蒲嬌嬌，李鳳英

（1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽 550025；2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550001）

外陰硬化性苔蘚是以外陰、肛周皮膚變薄、色素減退為主要特征的一類慢性炎癥性皮膚病，根據(jù)2011年的國際外陰陰道疾病研究學(xué)會分類，臨床表現(xiàn)分類屬于白色病變，病理組織分類屬于苔蘚樣型或硬化型亞型［1］。臨床表現(xiàn)為反復(fù)外陰瘙癢難忍、疼痛、局部色素減退，晚期可伴萎縮、陰道狹窄、性交困難等癥狀，甚至可以發(fā)生癌變［2］。國外研究統(tǒng)計，該病的成人發(fā)病率約為0.1%~0.33%，且呈逐年增長趨勢［3-4］，本病發(fā)病部位為個人隱私部位，且受中國某些傳統(tǒng)思想的影響，患者往往因羞恥感而不就醫(yī)，故發(fā)病率遠遠高于目前研究所報道的發(fā)病率。

外陰硬化性苔蘚目前具體發(fā)病機制不明，文獻報道其可能與免疫疾病、感染、性激素、遺傳等有關(guān)。同時由于病因病機不明，當(dāng)前無特效治療方案，治療以緩解患者癥狀，防止疾病進展為主要目的。藥物治療主要以激素外用為主，物理治療主要以光動力療法、CO2激光、高聚焦超聲為主［5］。藥物治療雖能緩解患者癥狀，但激素不能長期應(yīng)用，且可能會產(chǎn)生皮膚萎縮、毛發(fā)增多等副作用；物理治療能快速緩解癥狀，但停用后易復(fù)發(fā)，且費用較高，患者依從性差。中醫(yī)藥通過辨證論治實現(xiàn)個體化治療，越來越受關(guān)注。

王琪教授為貴州省名中醫(yī)，從事婦科臨床、教學(xué)及科研四十余年，對婦科疾病診治經(jīng)驗頗豐，筆者有幸長期待診于側(cè)，觀察到王師治療外陰硬化性苔蘚臨床效果頗佳，現(xiàn)將其經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病機以肝腎虧虛為本，濕、熱、瘀為標(biāo)

在中醫(yī)典籍中，并未見“外陰硬化性苔蘚”相關(guān)的記載，但根據(jù)其臨床癥狀可歸屬于“陰癢”“陰瘡”及“陰蝕”等范疇。中醫(yī)注重整體觀念，認為人是一個有機的整體，本病的主要病位雖大多局限在外陰，但其與臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血及周圍環(huán)境有密切關(guān)系，尤與肝、腎、脾臟及沖、任、督、帶四脈關(guān)系密切。《素問·厥論》言“前陰者，宗筋之所聚”，《女科指要》云“北方玄色入通于腎，開竅于前后二陰，厥陰之脈下行至陰器，前陰之部，乃是厥陰肝脈之所主，少陰腎氣之所貫……”認為前陰不僅是厥陰肝經(jīng)所循行之處，又是少陰腎氣所到之所，闡述了肝腎與前陰關(guān)系密切。陰器屬肝，可通于腎與膀胱，又可合于脾胃，而系于心，督脈絡(luò)之，帶脈束之，沖、任滲灌之，陽明潤之則肝藏血，其脈繞陰器，且腎藏精，司二陰。由此可見本病病位在外陰，但與肝、腎、脾臟及沖、任、督、帶四脈關(guān)系密切，其中與肝腎兩臟最為相關(guān)?！稄埵厢t(yī)通》云:“氣不耗，歸精于腎而為精；精不泄，歸精于肝而化為精血?！闭f明精血之間具有相互滋生、相互轉(zhuǎn)化的關(guān)系，故有精血合一、肝腎同源之說。生理功能上，肝藏血，以所藏之血養(yǎng)人體的五臟六腑，四肢百?。荒I藏精，精化血，濡養(yǎng)外陰；脾主肌肉，運化水谷，而充養(yǎng)氣血，濡養(yǎng)全身肌肉。若肝所藏之血不足，則陰戶筋脈、肌膚失養(yǎng)，久之則可出現(xiàn)陰部瘙癢、皸裂、萎縮、變白等表現(xiàn)。若腎虛，精血化生無源，則導(dǎo)致陰戶失養(yǎng)，外陰氣血匱乏，血虛生風(fēng)，亦可導(dǎo)致陰癢；腎虛，不能滋養(yǎng)后天，以致脾腎兩虛，不能運化水液，水濕泛濫，下注陰部，濕邪浸漬，日久化熱，濕熱交蒸，則可致陰癢，脾主肌肉，脾氣虛，運化失常，氣血生化乏源，不能濡養(yǎng)外陰則見外陰萎縮。同時貴州地區(qū)氣候潮濕，當(dāng)?shù)鼐用裣彩承晾贝碳さ仁澄?，易生濕熱之邪，濕熱?nèi)蘊，下注外陰，則外陰瘙癢，白帶量多；濕熱之邪浸漬外陰，外陰局部氣血失和，蘊久血絡(luò)瘀阻，日久甚至瘀滯不通，故見陰部皮膚增厚。故外陰硬化性苔蘚病機以肝腎虧虛為本，濕、熱、瘀為標(biāo)。

2 內(nèi)外合治，標(biāo)本兼顧

王師根據(jù)其多年臨床經(jīng)驗，結(jié)合外陰硬化性苔蘚肝腎虧虛本，濕、熱、瘀為標(biāo)的病機，確立了補益肝腎為治療大法，兼以清熱利濕活血，采用中藥內(nèi)服配合外洗，標(biāo)本兼治，內(nèi)外兼施，收效頗佳。

2.1內(nèi)治：補益肝腎以治其本 王師認為肝腎不足為外陰硬化性苔蘚的根本病機，故中藥內(nèi)服以補益肝腎為法，方用自擬中藥內(nèi)服方（藥物組成：熟地黃、山茱萸、澤瀉、牡丹皮、山藥、茯苓、菟絲子、制何首烏、白芍、牛膝、白及、當(dāng)歸）以補益肝腎、健脾活血。本方由六味地黃丸加減而來，方中熟地黃、山茱萸、菟絲子為君藥，以滋補肝腎之陰；山藥為臣藥以補脾，以后天養(yǎng)先天；佐以何首烏配合君藥以加強補益肝腎之功，澤瀉泄腎濁、牡丹皮清虛熱、茯苓淡滲利濕，三藥同時防止君藥過于滋膩，使補而不膩，當(dāng)歸養(yǎng)血活血潤膚，又有“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之意，白芍養(yǎng)血柔肝，補益肝之陰血，白及養(yǎng)陰生?。皇挂耘Ｏ?，以引藥直達病所，又能活血化瘀。諸藥合用共奏補益肝腎、健脾利濕、養(yǎng)血活血功效?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)［6-10］，熟地黃、山茱萸具有抗氧化、增加機體免疫力的作用；山茱萸及牛膝能調(diào)節(jié)血液黏稠度，改善微循環(huán)；菟絲子可以使黑色素細胞線粒體膜電位氧化應(yīng)激水平升高，對人原代黑色素細胞具有抗氧化損傷的作用；山藥能提高免疫力，扶助正氣，防止疾病復(fù)發(fā)。

臨證隨癥加減，若患者外陰見潰瘍，甚至流膿，為濕熱之邪下注，醞釀成毒所致，根據(jù)“急則治其標(biāo)、緩則治其本”原則，先予龍膽瀉肝湯、知柏地黃丸加減內(nèi)服以清熱利濕解毒，補益肝腎，待濕熱毒邪勢減，潰瘍愈合后，再予自擬中藥內(nèi)服方治療。若患者瘙癢嚴(yán)重，外陰皮膚粗糙、皸裂，表明血虛生風(fēng)化燥，酌加防風(fēng)、白芷、雞血藤等養(yǎng)血祛風(fēng)止癢。若患者外陰皮膚增厚呈苔蘚狀，表明外陰病變部位局部血液瘀滯不暢，酌加紫草、紅花、蒲黃等以活血化瘀。外陰萎縮者，酌加黃芪以補氣生肌。若患者急躁易怒，心煩口苦，加用柴胡、郁金等清肝瀉火。若患者失眠多夢、悲傷欲哭，加用酸棗仁、合歡皮、夜交藤等養(yǎng)心安神。

2.2外治：清熱燥濕、活血祛風(fēng)止癢以治其標(biāo) 外陰硬化性苔蘚病位局限于外陰，中藥外治能使藥物被皮膚和黏膜迅速吸收，直達病所，驅(qū)解病邪，保證藥物的有效濃度，能快速緩解患者癥狀。煎湯熏蒸可以使病變區(qū)血管擴張，血液循環(huán)加快，增加營養(yǎng)供應(yīng)，有利于病變組織修復(fù)。王師根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，結(jié)合外陰硬化性苔蘚病因病機，以清熱燥濕、活血祛風(fēng)為法，自擬外洗方（藥物組成：紫花地丁、地耳草、蒺藜、甘草、蛇床子、地膚子、白芷、艾葉、馬齒莧、蟬蛻、白鮮皮、菟絲子、紫草、莪術(shù)、蒲黃、紅花）以熏洗、坐浴。方中紫花地丁、蛇床子、馬齒莧為君，以清熱燥濕；臣以菟絲子、白芷、地膚子、蟬蛻、白鮮皮、蒺藜以祛風(fēng)止癢、養(yǎng)陰通絡(luò)；佐以紫草、莪術(shù)、蒲黃、紅花以活血化瘀，促進外陰部氣血運行，艾葉祛濕止庠，地耳草清熱祛濕；甘草為使，以調(diào)和諸藥，同時合君藥以清熱?，F(xiàn)代藥理研究表明［11-13］：蒺藜具有抗組胺作用，能較快地緩解瘙癢，調(diào)節(jié)黑色素細胞，能增加外陰部皮膚色素沉著；蛇床子、白鮮皮具有一定的抗炎、抗過敏作用。臨證中若見患者外陰紅腫或潰瘍伴流膿，提示目前感染濕熱毒，邪盛為主，需先予五味消毒飲加減外洗以清熱利濕解毒，待濕熱毒邪勢減后再予上述自擬外洗方治療。

2.3注重活血化瘀藥配伍 王師治療外陰硬化性苔蘚特別注重活血化瘀藥物的應(yīng)用。王師認為外陰硬化性苔蘚患者肝腎虧虛，精血虧少，同時濕熱之邪侵襲，熱邪煎灼血液，血液黏滯，最終會導(dǎo)致外陰血液運行遲緩，瘀滯不通，見局部皮膚增厚，同時血瘀則氣運行受阻，不能運化水濕，水濕浸漬外陰，則見瘙癢?！度彘T事親·三消論》有云：“內(nèi)有瘀血則氣為血阻，不得上升，水津固，不能隨氣上布，是以瘙癢?！蓖怅幱不蕴μ\既往又名“外陰營養(yǎng)不良”“外陰上皮內(nèi)非瘤樣變”。研究發(fā)現(xiàn)外陰上皮內(nèi)非瘤樣變可能存在血管的改變，從而導(dǎo)致外陰微循環(huán)障礙而誘發(fā)本?。?4］。此病因及發(fā)病機制與中醫(yī)瘀血理論相類似。臨床治療尤其是外治常配伍蒲黃、紅花、紫草等藥物以活血化瘀，并結(jié)合中藥熏洗，促進藥物有效成分吸收，加速氣血津液運行，改善外陰局部微循環(huán)，從而使局部皮膚黏膜色素增加。

3 典型病案

患者，女，55 歲，2021 年3 月20 日就診。主訴：反復(fù)外陰瘙癢1 年?，F(xiàn)病史：1 年前患者無明顯誘因感外陰瘙癢，呈持續(xù)性發(fā)作，夜間加重，程度可忍。婦科檢查：外陰皮膚色素減退，皮膚彈性降低。因患者自覺瘙癢可忍受，未予重視。近期患者感外陰瘙癢，夜間尤甚，程度難忍，伴刺痛，稍紅腫，患者自行外用“紅霉素軟膏、竹紅菌素軟膏”后癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)。就診時癥見：外陰瘙癢，程度難忍，夜間加重，帶下色黃，口苦口干，潮熱，腰膝酸軟，夜寐多夢，精神欠佳，納可，二便調(diào)。舌紅、苔微黃，脈細數(shù)。婦科檢查：外陰萎縮，雙側(cè)大陰唇、小陰唇內(nèi)側(cè)及陰蒂部可見局部明顯色素減退，顏色呈白色，陰蒂上方見少許抓痕，局部皮膚破潰；陰道暢，黏膜無充血及水腫，內(nèi)可見少量白色分泌物，質(zhì)稀，無異味；宮頸萎縮，表面稍充血，無接觸性出血及舉擺痛；子宮后位，較正常小，質(zhì)軟，活動可，無壓痛；雙附件區(qū)未捫及異常及包塊。輔助檢查：婦科B 超：絕經(jīng)后子宮，內(nèi)膜厚約0.3 cm。白帶常規(guī)：輕度炎癥，清潔度2 度。血常規(guī)：未見明顯異常。病檢：（外陰左側(cè)）皮膚組織，少量表皮輕度角化過度，棘層細胞輕度增生，基底層細胞液化變性，局部潰瘍形成，真皮層內(nèi)大量炎細胞浸潤。提示外陰硬化性苔蘚伴感染。西醫(yī)診斷：外陰硬化性苔蘚伴感染。中醫(yī)診斷：陰癢，腎虛血瘀兼濕熱。治療以補益肝腎、活血化瘀、利濕止癢為法，予中藥熏洗外陰，聯(lián)合紫草油涂擦外陰+外陰光照射。外洗方組成：蒲公英30 g，白鮮皮30 g，蛇床子30 g，連翹30 g，金銀花30 g，苦參30 g，敗醬草30 g，紫花地丁30 g，野菊花30 g，黃柏30 g，當(dāng)歸20 g。14 劑，每日1 劑，水煎，分早晚兩次外用，先用2 000 ml水浸泡上藥半小時，煮沸25 min后取汁1 800 ml，先熏后坐浴。同時予中藥內(nèi)服，藥物組成：龍膽10 g，車前子10 g，熟地黃10 g，知母10 g，北柴胡10 g，山藥10 g，當(dāng)歸20 g，黃芩10 g，澤瀉10 g，甘草6 g，黃柏10 g，山茱萸10 g，茯苓10 g，牡丹皮10 g。14 劑，每日1劑，水煎，分早晚兩次服用。先用300 ml水浸泡上藥半小時，煮沸20 min 后取汁200 ml，再加水200 ml，煎煮20 min，取汁150 ml，兩煎混勻，分兩次服。囑咐：清淡飲食，注意外陰清潔干燥，穿寬松棉質(zhì)內(nèi)褲，調(diào)暢情志，適當(dāng)增加鍛煉。

2021 年4 月10 日二診：患者陰癢、陰痛癥狀較前緩解，但仍時有瘙癢，夜間尤甚，腰膝酸軟，口苦，急躁易怒，夜眠差。婦科檢查：外陰萎縮，雙側(cè)大陰唇、小陰唇內(nèi)側(cè)及陰蒂部顏色較前稍加深。外洗方改為：紫花地丁15 g，地耳草3 g，蒺藜10 g，甘草3 g，莪術(shù)15 g，蛇床子15 g ，地膚子15 g，白芷15 g，蒲黃15 g，艾葉15 g，馬齒莧5 g，紅花6 g ，蟬蛻15 g ，白鮮皮15 g，菟絲子15 g，紫草16 g。14劑，煎用方法同前。中藥內(nèi)服方改為：熟地黃15 g，山茱萸10 g，菟絲子12 g，澤瀉10 g，牡丹皮12 g，牛膝10 g，山藥15 g，茯苓10 g，制何首烏10 g，白芍12 g，覆盆子15 g，鹽杜仲10 g，北柴胡12 g，梔子12 g，白及10 g，合歡皮10 g，郁金10 g。14劑，煎服方法同前。

2021 年4 月24 日三診：患者訴偶感外陰瘙癢，無陰痛，睡眠較前改善，白帶可。婦科檢查：外陰萎縮，雙側(cè)大陰唇、小陰唇內(nèi)側(cè)及陰蒂部顏色呈淺棕色。中藥內(nèi)服方由上方去梔子、郁金，14劑；外洗方續(xù)用上方14劑。

2021 年5 月10 日四診：患者訴無陰癢及陰痛，白帶可。婦檢：外陰萎縮，雙側(cè)大陰唇、小陰唇內(nèi)側(cè)及陰蒂部顏色呈淺棕色。效不更方，續(xù)用上方14劑以鞏固療效。隨診半年，未見復(fù)發(fā)。

按語：患者為中老年女性，《素問·上古天真論》云:“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長……六七，三陽脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白；七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！庇纱丝芍舆@一時期生理上表現(xiàn)為肝脾腎三臟虛衰、氣血虛弱。肝脾腎虛衰、氣血不足，不能濡養(yǎng)外陰，則見陰癢，脾虛，不能運化水液，水濕下注，蘊久化熱，濕熱交蒸，則帶下色黃，加重陰癢程度，夜間陽入于陰，此時陰氣盛，濕為陰邪，故陰癢夜間加重；腎主骨生髓，腎精不足，則見腰膝酸軟，肝腎同源，腎虛不能生精化血，脾虛不能運化水谷，血無生化之源，肝無血可藏，則可致肝火偏亢，上泛于口，則見口苦口干，陰虛火旺，則潮熱，陰虛內(nèi)熱，陽不入于陰則夜寐多夢；氣血虛弱，不能濡養(yǎng)陰部肌膚筋脈，故見外陰萎縮?；颊卟z提示外陰硬化性苔蘚伴感染，以標(biāo)實為主，基于“急則治其標(biāo)、緩則治其本”的原則，故一診內(nèi)服、外洗方均以清熱利濕為主，內(nèi)服方為龍膽瀉肝湯合知柏地黃丸，以清熱利濕、補益肝腎，并配伍當(dāng)歸以養(yǎng)血活血；外洗方為五味消毒飲，以清熱解毒，并加用蛇床子、連翹、苦參、敗醬草、黃柏、白鮮皮以增強清熱燥濕之功，當(dāng)歸活血，以更有利于藥物吸收。二診時患者破潰處愈合，根據(jù)患者癥狀及舌苔脈象，改予自擬內(nèi)服方以補腎疏肝、健脾聯(lián)和自擬外洗方以燥濕、活血祛風(fēng)止癢。此時患者反復(fù)瘙癢，焦慮異常，肝氣不疏，肝郁日久可化熱，故見急躁易怒、口苦，加入柴胡、梔子、郁金等以清肝疏肝，加用杜仲、覆盆子以增強補益肝腎之功。三診、四診時患者無明顯瘙癢癥狀，外陰色素減退部位由白色變?yōu)榈厣?，續(xù)用前方。

4 小 結(jié)

外陰硬化性苔蘚具有一定的癌變風(fēng)險，除部分青春期前外陰硬化性苔蘚可自然緩解外，大部分外陰硬化性苔蘚患者需要積極干預(yù)和治療，以延緩病變進展，改善長期預(yù)后。臨床治療上以激素外用治療為主。激素治療雖能緩解癥狀，但長期使用會導(dǎo)致女性男性化，甚至增加癌變風(fēng)險。中醫(yī)源遠流長，長期以來治療外陰病方法眾多，如中藥內(nèi)服、中藥外用熏洗、中藥灌腸、針灸等，內(nèi)服聯(lián)合外治能有效地治療本病。基于前人對“陰癢”病因病機的認識，王師結(jié)合患者年齡、癥狀及貴州氣候和飲食文化特點，總結(jié)本病病因病機主要以腎、脾、肝三臟虛衰，氣血不足為本，以濕、熱、瘀為標(biāo)，故治療以補脾益腎養(yǎng)肝以治其本，利濕活血以治其標(biāo)。同時重視患者心理與情志調(diào)護，使其能正確對待本病，積極配合治療，從而幫助患者更快地恢復(fù)。