張陽(yáng)陽(yáng)，李妍妍，張一清

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 a.全科醫(yī)學(xué)科；b.康復(fù)醫(yī)學(xué)科,江蘇 南京 210029）

2018年國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制的意見(jiàn)》，要求高等醫(yī)學(xué)院校高度重視全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)［1］。南京醫(yī)科大學(xué)于2016年面向臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)開(kāi)設(shè)了“全科醫(yī)學(xué)概論”課程。目標(biāo)是通過(guò)教學(xué)使學(xué)生掌握全科醫(yī)學(xué)基本理論及概念，熟悉以人為中心、體現(xiàn)全人照顧的服務(wù)模式，了解全科醫(yī)生的工作內(nèi)容和方法，為將來(lái)從事全科醫(yī)學(xué)工作打好基礎(chǔ)。2019 年10 月《教育部關(guān)于一流本科課程建設(shè)的實(shí)施意見(jiàn)》中提出要建成一流本科課程的基本原則：（1）提升課程高階性。課程目標(biāo)要做到知識(shí)、能力、素質(zhì)的有機(jī)融合,培養(yǎng)學(xué)生解決復(fù)雜問(wèn)題的綜合能力和高級(jí)思維。（2）突出創(chuàng)新性。教學(xué)內(nèi)容要體現(xiàn)出前沿性與時(shí)代性,教學(xué)方法要體現(xiàn)出先進(jìn)性和互動(dòng)性,推進(jìn)現(xiàn)代信息技術(shù)與教學(xué)的深度融合。（3）增加挑戰(zhàn)度。課程設(shè)計(jì)增加研究性、創(chuàng)新性、綜合性內(nèi)容，加大學(xué)習(xí)投入，科學(xué)“增負(fù)”，嚴(yán)格進(jìn)行考試考核評(píng)價(jià)［2］。在“全科醫(yī)學(xué)概論”課程中開(kāi)展混合式教學(xué)改革已是大勢(shì)所趨。

一、“全科醫(yī)學(xué)概論”的教學(xué)現(xiàn)狀

“全科醫(yī)學(xué)概論”課程采用傳統(tǒng)的以教師為中心的“單向灌輸式”教學(xué)模式存在一定的局限性，制約了教學(xué)效果的提升。（1）時(shí)間和空間的局限性。由于目前采用線下課堂教學(xué)模式，理論性較強(qiáng)，很難在有限的學(xué)時(shí)內(nèi)對(duì)全科醫(yī)學(xué)相關(guān)理論有深入的探討和研究，學(xué)生是否理解、掌握程度如何很難保證。由于是線下課堂教學(xué)，學(xué)生需進(jìn)入教室聽(tīng)課，學(xué)習(xí)自由度受到限制，不能隨時(shí)隨地學(xué)習(xí)。（2）互動(dòng)性不強(qiáng)，學(xué)生學(xué)習(xí)相對(duì)被動(dòng)，課堂上仍然以老師教為主導(dǎo)，弱化了以學(xué)生為中心的教學(xué)理念，學(xué)生的學(xué)習(xí)動(dòng)力和專業(yè)志趣不能被激發(fā)出來(lái)［3］。（3）考核過(guò)程簡(jiǎn)單，采用期末閉卷考試，試題以考查識(shí)記內(nèi)容居多，不利于學(xué)生實(shí)際運(yùn)用能力的培養(yǎng)。

二、開(kāi)展線上線下混合式教學(xué)的意義

實(shí)行線上線下混合式教學(xué)的優(yōu)點(diǎn)是能夠充分利用線上與線下教學(xué)的長(zhǎng)處，兩者優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，共同提升了教學(xué)質(zhì)量。（1）教學(xué)視頻內(nèi)容豐富，多采用動(dòng)畫(huà)設(shè)計(jì)，趣味性強(qiáng)，提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。（2）在線學(xué)習(xí)不受時(shí)空約束，學(xué)生可以按照自己的時(shí)間自由制訂學(xué)習(xí)計(jì)劃，師生可以通過(guò)平臺(tái)討論區(qū)隨時(shí)就疑難困惑進(jìn)行交流、討論，有助于提高學(xué)生的思考能力。（3）通過(guò)課前在線學(xué)習(xí)，學(xué)生具備了一定的知識(shí)基礎(chǔ)，有利于課堂教學(xué)效果的提高，同時(shí)課堂教學(xué)拉近了師生之間的距離，師生可以面對(duì)面討論，教師可以根據(jù)課堂氛圍隨時(shí)調(diào)整教學(xué)進(jìn)度。

三、“全科醫(yī)學(xué)概論”線上線上線下混合式教學(xué)設(shè)計(jì)

（一）線上教學(xué)設(shè)計(jì)

《全科醫(yī)學(xué)概論》是人民衛(wèi)生出版社第五版教材，涵蓋十個(gè)章節(jié)，其中第一章至第七章包含全科醫(yī)學(xué)概述、基本原則及人文精神等，理論性較強(qiáng)。建設(shè)線上教學(xué)慕課之前要先將章節(jié)的知識(shí)點(diǎn)模塊化，根據(jù)教學(xué)大綱制定學(xué)習(xí)目標(biāo)、安排學(xué)習(xí)內(nèi)容、布置課后作業(yè)等內(nèi)容，制作相應(yīng)的PPT課件，錄制教學(xué)視頻，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)授課。課程始終強(qiáng)調(diào)培養(yǎng)學(xué)生的全科理念、全科思維，重視以學(xué)生為中心的自主學(xué)習(xí)模式，學(xué)生課前在網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)上進(jìn)行預(yù)習(xí)，熟悉《全科醫(yī)學(xué)概論》各章節(jié)相關(guān)知識(shí)及技能，明確重點(diǎn)和難點(diǎn)，為更好投入線下學(xué)習(xí)打下了良好的基礎(chǔ)；同時(shí)大大節(jié)省了課堂授課的時(shí)間，將更多的時(shí)間用于課堂上師生之間、生生之間的討論和交流。線上教學(xué)中教師可以安排一些作業(yè)、知識(shí)測(cè)試題，幫助學(xué)生進(jìn)行鞏固復(fù)習(xí)，用于測(cè)試學(xué)生自學(xué)的效果，便于教師掌握學(xué)生的學(xué)習(xí)情況，在課堂教學(xué)中予以重點(diǎn)講解和補(bǔ)充。教師也能夠及時(shí)對(duì)學(xué)生提交的作業(yè)和測(cè)試進(jìn)行評(píng)價(jià)，并將其作為過(guò)程性綜合評(píng)價(jià)的依據(jù)。課后，學(xué)生依據(jù)自身學(xué)習(xí)效果可以隨時(shí)在線上平臺(tái)反復(fù)自學(xué)，加深理解，還可以在線上討論區(qū)與教師進(jìn)行深入討論和交流，不斷優(yōu)化和豐富線上教學(xué)資源。

第八章《全科醫(yī)學(xué)的科學(xué)研究》，讓學(xué)生提前在線上自學(xué)本章節(jié)基本內(nèi)容，線下指導(dǎo)學(xué)生完成一份完整的課題設(shè)計(jì)，提高學(xué)生的科學(xué)研究能力。

第九章《全科醫(yī)生的臨床診療思維》，概念抽象，理論性較強(qiáng)，鼓勵(lì)學(xué)生先線上自學(xué)本章內(nèi)容，在線提交疑惑或問(wèn)題，以便教師及時(shí)掌握學(xué)生提出的共性問(wèn)題及學(xué)習(xí)情況，組織線上或線下答疑解惑。教師可以采用以案例為中心、問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)法，更加生動(dòng)具體闡述全科醫(yī)生的臨床診療思維，使學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際，提高學(xué)習(xí)能力及教學(xué)效果［4］。比如在線列舉一例青年消化道出血案例，要求學(xué)生自學(xué)完本章內(nèi)容后，運(yùn)用全科臨床診療思維明確該例患者消化道出血的病因。比起抽象的理論，案例教學(xué)更能激起學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。學(xué)生還可以在線通過(guò)觀看教師展現(xiàn)的病因推理過(guò)程來(lái)闡述全科醫(yī)師的臨床診療思維，在排除危及生命的重癥后，學(xué)會(huì)運(yùn)用疾病的概率大小進(jìn)行推斷，即考慮常見(jiàn)病、多發(fā)病，最終確診為消化性潰瘍所致消化道出血。例如急性心肌梗死患者合并消化道出血，一旦口服阿司匹林抗血栓治療，可能加重出血，但如果使用止血藥，又害怕血栓加劇病情，存在治療矛盾。根據(jù)矛盾對(duì)立統(tǒng)一規(guī)律，如果無(wú)活動(dòng)性出血，無(wú)須停阿司匹林，如果出血危及生命，則需要停用阿司匹林給予止血治療。培養(yǎng)學(xué)生把握對(duì)立統(tǒng)一規(guī)律，抓主要矛盾及矛盾的主要方面，做出最有利于病人的診療方案，提高醫(yī)療服務(wù)水平。還比如同樣是肺炎，年輕人臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、發(fā)熱，癥狀典型，而老年人由于自身生理功能減退，呼吸道癥狀不明顯，而表現(xiàn)為嗜睡、食欲不振等，教師要指導(dǎo)學(xué)生注意疾病的復(fù)雜性，需要結(jié)合具體患者病情具體分析。注意疾病的特殊性或不典型表現(xiàn)，如以胸腔積液為首發(fā)表現(xiàn)的惡性淋巴瘤；以咳嗽為唯一表現(xiàn)的支氣管哮喘；以息肉樣改變的胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等。避免思維局限、片面，例如患者出現(xiàn)呼吸困難，只簡(jiǎn)單想到心血管呼吸系統(tǒng)疾病，而忽略嚴(yán)重貧血原因；避免思維主觀、靜止，比如患者出現(xiàn)上腹痛，只關(guān)注上腹部器官的病變，而未想到急性闌尾炎的發(fā)病是以上腹痛后轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛的特點(diǎn)，從而誤診、漏診。同時(shí)培養(yǎng)學(xué)生早臨床、多臨床、反復(fù)臨床的理念。

第十章《全科醫(yī)學(xué)中的醫(yī)患溝通與法律問(wèn)題》，由于全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的特點(diǎn)，全科醫(yī)生每天接診許多未分化疾病或疾病早期，癥狀、體征不典型，需要醫(yī)患之間保持良好的溝通及隨訪。本章重點(diǎn)內(nèi)容涉及醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)患溝通原則、技巧等，教師可以根據(jù)臨床工作實(shí)際案例結(jié)合教學(xué)大綱編寫(xiě)劇本，可以采用情景模擬式教學(xué)法［5］。學(xué)生分組分別扮演醫(yī)生、患者，模擬臨床診療經(jīng)過(guò)，體驗(yàn)醫(yī)生以人為本的理念，真心關(guān)心病人，鼓勵(lì)患者戰(zhàn)勝疾病，真心實(shí)意為患者解除病痛?；颊吲浜厢t(yī)生診療，醫(yī)患之間相互尊重，鍛煉學(xué)生的溝通能力，提高法律意識(shí)。比如列舉一例多漿膜腔積液待查疑難病例通過(guò)有效溝通，達(dá)到醫(yī)患關(guān)系和諧的案例。案例如下：王老，男性，70歲，因“胸悶、氣喘半月”，診斷多漿膜腔積液待查，患者要求住院。筆者了解到該患者病情確實(shí)十分復(fù)雜，一時(shí)難以明確。于是筆者先安慰了患者，鼓勵(lì)他積極配合治療，戰(zhàn)勝疾病。然后，筆者把家屬（王老的老伴）請(qǐng)到一邊，說(shuō)道：“吳老，您好，我是全科的張醫(yī)生，王老的病情來(lái)得比較猛，有些復(fù)雜，一時(shí)病因查不出來(lái)，好在救治得比較及時(shí)，目前暫無(wú)生命危險(xiǎn)，請(qǐng)放心，我們一定盡力查找病因（面對(duì)病情復(fù)雜的病人，首先告知安撫家屬，而不直接告知患者，以免患者喪失信心，產(chǎn)生抑郁心理）。”初步結(jié)果考慮滲出液，先向家屬解釋目前的檢查結(jié)果，提出幾種可能的原因及下一步診治措施（盡快熟悉患者所有病情，反復(fù)耐心與家屬溝通，提出盡可能詳細(xì)的診治方案，讓病人心中有數(shù)）。吳老：“感謝張醫(yī)生，您一直對(duì)我家老伴的病情很上心，我覺(jué)得老伴的病很快會(huì)治好?！蓖趵闲厮嘈栊厍淮┐坛橐?。與患者及家屬耐心溝通，爭(zhēng)取到患者及家屬同意后，簽署知情同意書(shū)（患者有知情同意權(quán)）。筆者關(guān)好門(mén)窗，囑咐周圍的病人及家屬暫時(shí)不宜在房間內(nèi)隨意走動(dòng)（注重細(xì)節(jié)，減少周圍環(huán)境對(duì)患者病情的影響），并對(duì)王老說(shuō)：“王老，請(qǐng)不要緊張，我們今天做一個(gè)小手術(shù)，順利的話，幾分鐘就完成了”。囑咐他身體不要晃動(dòng)，如有不適，可以說(shuō)出來(lái)（親切地交流，耐心地溝通，降低患者緊張度、顧慮感）。確認(rèn)穿刺部位后，開(kāi)始消毒、鋪巾、麻醉（邊麻醉，邊詢問(wèn)患者有無(wú)疼痛），置好管后筆者囑咐道：“王老，管子放好了，有沒(méi)有不舒服？”（關(guān)心患者的真實(shí)感受，具有較強(qiáng)的愛(ài)傷觀念）我提醒道：“王老，請(qǐng)您看一下這根引流管，后面接著引流袋，平時(shí)要注意，小心用力一拽就脫出來(lái)了，如果脫出來(lái)了，又要重新置根新管。待會(huì)兒我給您加固一下，但還是得注意?！保?xì)致交代注意事項(xiàng)，進(jìn)一步獲得患者的信任和好感）王老：“好的，張醫(yī)生交代得真仔細(xì)！我會(huì)注意的?！币院竺刻煳叶甲⒁庥^察王老的引流管位置、敷貼牢固度，詢問(wèn)王老病情變化，不時(shí)鼓勵(lì)他積液減少了，有好轉(zhuǎn)趨勢(shì)，增強(qiáng)他康復(fù)的信心。及時(shí)將化驗(yàn)結(jié)果及病情變化與吳老溝通（仔細(xì)觀察病情，及時(shí)溝通，注意患者心理變化，及時(shí)開(kāi)導(dǎo)）。期間請(qǐng)了全院多學(xué)科會(huì)診但仍未明確（疑難病例，尋求多學(xué)科協(xié)作，緩解醫(yī)患矛盾）。主任說(shuō)王老的病情復(fù)雜，需要外地會(huì)診。我立即將王老整個(gè)發(fā)病過(guò)程及在我院所做的各項(xiàng)檢查結(jié)果詳細(xì)地列在一張單子上，寫(xiě)明目前存在的問(wèn)題、希望解決的問(wèn)題等，外地專家會(huì)診后同意我們的診治策略（尋求外院專家會(huì)診，病歷資料盡可能詳細(xì)，以便專家盡快熟悉患者病情，提出更加針對(duì)有效的診治方案，有利于醫(yī)患關(guān)系和睦）。其中家屬（王老的兒子）說(shuō)我準(zhǔn)備的病情材料太詳細(xì)了，專家很快就熟悉了王老的病情。過(guò)了一段時(shí)間，王老要求回家鞏固。出院前，我給患者及家屬詳細(xì)介紹后續(xù)治療措施，并在出院記錄中詳細(xì)記錄，有空我就打電話詢問(wèn)病情（雖然患者出院了，但仍然繼續(xù)隨訪，有助于鞏固良好的醫(yī)患關(guān)系）。該案例體現(xiàn)了醫(yī)患溝通平等、誠(chéng)信、尊重、理性的原則，展現(xiàn)了良好的人文關(guān)懷、職業(yè)道德，是一個(gè)成功的醫(yī)患溝通案例。該案例可以編成劇本，制作成視頻，上傳至網(wǎng)上供更多學(xué)生學(xué)習(xí)如何建立良好的醫(yī)患關(guān)系。

（二）線下教學(xué)設(shè)計(jì)

《全科醫(yī)學(xué)概論》第二篇全科醫(yī)學(xué)實(shí)踐，包含第十一章至第十九章，其中第十一章至第十七章包括高血壓、冠心病等社區(qū)常見(jiàn)病、多發(fā)病，實(shí)踐性強(qiáng)，教學(xué)上可以采用案例為中心、問(wèn)題為基礎(chǔ)、情景模擬式教學(xué)法來(lái)促進(jìn)師生之間進(jìn)行互動(dòng)，讓學(xué)生成為課堂的主角。以高血壓的全科醫(yī)學(xué)處理為例，根據(jù)教師布置的案例查閱相關(guān)資料制作腳本，并以3～5個(gè)學(xué)生組成學(xué)習(xí)小組分工協(xié)作，完成角色扮演，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，增強(qiáng)學(xué)生的溝通及團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力。高血壓的基層管理，可以安排學(xué)生到基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)踐，觀摩基層全科醫(yī)生如何管理高血壓患者，完成一份實(shí)踐報(bào)告，有效培養(yǎng)學(xué)生解決問(wèn)題的能力和創(chuàng)新能力。

第十八章《社區(qū)急癥處理》可以采用模擬臨床診療，通過(guò)電腦編程構(gòu)建高仿真標(biāo)準(zhǔn)化人患病情景，讓學(xué)生參與診療，規(guī)范相關(guān)技能操作，不斷提高學(xué)生常見(jiàn)社區(qū)急癥處理能力。

第十九章《重點(diǎn)人群全科醫(yī)療服務(wù)》，內(nèi)容包含婦女、兒童、老年保健知識(shí)。教師可以安排學(xué)生到基層全科基地見(jiàn)習(xí)，在具有全科帶教師資的全科醫(yī)師指導(dǎo)下接診各類重點(diǎn)人群，根據(jù)其生理、心理方面的特點(diǎn)，做好保健知識(shí)宣傳、教育，提升學(xué)生基層醫(yī)療服務(wù)能力。

（三）課程考核評(píng)價(jià)體系設(shè)計(jì)

隨著教學(xué)模式的改革，課程考核也應(yīng)該相應(yīng)地改變。采用多元考核評(píng)價(jià)體系體現(xiàn)對(duì)學(xué)生能力與知識(shí)考核并重的思想。考試內(nèi)容不僅包含期末考試，還應(yīng)該包含平時(shí)考核，如平時(shí)線上學(xué)習(xí)完成度、線上作業(yè)完成度、線上交流討論參與度、線下課堂討論情況、社區(qū)見(jiàn)習(xí)實(shí)踐情況、實(shí)踐報(bào)告等線上和線下考核兼顧進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。避免以單純的期末考試成績(jī)高低來(lái)評(píng)價(jià)學(xué)生的學(xué)習(xí)情況。隨著信息化技術(shù)與教育教學(xué)的融合，可以應(yīng)用大數(shù)據(jù)分析技術(shù)對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)完成情況及學(xué)習(xí)效果進(jìn)行全方位、全過(guò)程考核評(píng)價(jià)，提高了學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性［6］。

“全科醫(yī)學(xué)概論”教學(xué)改革，基于互聯(lián)網(wǎng)信息化教學(xué)資源開(kāi)展線上線下混合式教學(xué)已是大勢(shì)所趨，值得推廣。混合式教學(xué)模式還處在不斷建設(shè)和完善的過(guò)程中，在“全科醫(yī)學(xué)概論”課程教學(xué)改革中，應(yīng)注重知識(shí)、能力、素質(zhì)的培養(yǎng)。