張芳芬

整部《傷寒論》中僅烏梅丸一方用到烏梅，而且是方中用量最大的君藥。從條辨中可看出，烏梅丸主治蛔厥、久利，后世也多以此論治。然而，烏梅丸的主治病機(jī)卻并非如此簡(jiǎn)單。

1 淵源考略

1.1 烏梅丸烏梅丸來源于漢·張仲景《傷寒雜病論》厥陰篇：“傷寒脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁無暫安時(shí)者，此為藏厥，非蛔厥也?；棕收?，其人當(dāng)吐蛔。令病者靜，而復(fù)時(shí)煩者，此為藏寒，蛔上入其膈，故煩，須臾復(fù)止，得食而嘔，又煩者，蛔聞食臭出，其人常自吐蛔?；棕收?，烏梅丸主之。又主久利”[1]。從條辨中可看出，烏梅丸無疑可治療藏厥、蛔厥、久利、藏寒。后世醫(yī)家奉烏梅丸為治蛔之主方，如成無己、尤在涇等。

1.2 《輔行訣》與《傷寒論》的關(guān)系《輔行訣》與《傷寒論》均與《湯液經(jīng)法》有關(guān)，故二者之組方原理可能有關(guān)聯(lián)?！遁o行訣》：“此圖乃《湯液經(jīng)法》盡要之妙，學(xué)者能諳于此，醫(yī)道畢矣。弘景曰：外感天行，經(jīng)方之治，有二旦、六神大小等湯。昔南陽(yáng)張機(jī)，依此諸方，撰寫《傷寒論》一部，療治明悉，后學(xué)咸尊奉之”?！瓣?yáng)旦者，升陽(yáng)之方……此六方者，為六合之正精，升降陰陽(yáng)，交互金木，既濟(jì)水火，乃神明之劑也。張機(jī)撰《傷寒論》，避道家之稱，故其方皆非正名也，但以某藥名之，以推主為識(shí)耳”[2]。通過本文如下分析，可看出《傷寒論》中的烏梅丸組方原理與《輔行訣》中的草木藥五味五行互含理論高度相關(guān)，從《輔行訣》分析的角度更能理解烏梅丸的主治病機(jī)。

2 《輔行訣》五行互含理論簡(jiǎn)析

《敦煌醫(yī)藥文獻(xiàn)真跡釋錄》認(rèn)為：《輔行訣五藏用藥法要》是一部“罕見的極為重要的中醫(yī)著作”[2]?！皬埓蟛涎云涑鲎杂诙鼗筒亟?jīng)洞，然原卷毀于‘文革’而不可考，《敦煌醫(yī)藥文獻(xiàn)真跡釋錄》一書所載的錢超塵等將原卷抄本輯錄的《輔行訣五藏用藥法要傳承集》(簡(jiǎn)稱《輔行訣》傳承集)，為《輔行訣》的進(jìn)一步研究提供了極大方便”[2]。

該書中草木藥五味五行互含文示：“味辛皆屬木，桂為之主。椒為火，姜為土，細(xì)辛金，附子為水。……味甘皆屬土，人參為之主?！端峤詫俳稹犊嘟詫偎?，地黃為之主。黃芩為木，黃連為火，術(shù)為土，竹葉為金。此二十五味，諸藥之精，多療五藏六腑內(nèi)損諸病，學(xué)者當(dāng)深契焉”[2]。

3 方劑探析

3.1 方藥組成《傷寒論》中烏梅丸組方：“烏梅三百枚 細(xì)辛六兩 干姜十兩 當(dāng)歸四兩 附子六兩，炮，去皮 蜀椒四兩，出汗 桂枝去皮，六兩 人參六兩 黃檗六兩”[1]。

3.2 方藥解讀將烏梅丸方藥分成3部分解讀：第1組：烏梅、當(dāng)歸。烏梅為方中的君藥，又與五行中木之體用相關(guān)；當(dāng)歸辛溫，屬木；第2組：桂枝、蜀椒、干姜、細(xì)辛、附子，為《輔行訣》中的“五行互含，以明五味變化之用”中屬木的五味藥；第3組：黃連、黃柏屬水，人參屬土。

3.2.1 烏梅《本經(jīng)》：“下氣，除熱煩滿，安心，肢體痛，偏枯不仁，死肌，去青黑痣、惡疾”[3]?！秳e錄》：“無毒”[4]?！毒１静菪戮帯罚骸盀趺?，味酸，氣平，可升可降，陽(yáng)也，無毒。收斂肺氣，故，固澀大腸，止血痢，安蟲痛。乃止脫之藥，備之以斂滑脫也”[5]。

烏梅的花期在每年的正月，即大寒之后立春的前后幾天開花，正是陰極陽(yáng)生之時(shí)，故烏梅具有耐寒、于寒土中生升之木性，其味酸又得東方之木味。烏梅既可助木氣發(fā)生，又不會(huì)辛散太過。

然而不少中藥書卻忽略了烏梅的生發(fā)之性，多闡發(fā)其斂肺、澀腸、生津、安蛔之功效。

當(dāng)歸“味甘溫”[3]?！爱?dāng)歸氣溫，稟天春升之木氣，入足厥陰肝經(jīng)；味苦無毒，得地南方之火味，入手少陰心經(jīng)；氣升味厚，陽(yáng)也”[6]。 當(dāng)歸辛溫，屬木，亦為木之用味。

3.2.2 桂枝 蜀椒 干姜 細(xì)辛 附子為《輔行訣》木組中的五味藥?！案魉幘哂?個(gè)五行屬性，位于‘中’字前面的屬性為主要的，該研究稱為‘大五行’，位于‘中’字后面的屬性，為每種大五行中再細(xì)分為5種五行屬性，該研究稱為‘小五行’。如桂(桂枝)的大五行為木，小五行為木；椒的大五行為木、小五行為火”[7]。

桂枝，《本經(jīng)》：“味辛，溫”[3]。《本草經(jīng)解》：“桂枝氣溫，稟天春和之木氣……味辛無毒……氣味俱升，陽(yáng)也”[6]。桂枝氣味均俱木之氣味，故在《輔行訣》傳承集中草木藥五味五行互含文中，桂枝為“味辛皆屬木，桂為之主”。桂為木中之木。

蜀椒，《本經(jīng)》：“味辛，溫”[3]?！秳e錄》：“蜀椒，大熱，有毒”[4]“入心脾腎之經(jīng)”[5]?！侗静輩R言》：“椒，性辛烈香散，故前古通治一切寒閉，一切熱郁，一切氣泄，一切血凝，一切痰風(fēng)諸證，用此無不流通……”“其氣馨香，其性下行，能使火熱下達(dá)不至上沖。凡病腎氣上逆，須以蜀椒引之，歸經(jīng)自安，芳草之中，皆不及椒”[8]?！侗静萁?jīng)解》：“蜀椒氣溫，稟天春暖之木氣，入足厥陰肝經(jīng)”[6]。故蜀椒除了辛溫屬木之外，還具有《輔行訣》草木藥五味五行中火之咸、苦之性用。故在《輔行訣》傳承集中，蜀椒為木中之火。

干姜，《本經(jīng)》：“味辛，溫”[3]。黃元御謂干姜：“味辛，性溫。入足陽(yáng)明胃、足太陰脾、足厥陰肝、手太陰肺經(jīng)。燥濕溫中，行郁降濁，補(bǔ)益火土，消納飲食，暖脾胃而溫手足”[9]。故在《輔行訣》傳承集中干姜為木中之土。

細(xì)辛，《本經(jīng)》：“味辛，溫”[3]。《本草經(jīng)解》謂：“細(xì)辛氣溫，稟天春升之木氣，入足厥陰肝經(jīng)；味辛無毒，得地西方之金味，入手太陰肺經(jīng)。氣味俱升，陽(yáng)也。肺屬金而主皮毛，形寒飲冷則傷肺，肺傷則氣不降，而咳逆上氣之癥生矣；細(xì)辛辛入肺，溫能散寒，所以主之”[6]。故在《輔行訣》傳承集中細(xì)辛為木中之金。

和阿瓦達(dá)索命咒不同，我是真實(shí)存在于這個(gè)世界上的。就在今年，在上海舉辦的一場(chǎng)教育論壇上，德國(guó)波鴻魯爾大學(xué)公布了一組數(shù)據(jù)，來自全世界11個(gè)國(guó)家的調(diào)查結(jié)果顯示，未成年人的心理困難總分和心理疾病發(fā)病率在11歲時(shí)顯著增加……在青少年學(xué)生心理健康水平研究中，一種名為“二年級(jí)魔咒”的現(xiàn)象引起了很多專家的關(guān)注。有調(diào)查表明，孩子們的心理健康狀況在小學(xué)二年級(jí)、初中二年級(jí)、高中二年級(jí)，出現(xiàn)比較明顯的轉(zhuǎn)折和問題，尤其是初中二年級(jí)……

附子，陶弘景在《本草經(jīng)集注》謂附子“辛、甘、溫、大熱”[10]。《本草經(jīng)解》謂“附子氣溫大熱，溫則稟天春和之氣，入足厥陰肝經(jīng)；大熱則稟天純陽(yáng)炎列之火氣，入足少陰腎經(jīng)”[6]。正如葉天士所解，附子具有春和之氣屬木，而腎主水，附子入足少陰腎經(jīng)，故在《輔行訣》傳承集中附子為木中之水。

3.2.3 當(dāng)歸 黃連 黃柏 人參方中黃連、黃柏味苦皆屬水，黃連為水中火[2]，用量?jī)H次于烏梅；黃柏“味苦，寒”[3]“入足少陰腎經(jīng)、手少陰心經(jīng)”[6]。故黃柏亦有水中火之性。方中人參“味甘皆屬土，人參為之主”[2]。

3.3 方證病機(jī)釋義《傷寒論》厥陰篇：“傷寒脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁無暫安時(shí)者，此為藏厥，非蛔厥也?；棕收?，其人當(dāng)吐蛔。令病者靜，而復(fù)時(shí)煩者，此為藏寒，蛔上入其膈，故煩，須臾復(fù)止，得食而嘔，又煩者，蛔聞食臭出，其人常自吐蛔?；棕收?，烏梅丸主之。又主久利”。

上文提到“藏寒，蛔上入其膈”，說明中下焦俱寒，導(dǎo)致蛔蟲無法安身而上躥至膈肌，進(jìn)入上焦。中下焦含有肝、脾、腎三藏，這其中當(dāng)然也包括了條辨中所說的藏寒中的藏。

此條辨中不僅提到藏寒，還提到了藏厥。《傷寒論》：“凡厥者，陰陽(yáng)氣不相順接也，便為厥。厥者，手足逆冷是也”[1]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》：“陰勝則身寒，汗出身長(zhǎng)清，數(shù)栗而寒，寒則厥，厥則腹?jié)M死，能夏不能冬。此陰陽(yáng)更勝之變，病之形能也”[11]。此處的寒則厥，王冰注為寒導(dǎo)致氣逆之意。故手足逆冷、身寒是厥(逆冷、氣逆)的主要原因。

即因寒導(dǎo)致中下焦(肝脾腎)藏氣不升，而導(dǎo)致人體的陰陽(yáng)不相順接而厥。

故烏梅丸的主要作用應(yīng)該是解決中下焦藏寒、藏氣不升的問題。

藏寒、藏厥以哪一藏為主？烏梅丸是如何發(fā)揮作用的？這個(gè)問題從《輔行訣》中可以找到答案。

《輔行訣》傳承集文：味辛皆屬木。在其所列的五行互含屬木的五位藥中，烏梅丸方中用了大五行為木的全部五味藥：桂枝、蜀椒、干姜、細(xì)辛、附子。除此之外，當(dāng)歸辛溫，屬木，亦為木之用味；加上烏梅之酸、平，可升可降，即為木之體用也為木之用味，但以體用為主。陶云：“肝德在散，故經(jīng)云：以辛補(bǔ)之，酸泄之”[2]“木火土金水，地之陰陽(yáng)也，生長(zhǎng)化收藏下應(yīng)之”[11]?？芍逍兄心緫?yīng)生發(fā)、辛散。烏梅丸全方10味藥，五行屬木占了7味，可見該方直取辛散扶木、破陰回陽(yáng)之意，其中以治療厥陰肝寒至肝(氣)厥為主。

烏梅除了以上作為木之體用，還有很重要的引經(jīng)作用。這與烏梅的生長(zhǎng)特性有關(guān)，烏梅耐寒，在寒土中仍具有生長(zhǎng)開花之特性，“可升可降”[5]。能將大隊(duì)的辛溫藥引導(dǎo)(降)至藏寒以致于藏厥的肝脾腎中，發(fā)揮祛藏寒、升藏氣之用。

烏梅，酸在木位為體，在金為用，酸收作用正常，肺金才能制約肝木達(dá)到平衡。故烏梅用量最大，既為辛散諸藥的資糧，又能制約肝木欲散的作用過亢。

方中黃連、黃柏味苦皆屬水(為水中火)，助癸水生乙木，為肝木之源，亦為助肝木生發(fā)之資糧。2味藥苦燥祛濕可助腎氣上升；人參味甘屬土，為土中土，實(shí)脾以防肝木發(fā)散太過克伐脾土。方中附子、干姜為《輔行訣》小瀉脾湯的主要用藥，主治脾氣實(shí)、下利清谷等[2]，可祛脾寒，助脾氣上升。

故烏梅丸主要用于祛藏寒、起陰氣、順接陰陽(yáng)之用，著重辛散扶木、助足厥陰肝經(jīng)乙木之氣上升，其次助足太陰脾經(jīng)巳土之氣上升、足少陰腎經(jīng)癸水之氣上升，以促使人體的圓運(yùn)動(dòng)運(yùn)行正常。烏梅丸是厥陰病的重要方劑。而不只是用于驅(qū)蟲、久痢。

4 典型醫(yī)案

患者孟某，女，45歲。主訴失眠10余年、腹瀉2年，余于2020年1月15日就診?；颊咴V經(jīng)常腹瀉，大便中可見未消化的食物2年多，伴心悸、血壓低；半夜兩三點(diǎn)鐘易醒，醒后再也不能入睡10余年，伴醒后出汗；不能食涼，否則腹瀉難止。近2年多處就診中西醫(yī)，從未間斷服藥，除服中藥湯藥外，還先后服過附子理中丸、人參健脾丸、六君子、參苓白術(shù)散等中成藥以及西藥，效不顯。仍然腹瀉、失眠。比較怕冷，不欲飲水。納可，小便正常；月經(jīng)量少。因此病所累，患者只能提前辦理病退?？滔拢夯颊呙嫔n白，語(yǔ)音細(xì)小發(fā)飄；舌暗苔白滑，脈沉遲、偏澀，尺脈不及。首診處方：烏梅丸(湯)。處方：烏梅35 g，黃連24 g，花椒6 g，當(dāng)歸6 g，桂枝9 g，細(xì)辛6 g，干姜15 g，黑順片9 g，黃柏9 g，生曬參6 g。7劑。囑患者服藥期間禁食寒涼，晚間10:30前睡覺。

2020年1月22日二診：患者訴服藥后諸癥大減，且并不覺得藥難喝。服藥第1天感覺腹部發(fā)熱，第2天肚臍、以及肚臍往上逐漸有熱乎的感覺，第3天感覺胸部也熱了(以前一直是涼的)，第4天后頸、后背也熱乎了。服藥第2天未再腹瀉，大便已成型6 d；服藥第4天出汗消失，睡眠明顯好轉(zhuǎn)，近3 d未再出現(xiàn)半夜易醒，能整夜入眠了。遂處方烏梅丸原方繼續(xù)煎服7劑。后經(jīng)隨診，患者腹瀉已止、失眠已愈。

按：本例患者半夜兩三點(diǎn)必醒，恰是子午流注肝經(jīng)之丑時(shí)，結(jié)合《傷寒論》“厥陰病欲解時(shí)，從丑至卯上”[1]。提示厥陰病，肝寒(濕)至陽(yáng)不入陰而失眠；患者下利，大便中可見到不消化的食物，結(jié)合脈沉遲、偏澀，尺脈不及，示脾腎皆寒。此案主要病機(jī)為肝氣不升，導(dǎo)致木克土，土克水而出現(xiàn)失眠、不利諸證。此患者服用烏梅丸后，出現(xiàn)自腹部熱→肚臍熱→肚臍以上熱→胸部熱→后頸熱、后背熱的現(xiàn)象，正是陰陽(yáng)順接的表現(xiàn)。從既往的治療結(jié)果也可得知，患者如果僅僅是脾寒(濕)，那么以前用附子理中丸就會(huì)有效了；但卻罔效。本案患者服藥1劑諸證明顯好轉(zhuǎn)，服藥7劑即10余年的失眠向愈，持續(xù)2年的腹瀉得止，說明藏寒得解，藏氣得升，使陰陽(yáng)順接厥陰病解。

5 小結(jié)

本文通過《傷寒論》中烏梅丸一方的條辨結(jié)合《輔行訣》傳承集中的五行互含理論，另辟蹊徑探討了烏梅丸方一直隱藏的病機(jī)。烏梅丸方具有祛藏寒、除藏厥、起陰氣、順接陰陽(yáng)之用，是厥陰病的重要方劑，而不僅僅是眾所周知的僅用于治療蛔厥、久利的方劑?！秱摗芬粫诮鼉汕甑膫鞒兄锌赡苡羞z失部分，導(dǎo)致書中有一些方劑或理論部分不完整，使后人不易理解，難以應(yīng)用。故本文試圖結(jié)合《輔行訣》傳承集的理論、以及臨床實(shí)踐加深對(duì)經(jīng)典《傷寒論》中烏梅丸一方的理解、應(yīng)用。