá)津液，能納五臟六腑之精而歸入于腎，與方中黃柏相伍苦則堅(jiān)腎，與甘草甘則緩急，腎中之髓自藏矣，故方名曰封髓丹。

封髓丹中砂仁之功，《本草分經(jīng)》云：“能潤(rùn)腎燥，引諸藥歸宿丹田……腎虛氣不歸元，用為向?qū)В顬榉€(wěn)妥”?？梢?jiàn)砂仁可引臟腑元?dú)鈿w于命門，同時(shí)亦引經(jīng)報(bào)使，使諸藥達(dá)于病所，使邪無(wú)所藏?！侗静莩搜拧吩u(píng)砂仁云:“命門火衰，不能納氣歸元者，亦可使之從降從入矣”?！侗静菥V目》亦載其“香而能竄，和合五臟沖和之氣……故補(bǔ)腎藥用同地黃丸蒸，取其達(dá)下之者也”。

另一例證為單味藥砂仁可用于治療牙痛，如《仁齋直指方》云：“縮砂嚼傅，齒痛通用”，此牙痛絕非風(fēng)熱上犯或陽(yáng)明胃熱熾盛之牙痛，而為虛火上沖之牙痛，以砂仁辛溫香竄，擅散口齒咽喉虛浮之熱，此可體現(xiàn)砂仁收降虛火，引其入腎的特性。

2.5 辛溫芳香以辟濁毒臨床上，慢性腎臟病病程綿長(zhǎng)，遷延不愈，久而病理產(chǎn)物如濕濁、瘀血、郁熱郁結(jié)于里，正氣不振，濁邪上犯，易于出現(xiàn)納呆嘔惡、脘腹痞滿、腹瀉便溏等消化道癥狀，尤其終末期腎臟病患者，因溺毒稽留，中陽(yáng)衰敗，常訴嘔不欲食、反酸、腹痛、腹脹等癥狀，易產(chǎn)生拒藥現(xiàn)象，曹式麗教授于方藥中少佐芳香化濕藥如砂仁，性芳香辟穢，溫煦脾陽(yáng)，健運(yùn)脾氣，解毒降濁，改善患者的臨床癥狀，亦能減輕患者服藥后的不良反應(yīng)。

3 砂仁的用量及配伍

砂仁取其辛溫脾陽(yáng)之用時(shí)，用量多在6～10 g，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，砂仁中的揮發(fā)油具有強(qiáng)化胃腸機(jī)能、促進(jìn)消化液的分泌、推動(dòng)消化道內(nèi)積氣排出的作用，10%砂仁水提液促胃腸動(dòng)力的作用最為顯著，其作用隨著砂仁水提液濃度的升高而逐漸減弱[4]。臨床上常用砂仁配伍白豆蔻，入三焦，芳香化濁，醒脾開(kāi)胃，行氣止痛；與厚樸、枳實(shí)、陳皮等相伍，可行氣除脹；與辛溫大熱之附片、干姜配伍，可溫中散寒；與白術(shù)、蘇梗等配伍可治療胎動(dòng)不安、妊娠惡阻；與行氣止痛健脾之木香、理氣消積化痰之枳實(shí)配伍使用, 如香砂枳術(shù)丸，健脾開(kāi)胃，行氣消痞；砂仁配健脾益氣之黨參、白術(shù)、茯苓如和《太平惠民劑局方》之香砂六君子湯[5]。

砂仁用大劑量如10～20 g時(shí)，多取其納五臟之氣歸于腎的作用，如封髓丹，組成為黃柏一兩、砂仁七錢、炙甘草三錢，滋陰降火、固精封髓。又如潛陽(yáng)丹，功治陽(yáng)氣不足，虛陽(yáng)上浮諸證，該方由砂仁、附片、龜甲、甘草4味藥組成，其中砂仁用量為一兩，鄭欽安云砂仁辛溫，能宣中宮一切陰邪，又能納氣歸腎，附片能補(bǔ)真陽(yáng)君火，龜板通陰助陽(yáng)，佐以甘草補(bǔ)中，伏火互根，使虛火伏潛，引火歸元。

曹式麗教授在辛通暢絡(luò)法中，常施以辛開(kāi)、辛咸、辛甘、辛溫、辛香、辛潤(rùn)通絡(luò)之品，砂仁性辛溫芳香，多與木香、沉香配伍等以理氣活血，調(diào)暢氣機(jī)，辛香通絡(luò)；與細(xì)辛、桂枝等入絡(luò)走竄，使血絡(luò)瘀滯得行，辛溫通絡(luò)；或與辛通柔潤(rùn)之品配伍，如川芎、澤蘭、茜草、赤芍等宣通濡養(yǎng)脈絡(luò)，活血祛瘀，辛潤(rùn)通絡(luò)，發(fā)揮辛通腎絡(luò)或引藥入絡(luò)，暢達(dá)腎絡(luò)之功[6]。

4 曹式麗教授臨證思路

慢性腎臟病病因分為內(nèi)因和外因，內(nèi)因主要為飲食不節(jié)、稟賦不足、久病勞倦、七情內(nèi)傷等，外因多為外感六淫邪氣，邪實(shí)傷腎。其病位主要在于腎，又可累及肺、脾等臟腑。其病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛以脾腎虛損為主，標(biāo)邪以濕熱、瘀血、濁毒為主[7]。

曹式麗教授認(rèn)為，慢性腎臟病之病機(jī)關(guān)鍵在于腎絡(luò)郁滯，故其治療重點(diǎn)在于保持腎絡(luò)的通暢，治法以辛通暢絡(luò)為旨。慢性腎病不愈日久，病程中產(chǎn)生的濕、濁、瘀等病理產(chǎn)物郁結(jié)于腎絡(luò)，辛味藥性喜走竄，可使絡(luò)邪透達(dá)外出，又能引導(dǎo)其他藥物達(dá)于腎絡(luò)從而提高療效，本著“絡(luò)以通為用”的原則，曹式麗教授組方擅選用辛通藥物，助氣血運(yùn)行恢復(fù)條達(dá)，調(diào)整病理狀態(tài)，從而達(dá)到通腎絡(luò)的效果，因此曹式麗教授尤其重視辛通暢絡(luò)的組方用藥思想。