杜 姚 郭子敬 李博林 張云鳳 才艷茹 趙丹陽 陳 碩 楊 倩△

楊倩教授，女，主任醫(yī)師，碩士、博士研究生導師。河北省中醫(yī)院副院長。中華中醫(yī)藥學會李時珍研究分會第五屆秘書長，中華中醫(yī)藥學會肝膽病分會第一屆委員會委員，中華中醫(yī)藥學會脾胃病分會青年委員，河北省中醫(yī)藥學會第七屆理事會常務(wù)理事，河北省醫(yī)學會消化病學分會委員，河北省中西醫(yī)結(jié)合學會濁毒證專業(yè)委員會名譽主任委員。擅長中西醫(yī)結(jié)合、身心同治、藥食同源調(diào)治消化系統(tǒng)疾病。從事中醫(yī)脾胃病治療30年，在治療功能性胃腸病方面頗有造詣，尤其擅長情志因素導致的腸易激綜合征，善于心理疏導聯(lián)合中藥辨證論治，改善患者臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量。筆者隨師臨證，感悟情志因素致病的重要性，故總結(jié)其經(jīng)驗以探討之。

腸易激綜合征(Irritable bowel syndrome，IBS)是一種功能性腸病，表現(xiàn)為反復發(fā)作的腹痛，與排便相關(guān)或伴隨排便習慣改變，典型的排便習慣異?？杀憩F(xiàn)為便秘、腹瀉，或便秘與腹瀉交替，同時可有腹脹的癥狀[1]。作為較常見的慢性腸功能紊亂疾病，同時也是消化系統(tǒng)典型的心身疾病之一，缺乏形態(tài)學及生物化學異常改變等可用器質(zhì)性疾病解釋的臨床癥狀[2]。中醫(yī)學中無IBS的病名，基于其腹痛、腹脹或腹部不適、或排便習慣改變等主要癥狀的不同，從中醫(yī)學范圍可將其歸入“泄瀉”“便秘”“腹痛”“腹脹”等疾病進行辨證論治[8]。

1 治病求本 審因論治

IBS的發(fā)病機制尚未完全明確，近年來國內(nèi)外對于IBS發(fā)病機制的研究主要集中在以下幾方面：胃腸動力學障礙、腸道感染、內(nèi)臟感覺異常、胃腸道激素與神經(jīng)肽、精神心理因素、飲食結(jié)構(gòu)及飲食習慣等方面[3]。隨著研究的深入及臨床病例的多樣性，對功能性胃腸病的認識由單一的胃腸動力異常轉(zhuǎn)變?yōu)榘ㄉ窠?jīng)胃腸病學和腦-腸互動等多方面的異常[4]。隨著研究的深入[5]，發(fā)現(xiàn)IBS的癥狀產(chǎn)生與中樞神經(jīng)系統(tǒng)(Central nervous system,CNS)、腸神經(jīng)系統(tǒng)(Enteric nervous system,ENS)和自主神經(jīng)系統(tǒng)(Autonomic nervous system,ANS)功能異常相關(guān),而這三者的聯(lián)系與腦腸肽密不可分,腦腸肽既在外周調(diào)節(jié)胃腸道功能,又在中樞調(diào)節(jié)胃腸道生理活動，故心理社會因素可通過“腦-腸軸”相互作用導致胃腸道生理功能紊亂而引發(fā)IBS。有學者[6]認為IBS是多因素共同作用的結(jié)果，其中心理情緒因素、社會環(huán)境因素等在疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的過程中起著極為重要的作用，并受中樞神經(jīng)、內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)的制約。因此，認知療法、行為療法、心理療法、催眠療法、正念干預等心理治療方法也在臨床中逐漸被提及并獲得臨床效果[7]。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提到“人有五臟化五氣，生喜、怒、悲、憂、恐”“百病生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，驚則氣亂，思則氣結(jié)”，指出五臟的生理功能是產(chǎn)生情志活動的基礎(chǔ)，五臟的盛衰和情志活動有著密切的關(guān)系。情志活動有賴于臟腑功能的正常運轉(zhuǎn)，情志失常亦可以導致人體氣機的異常變化，干擾氣機的升降出入，造成人體臟腑氣血功能失調(diào)，進而導致疾病的發(fā)生?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》曰:“志有余則腹脹饗泄……怒則氣逆，甚則嘔血及饗泄”。說明憂思惱怒、焦慮緊張等情志失調(diào)可導致肝氣郁結(jié)、脾失健運?！夺t(yī)學求是》曰:“腹中之痛，稱為肝氣……木郁不達，風木沖擊而賊脾土，則痛于臍下”。從五行相克理論說明腹痛的發(fā)生在于肝木克脾土。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中胃脘痛部分有 49 個醫(yī)案,其中治肝的醫(yī)案有45個，“肝木肆橫，胃土必傷；胃土久傷，肝木愈橫”，認為久泄屬“陽明胃土已虛,厥陰肝風振動”,創(chuàng)立泄木安土之法，闡述肝與脾胃病的密切相關(guān)性。《癥因脈治·大便秘結(jié)論》云:“怒則氣上,思則氣結(jié),憂愁思慮,諸氣怫郁,則氣壅大腸,而大便乃結(jié)”。指出便秘的發(fā)生與肝、脾、大腸之間的相關(guān)性。

病因病機上，楊倩教授認為IBS病位在大腸，其與肝、脾、腎、肺關(guān)系密切，尤以肝和脾為甚。本病多由感受外邪、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、先天稟賦不足等因素所致，或損傷脾胃，以致中焦升降失常，運化失司，水濕津液輸布失常，腸道傳導失司，以致水谷不化而見腹瀉、便溏；或情志不暢，肝氣郁結(jié)，郁怒傷肝，肝失疏泄，以致脾失健運，腸道氣機不利，可見腹脹腹痛，泄瀉便溏等癥；或日久氣郁化火，灼傷津液，大腸傳導失司則見腹痛、便秘。治則治法上，楊倩教授注重審證求因，從因論治，注重辨別虛實，基于肝主疏泄、調(diào)暢情志，從肝脾立論，以“木郁達之”為總則辨證施治。

2 調(diào)肝理脾 各有側(cè)重

情志因素與脾、心、肝之間相互影響且關(guān)系密切，心調(diào)控人的情志活動，肝主調(diào)暢人的情志活動，脾胃乃氣機之樞，亦可以調(diào)衡情志活動，脾胃也是易受情志所累的臟器之一，故情志因素是引起脾胃病的常見也是重要的病因之一[9]，正如李東垣所說“治斯疾者，惟在調(diào)和脾胃，使心無凝滯，或生歡欣，或逢喜事?；蜓矍耙娪麗凼?，則慧然如無病矣。蓋胃中元氣得舒伸也”。楊倩教授治療IBS注重審證求因，善于情志疏導，糾正和消除不良刺激，聯(lián)合藥物治療，補不足,損有余,以達心神平和,情緒穩(wěn)定,陰平陽秘的平衡狀態(tài)。

唐容川《醫(yī)經(jīng)精義》云：“大腸傳導,全賴肝疏泄之力,以理論則為金木交合,以形論則為血能潤腸之故,所以肝病宜疏泄大腸,以行其郁結(jié)也”?！夺t(yī)學入門》記載:“肝與大腸相通，肝病宜疏通大腸；大腸病宜平肝經(jīng)為主”。故楊倩教授在IBS治療過程中強調(diào)疏肝解郁,條暢氣機，升清降濁，暢通腸腑。結(jié)合多年臨床經(jīng)驗,遵循組方配伍原則,常以柴胡舒肝散為基礎(chǔ)方加減,輒獲良效。然而，在用疏肝理氣法時應注意肝為剛臟, 職司疏泄, 體陰而用陽，雖宜疏泄條達，但不可太過，以防影響肝氣升發(fā)，宜選用白芍、木瓜等酸味柔肝之品,并多與甘溫藥合用，一則酸甘化陰，柔養(yǎng)肝木；二則甘溫扶中,脾土得固,肝木不受克伐，正如《環(huán)溪草堂醫(yī)案》載：“肝木于時應春,為氣化發(fā)生之始。若植物之有萌芽,而竟若斯平之伐之,其萌芽有不挫折毀傷者乎”。肝氣橫恣者,抑肝不宜伐肝，理氣多選不傷陰的香椽、佛手、綠萼梅等，而盡量避免用三棱、莪術(shù)等峻猛破氣之品。臨證中楊倩教授認為脾胃作為氣機升降運動的樞紐，首當其沖，易受其病，同時臟腑氣血的變化，也會影響情志的變化，治以理氣疏肝同時注重健運脾胃, 顧護中焦，常選用麩炒白術(shù)、陳皮、茯苓、大棗、炙甘草健脾助運。《本草求真》謂：“白術(shù)既能燥濕實脾,又能緩脾生津,且其性微溫,服之能健脾消谷,為補脾臟第一要藥”。張景岳云：“清氣在下,則生飧泄；濁氣在上,則生瞋脹”,健脾切勿亂投滋補之品，以防中焦壅塞，氣機失調(diào)，臨證謹守辨證論治原則方見療效。脾為太陰濕土，喜燥而惡濕，泄瀉的關(guān)鍵病機為脾虛濕盛，風能勝濕，風藥具有清揚升散之性，有助于恢復脾的升清降濁功能，從而使?jié)癯秊a止；風藥味辛，辛入肝，能夠促進其升發(fā)調(diào)達之性，恢復其疏泄之功，使水液代謝歸于平衡，《素問·藏氣法時論》謂之“肝欲散，急食辛以散之”，故楊倩教授臨證中注重風藥的使用，加入葛根、防風、升麻等祛風藥，在臨床上療效理想。

3 辨證施治 驗案舉隅

3.1 氣郁痰阻證案徐某，女性，47歲。主訴：脘腹脹滿3個月?？滔掳Y狀：脘腹脹滿，噯氣頻頻，納差，食量減少，食后腹脹滿明顯，自訴撐脹難忍，乏力，喉中黏痰、咯吐不盡，夜寐差，小便調(diào)，大便量少，干稀不調(diào)，排便無力。舌質(zhì)暗紅，苔白膩，脈弦細。查體：形體消瘦，精神緊張，表情焦慮，坐臥不安，心肺陰性，腹軟，外無脹形，質(zhì)軟，全腹部無壓痛、反跳痛，腸鳴音4次/min，雙下肢無水腫。既往史：3個月前因婦科宮頸囊腫行微波消融術(shù)。月經(jīng)史：月經(jīng)量少，色暗紅，周期不規(guī)律，無痛經(jīng)。輔助檢查：電子胃鏡：慢性淺表性胃炎。電子腸鏡、消化道造影、腹部CT未見器質(zhì)性病變。詳詢病史，患者行微波消融術(shù)后思慮過度，擔心癌變，情緒抑郁。自發(fā)病以來因脘腹脹滿反復就診，曾服用中藥、中成藥、西藥治療效果均不佳，體質(zhì)量下降10 kg。中醫(yī)診斷：腹脹滿病 氣郁痰阻證。西醫(yī)診斷：IBS(不定型)。治療大法：調(diào)肝理脾，解郁散結(jié)。方藥：柴胡疏肝散加減。處方如下：柴胡12 g，赤芍9 g，白芍12 g，川芎9 g，陳皮12 g，麩炒白術(shù)10 g，茯苓10 g，黨參12 g，麩炒枳殼9 g，厚樸 9 g，預知子 10 g，荔枝核 10 g，甘草6 g，生姜6 g，大棗9 g。共10劑，水煎取汁300 ml，早晚溫服。

患者10 d后復診，進食量較前增多，食后腹脹癥狀減輕，仍有入睡難、易醒，原方加酸棗仁20 g養(yǎng)心安神，黃連6 g清心安神，牡丹皮 10 g清瀉肝經(jīng)郁火，繼服10劑，胃脘痞滿明顯好轉(zhuǎn)，進食量增多，無噯氣，無乏力，二便調(diào)。1個月后隨診，患者無明顯脘腹脹滿癥狀。

按：患者中年女性，患者緣于3個月前宮頸囊腫術(shù)后出現(xiàn)上述癥狀，憂慮宮頸囊腫為惡性病變，日夜思慮，肝氣郁滯，橫逆犯胃，以致脾胃中焦氣機升降失常，胃失和降則脘腹脹滿，噯氣頻頻。脾胃中焦主運化水谷精微，肝氣郁結(jié)，疏泄失常，津液失于舒布則喉中有痰、咯吐不利，大腸傳導失司，水津舒布失常則大便干稀不調(diào)。舌質(zhì)暗紅、苔白膩、脈弦滑為肝氣郁結(jié)化火，脾虛痰濕內(nèi)生之象。方中柴胡辛散疏肝氣，白芍酸苦斂肝陰，一疏一散，一陰一陽，使肝臟剛?cè)嵯酀?，氣血兼顧。陳皮、黨參益氣健脾化濕，白術(shù)、茯苓培土健脾，厚樸、枳殼行氣寬中，預知子、荔枝核行氣解郁散結(jié)，赤芍、川芎行氣活血，甘草、生姜、大棗調(diào)和諸藥，共奏疏肝解郁、消脹寬中之功效。傅青主治療婦科疾病擅長從肝論治，情志不遂，肝氣郁結(jié)，疏泄失常，致使腎攝納失職，藏泄失調(diào)，則出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)[10]，治宜疏肝、養(yǎng)肝、平肝。配合有效的個體化心理疏導，針對患者憂慮之事加以循序善導，鼓勵患者與他人溝通，疏泄郁結(jié)，患者癥狀改善。

3.2 肝郁脾虛證案王某，男，31歲。主訴：間斷腹瀉6個月?？滔掳Y：間斷腹瀉，每遇生冷飲食后癥狀加重，臍周隱痛，下午尤甚，發(fā)作頻率5～6次/周，納食一般，夜寐多夢，夜尿頻，大便不成形，日2～3次，便前腹痛，瀉后痛減。舌質(zhì)淡紅，苔薄黃膩，齒痕舌，脈弦細。近6個月體質(zhì)量下降2 kg左右。查體：形體偏瘦，雙手可見部分色素脫失，心肺查體陰性，腹軟，外無脹形，質(zhì)軟，全腹部無壓痛、反跳痛，腸鳴音5～4次/min，雙下肢無水腫。既往白癜風病史1年余，反復皮膚科就診無改善，情緒焦慮不安。輔助檢查：電子腸鏡未見明顯異常。中醫(yī)診斷：泄瀉，肝郁脾虛證。西醫(yī)診斷：IBS(腹瀉型)。治療大法：柔肝健脾止瀉。方藥：痛瀉要方加減。處方如下：麩炒白術(shù)15 g，白芍12 g，陳皮12 g，茯苓10 g，柴胡9 g，麩炒枳殼9 g，防風 10 g，仙鶴草 30 g，桔梗 10 g，薏苡仁 20 g，石菖蒲 12 g。共7劑，水煎取汁300 ml，早晚溫服。配合耳穴壓豆治療，選取神門、交感、大腸、小腸、心、脾、肝，用力大小以患者感到酸、脹或麻木或灼熱感為度，每日按壓20次，3～4 d更換至對側(cè)耳穴。

復診：患者臍周隱痛好轉(zhuǎn)，發(fā)作頻率減少，進食未見明顯改善，舌苔黃膩，原方加梔子10 g，竹茹 10 g，以清心除煩，瀉肝內(nèi)伏火，繼服7劑，繼續(xù)耳穴壓豆以調(diào)和肝脾，安神止痛。三診時，患者大便成形，日1～2次，臍周隱痛明顯好轉(zhuǎn)，偶爾發(fā)作，1～2次/周，持續(xù)時間較前縮短，夜寐可，原方梔子減至 6 g，柴胡減至6 g，去防風，以防藥物苦寒敗胃，辛散傷陰，繼服14劑。2個月后隨診，患者情緒可，大便正常，下午未再出現(xiàn)臍周隱痛，偶有飲食生冷后小腹疼痛，可自行緩解。

按：患者青年男性，情志不遂，肝氣郁結(jié)，肝失條達，橫乘脾土；加之飲食生冷損脾礙胃，脾胃失于健運，脾氣虛弱，運化失常則腹痛、腹瀉。便后氣機條暢，則瀉后腹痛暫緩。脾氣虧虛，氣血化生不足，心失所養(yǎng)，心神不寧則夜寐多夢。舌淡紅，齒痕舌，脈弦細為肝郁脾虛之象，黃膩苔為肝郁化火之象。方中白術(shù)甘溫，補脾燥濕以治土虛；白芍酸寒，柔肝緩急止痛以瀉木；陳皮辛溫，醒脾燥濕和胃；防風升散以條達肝氣；仙鶴草味澀收斂，止血作用較佳，更有收斂止瀉、強壯身體之效；桔梗治痢止痛、補瀉兼施，以收正氣充沛，邪濁廓清之效；柴胡、枳殼取自四逆散，柴胡辛散入少陽經(jīng)瀉肝氣；麩炒枳殼味苦酸，泄氣止痛、消脹滿；石菖蒲味辛、溫，芳香開竅，寧心安神，化濕、豁痰；薏苡仁味甘、淡，燥土清金，利水瀉濕，健脾胃。全方共奏柔肝健脾、行氣止瀉之功效。配合耳針治療以疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)暢氣血，調(diào)節(jié)體內(nèi)陰陽平衡，以疏肝解郁、寧心安神。

4 小結(jié)

楊倩教授運用中醫(yī)情志致病理論指導中醫(yī)藥治療情志相關(guān)疾病，既能通過調(diào)理臟腑功能改善情志變化，也能針對患者情志不暢進行臟腑辨證論治。楊倩教授從肝主疏泄、調(diào)暢情志理論出發(fā)，認為肝具有調(diào)暢全身氣機，調(diào)暢情志，協(xié)調(diào)脾胃升降，促進食物的消化、吸收和轉(zhuǎn)輸?shù)墓δ?。當情志怫郁，憂思惱怒之時，常導致肝氣郁結(jié)，橫逆乘脾，脾不升清，胃不降濁，運化失常，而出現(xiàn)腹痛、腹脹、泄瀉、便秘等癥狀，正如《景岳全書》中提到: “凡遇怒氣便做泄瀉者，必先以怒夾食，致傷脾胃，故但有所犯，即隨觸而發(fā)，此肝脾二臟致病也。蓋以肝木克土，脾氣受傷而然”。中醫(yī)學自古重視形神合一的整體觀，這為心身醫(yī)學提供了豐富的理論支持。“心” 與 “身”是一個整體的2個方面，任何一方不可獨立于另一方存在。中醫(yī)視角下的心身關(guān)系指的是情志活動與臟腑功能的關(guān)系，二者相互影響，互為因果。情志依賴于五臟活動而生，情志活動是臟腑之氣在精神心理層面的延伸，情志與臟腑的健康與疾病息息相關(guān)。不同的情志變化對臟腑亦有不同的影響，情志損傷與肝、脾的關(guān)系最為密切。正如周鳴聲提出“情志可患五臟疾，非獨肝，不離乎肝”[11]。亦有研究通過中醫(yī)情志調(diào)理配合基礎(chǔ)治療改善IBS患者，結(jié)果顯示中醫(yī)情志調(diào)理可以改善患者的心理健康水平，緩解焦慮狀態(tài)，提高生活質(zhì)量[12]。因此臨床在治療IBS時，要重視調(diào)肝養(yǎng)心安神，以調(diào)節(jié)情志，舒暢氣機，從而使脾胃升降有序，氣血生化運行如常，病自祛矣。同時要針對患者的不同心理特點和情緒狀態(tài)，給予相應的心理調(diào)適，逐步消除精神緊張和心理應激因素，使患者保持樂觀自信，以避免脾胃病的再度發(fā)生。