李雅潔 楊道文

慢性阻塞性肺疾病是呼吸系統(tǒng)中多發(fā)病、常見病，是以氣流持續(xù)受限為特征的一種疾病，中醫(yī)屬“肺脹”范疇，累及臟腑多為肺、脾、腎，最后及心與肝。臨床主要表現(xiàn)為慢性咳嗽、咳痰、以及喘息、胸悶、呼吸困難。慢性阻塞性肺疾病(COPD)對(duì)于國人首要病因?yàn)槲鼰?，病情呈慢性過程，會(huì)逐漸加重，因此戒除煙草為防止傳變第一要?jiǎng)?wù)。我國40歲以上人群患病率高，已達(dá)8.2%，慢性阻塞性肺疾病使患者呼吸功能受到影響，對(duì)患者身心健康危害較大，甚至造成死亡。西醫(yī)學(xué)采用吸入糖皮質(zhì)激素治療，可以減低慢性阻塞性肺疾病的發(fā)生頻率，但長期應(yīng)用有一定的不良反應(yīng)，中醫(yī)藥在辨證治療慢性阻塞性肺疾病上有相應(yīng)的優(yōu)勢(shì)，找準(zhǔn)辨證則會(huì)起到較好的臨床療效。

楊道文教授是中日友好醫(yī)院著名中醫(yī)肺病專家，從醫(yī)30余載，在臨床研究，教學(xué)上頗有成就，臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，尤其對(duì)中醫(yī)肺病疑難雜癥有獨(dú)特見解，善于創(chuàng)新，遵古但不拘泥于古。楊師始終堅(jiān)持以臨床八綱辨證為診治的重要環(huán)節(jié)，從病機(jī)入手，立法用藥精而準(zhǔn)，驗(yàn)方運(yùn)用靈活，在慢性阻塞性肺疾病的辨證論治上有顯著療效，經(jīng)歸納整理臨證醫(yī)案，現(xiàn)介紹如下。

1 審證求因

1.1 病因病機(jī)慢性阻塞性肺疾病患者素體肺氣虛弱，或久病致肺虛，如哮喘、內(nèi)傷久咳等慢性肺病，經(jīng)久不治，病情遷延，致痰濁內(nèi)阻，上壅于肺，肺失肅降，肺間脹滿，在此基礎(chǔ)上感受六淫外邪，誘發(fā)病情發(fā)作，邪阻肺氣，正氣漸損，導(dǎo)致疾病呈進(jìn)行性加重。因此把握本病的病機(jī)特點(diǎn)，正虛為發(fā)病之根本，痰濁瘀血為發(fā)病之標(biāo)，且兩者互為因果，正氣漸虛導(dǎo)致邪實(shí)更盛，邪氣傷正則導(dǎo)致正氣更虛。楊師認(rèn)為慢性阻塞性肺疾病誘發(fā)因素較廣，且痰濁瘀血是始終貫穿于本病的病理因素，加之此病氣道激發(fā)試驗(yàn)陽性，肺氣失宣，易導(dǎo)致氣道攣急，引起氣道高反應(yīng)性，正如《醫(yī)學(xué)心悟》中所言“肺體屬金，非叩不鳴”。風(fēng)盛則動(dòng)故氣道痙攣，可考慮風(fēng)絡(luò)動(dòng)為其病機(jī)，因此楊師提出益氣疏風(fēng)法，從“風(fēng)”論治，損氣肺者益其氣，兼疏風(fēng)解痙，化痰活血。

1.2 臨床表現(xiàn)的獨(dú)特性楊師臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，在臨床中發(fā)現(xiàn)，有些患者咳嗽表現(xiàn)出獨(dú)特性，咳嗽伴有咽部發(fā)癢，有時(shí)呈陣咳、頑固性咳，反復(fù)發(fā)作，無定時(shí)，遇到過敏性刺激氣味便引發(fā)咳嗽癥狀加重[1]。此類證候特點(diǎn)與“風(fēng)邪善行而數(shù)變” “風(fēng)盛則攣急”致病特點(diǎn)具有一致性。根據(jù)上述臨床特點(diǎn)，此類疾病患者與 “風(fēng)咳”相關(guān)聯(lián)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)家多將慢性阻塞性肺疾病歸屬于中醫(yī)學(xué)“風(fēng)咳”[2,3]“頑咳”范疇。

2 中醫(yī)辨治三法

2.1 從風(fēng)論治法古代《禮記》[4]中已有記載“季夏行春令……國多風(fēng)咳”。風(fēng)為肝木，在季為春，一日為晨，特點(diǎn)為動(dòng)，無定體，無定勢(shì)，故癥狀復(fù)雜，變化多端。易侮肺金，則為喘為咳，在咳即表現(xiàn)為時(shí)作時(shí)止，可有氣道痙攣之象。楊道文教授根據(jù)“風(fēng)”邪特點(diǎn)，審證求因，提出治風(fēng)之法，可扶金以抑木，宜可健中以抑木，也可以酸斂以柔肝，也可以諸法兼用，可舒緩氣道即可。辨證屬“風(fēng)咳”[5]者，予以“疏風(fēng)宣肺，解痙平喘”，治風(fēng)宜辛平主之，清·葉桂《臨證指南醫(yī)案》云“若因風(fēng)者，辛平解之”[6]，用藥遵其則，辛以散之，若有寒熱間夾，可佐以清熱或散寒。楊師臨證中常用的基礎(chǔ)方為蘇黃止咳方，炙麻黃、杏仁、炙枇杷葉、炙百部、紫蘇子、紫蘇葉宣肺降氣止咳。蟲以搜剔，可以祛風(fēng)，上有蜂房、蟬蛻，地有地龍、僵蠶、蟬蛻、蜈蚣等。炙麻黃伍蜂房為疏風(fēng)平喘藥對(duì)。加蟲類藥改善氣道敏感性，舒緩氣道。

2.2 標(biāo)本兼治法

2.2.1 急則治標(biāo) 化痰活血“肺脹”古代認(rèn)為伏痰為其根本，現(xiàn)代認(rèn)識(shí)有變化，依臨床表現(xiàn)若發(fā)作時(shí)痰多則可認(rèn)為宿根為痰，若發(fā)作時(shí)無痰，僅表現(xiàn)為喘咳，則認(rèn)為有風(fēng)邪作亂。慢性阻塞性肺疾病患者久病肺虛，津液輸布障礙，痰濁潴留，致肺氣脹滿，喘息上氣，咳嗽痰多。痰分寒熱，治療或清熱化痰或溫化寒痰，然仲景言：“病痰飲者當(dāng)以溫藥和之”。楊師認(rèn)為重點(diǎn)在一個(gè)“和”字，何謂和，寒熱并用之為和，平其亢滿亦為和，因此可以寒熱并用，主要看以何藥為主。至于頑痰老痰則可仿礞石滾痰丸之意用之?？偨Y(jié)楊師臨證常用化痰方藥，炙枇杷葉、炙百部、生石膏清熱化痰，萊菔子平胃化痰，魚腥草清肺化痰。伏痰與瘀血均為慢性阻塞性肺疾病的病理因素，始終貫穿于疾病過程中，肺氣漸虛，不僅導(dǎo)致痰阻，亦會(huì)推動(dòng)血行無力而形成瘀血。楊師活血常用藥為僵蠶，水蛭等。

2.2.2 緩則治本 補(bǔ)益肺脾腎臟腑功能失調(diào)以肺、脾、腎三臟為主。正如《素問·咳論》中云：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”。肺病有氣短，乏力一癥，劇烈活動(dòng)而氣短加重與肺有關(guān)，動(dòng)則氣短實(shí)為腎不納氣表現(xiàn)，遇異味或特殊物質(zhì)而作亦考慮與氣虛有關(guān)，尤甚為衛(wèi)陽虛，虛而致風(fēng)從外入。慢性阻塞性肺疾病患者見聲低氣怯者定有虛證因素，肺主呼氣，腎主納氣，氣怯多累及于腎。臨床基礎(chǔ)方以玉屏風(fēng)散加減，益氣之藥首推黃芪，生黃芪具有補(bǔ)益肺氣、益氣固表[7]的作用，用量宜大，以30 g為起點(diǎn)，120 g為限以大補(bǔ)肺氣之虛，但注意過敏者勿用，偏燥體質(zhì)可蜜炙而后用。生白術(shù)健脾化濕。補(bǔ)腎納氣可用血肉有情之品，如紫河車、蛤蚧，亦可用淫羊藿、沙苑子等。

2.3 肺胃同治法咳喘本肺疾，關(guān)乎五臟六腑。肝左主升，肺右主降，共同維系人體氣機(jī)之正常運(yùn)轉(zhuǎn)。宜注意脾胃后天之本的重要性，凡藥必經(jīng)其運(yùn)化方可布達(dá)諸臟，中焦土衰則生化無由，脾土虛不能生肺金[8]，六腑之中以胃病及肺者多，以其氣機(jī)下降為順，胃氣上逆則肺氣下降不利，胃氣下降不及，肺氣下降亦不利。肺胃同降，胃氣下降利于肺氣之肅降，臨床上癥狀表現(xiàn)為臥而咳喘加劇，泛酸，燒心，胸骨后不適者，多有胃氣上逆，口氣重或便干亦為胃氣下降不及的表現(xiàn)。故治從肝、肺、胃三者關(guān)系進(jìn)行協(xié)調(diào)，以恢復(fù)氣機(jī)的正常升降。治療大法以宣降肺胃之氣為主，兼有痰者可化痰降氣，兼有熱者則清熱隨證加減。楊師常用紫蘇子、萊菔子、矮地茶降氣化痰，焦神曲、雞內(nèi)金、厚樸、枳實(shí)、旋覆花、生赭石健脾降逆。補(bǔ)氣宜暢通息道，沉香降氣可相須為用。楊教授認(rèn)為咳喘總歸肺氣上逆，治療目的是肺氣平。楊師常用桔梗升提之藥，認(rèn)為此符合易經(jīng)講黑白、長短、美丑等兩兩相對(duì)的東西置于一處則各自優(yōu)點(diǎn)更能顯現(xiàn)，利用桔梗5 g少量藥物之升提配合枳實(shí)、厚樸之降則使二者降肺胃之氣更佳。

3 討論

綜上所述，楊道文教授善于根據(jù)病癥特點(diǎn)，抓住病機(jī)理論，對(duì)經(jīng)方有獨(dú)到的見解，拓寬了臨床辨證治療的思路。損其肺者益其氣，傳統(tǒng)的慢性阻塞性肺疾病的中醫(yī)治療以補(bǔ)益肺氣為根本大法，化痰活血是治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，楊師在調(diào)和虛實(shí)，標(biāo)本兼治的基礎(chǔ)上提出疏風(fēng)解痙和調(diào)節(jié)氣機(jī)的重要性，在臨證治療中可明顯改善患者癥狀，提高診療效果。因此楊師運(yùn)用中醫(yī)辨治三法“從風(fēng)論治法”“標(biāo)本兼治法”“肺胃同治法”，三者相結(jié)合，治療慢性阻塞性肺疾病，臨床效果頗佳，值得發(fā)揚(yáng)和傳承，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。