趙美菊

（菏澤市傳染病醫(yī)院，山東 菏澤 274000）

原 發(fā) 性 卵 巢 癌（Primary ovarian cancer，POC）是婦科常見的惡性腫瘤，約占所有卵巢癌的90%～95%，由于早期缺少典型且特異的癥狀表現(xiàn)，加之篩查方式有限，所以60%～70%的患者就診時病情已步入晚期，失去最佳治療時機[1]。有調(diào)查顯示，雖然POC的發(fā)病率較子宮內(nèi)膜癌與宮頸癌低，但其死亡率卻高于兩者之和，現(xiàn)已居婦科惡性腫瘤死亡率的首位，給女性的健康及生命安全造成了巨大的威脅[2]。腹膜種植轉(zhuǎn)移是POC的主要擴散途徑，若能早期發(fā)現(xiàn)POC腹膜轉(zhuǎn)移，并積極采取有效的防控措施，對于抑制病情惡化具有重要的意義[3]。超聲是婦科疾病的首選影像學(xué)檢查技術(shù)，具有無創(chuàng)傷、可重復(fù)、分辨率高等特點[4]?，F(xiàn)階段，臨床診斷POC腹膜轉(zhuǎn)移的超聲技術(shù)主要包括介入超聲與常規(guī)超聲。本研究將92例疑似POC腹膜轉(zhuǎn)移的患者作為研究對象，比較介入性超聲與常規(guī)超聲對于POC腹膜轉(zhuǎn)移的診斷效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2020年9月—2021年8月收治的疑似POC腹膜轉(zhuǎn)移的患者92例，年齡33～68歲，平均（48.65±5.85）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為（17.65～28.65）kg/m2，平均（22.98±1.52）kg/m2；妊娠史1～5次，平均（2.32±1.20）次。本次研究方案已取得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：初步根據(jù)癥狀與體征（下腹部包塊、下腹不適、月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)、便秘、尿頻等）、腫瘤標(biāo)記物及其他影像學(xué)檢查疑似為POC腹膜轉(zhuǎn)移；均為已婚患者；患者及家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他惡性腫瘤；肝腎功能障礙；嚴(yán)重心腦血管疾?。惶幱谌焉锲诨虿溉槠?；精神異常者。

1.2 方法 對92例疑似POC腹膜轉(zhuǎn)移患者術(shù)前均先行常規(guī)超聲檢查，之后行介入性超聲檢查。指導(dǎo)患者飲水憋尿，待膀胱充盈后取平臥體位，通過超聲設(shè)備（型號：IU22，飛利浦公司生產(chǎn)）進行檢查，探頭頻率為2～5 MHz，觀察子宮附件、盆腔腹膜表面及結(jié)節(jié)、脾周、肝表面、大網(wǎng)膜、結(jié)腸旁溝、腸管表面、腸間隔、前壁腹膜等部位。若檢查期間發(fā)現(xiàn)腹膜增厚或腹水，記錄腹膜指標(biāo)與腹水深徑。完成檢查后指導(dǎo)患者排空膀胱，再以陰式探頭檢查，探頭頻率調(diào)整為59 Mz，腹部超聲或陰道超聲結(jié)果發(fā)現(xiàn)腹膜異常則提示為陽性。介入性超聲中穿刺活檢時使用穿刺導(dǎo)向器，18 G穿刺活檢針與半自動活檢槍，取材15 mm。穿刺前確定患者心電圖、凝血時間與血常規(guī)等指標(biāo)無異常，首先觀察腹膜形態(tài)與增厚部位、周圍器官組織情況與腹水深度，明確穿刺路徑，向活檢槍內(nèi)置入穿刺針備用。若發(fā)現(xiàn)疑似腹膜轉(zhuǎn)移時選擇明顯增厚且路徑安全的部位進針，穿刺前在待穿刺部位注射局麻藥物2%利多卡因，伴有腹水者肌注止血藥物，指導(dǎo)患者屏氣后觸發(fā)活檢槍，留取組織3條，若組織碎小可適當(dāng)增加1～2針。將留置的組織放置在無菌濾紙上，之后放入10%福爾馬淋液中浸泡，送至病理科行HE染色病理學(xué)診斷。

1.3 觀察指標(biāo) （1）將外科手術(shù)病理診斷結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，觀察常規(guī)超聲與介入性超聲對POC腹膜轉(zhuǎn)移的診斷結(jié)果。（2）比較常規(guī)超聲與介入性超聲對POC腹膜轉(zhuǎn)移診斷的特異度、靈敏度與診斷準(zhǔn)確率。特異度=真陰性例數(shù)/（假陽性例數(shù)+真陰性例數(shù)）×100%。靈敏度=真陽性例數(shù)/（假陰性例數(shù)+真陽性例數(shù)）×100%。診斷準(zhǔn)確率=(真陽性例數(shù)+真陰性例數(shù))/(真陽性例數(shù)+真陰性例數(shù)+假陰性例數(shù)+假陽性例數(shù)）×100%。（3）分析POC腹膜轉(zhuǎn)移的超聲表現(xiàn)。（4）檢查后6個月隨訪，觀察有無針道轉(zhuǎn)移并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計軟件分析，計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)超聲與介入性超聲對POC腹膜轉(zhuǎn)移的診斷結(jié)果 92例疑似POC腹膜轉(zhuǎn)移患者經(jīng)病理檢查診斷為陰性14例（15.22%），陽性78例（84.78%）。常規(guī)超聲診斷陽性62例（67.39%），介入性超聲陽性診斷77例（83.70%）。見表1。

表1 不同超聲對于POC腹膜轉(zhuǎn)移的診斷結(jié)果（ n ）

2.2 常規(guī)超聲與介入性超聲對于POC腹膜轉(zhuǎn)移診斷的特異度、靈敏度與準(zhǔn)確率比較 介入性超聲對于POC腹膜轉(zhuǎn)移患者診斷的特異度、靈敏度與準(zhǔn)確率均較常規(guī)超聲高（P＜0.05）。見表2。

2.3 POC腹膜轉(zhuǎn)移患者的超聲表現(xiàn) 經(jīng)病理檢查證實為POC腹膜轉(zhuǎn)移的患者，其超聲下表現(xiàn)以癌性腹水與轉(zhuǎn)移性腫瘤結(jié)節(jié)為主。聲像圖顯示，臟器周圍與腸間液性無回聲暗區(qū)、脾周、肝表面、腸系膜、大網(wǎng)膜、盆腔腹膜等部位的腹膜轉(zhuǎn)移病灶提示為不規(guī)則增厚低回聲，伴有隆起（結(jié)節(jié)狀），且大網(wǎng)膜能夠出現(xiàn)餅狀或帶狀的不勻低回聲。POC腹膜轉(zhuǎn)移患者超聲下提示的結(jié)節(jié)直徑范圍為0.6～4.5 cm，平均直徑為（1.60±0.58）cm，最薄腹膜厚度為0.35 cm。

2.4 并發(fā)癥 檢查后6個月隨訪，所有患者未見針道轉(zhuǎn)移并發(fā)癥。

3 討論

POC是卵巢惡性腫瘤，其發(fā)病原因尚未明確，臨床普遍認為與持續(xù)排卵、環(huán)境、遺傳、上皮性腫瘤、生殖細胞瘤、性索間質(zhì)細胞腫瘤等因素有關(guān)[5]。多數(shù)POC早期患者無典型癥狀，部分患者伴有下腹部包塊，通常無明顯腹痛，僅有下腹不適感，若出現(xiàn)并發(fā)癥如破裂、蒂扭轉(zhuǎn)、感染時則伴有腹部疼痛，還有部分患者存在閉經(jīng)或月經(jīng)失調(diào)，或隨著腫瘤在盆腔中嵌頓引起的便秘、尿頻等癥狀。POC的轉(zhuǎn)移途徑主要依靠腹腔種植與蔓延，而及時明確診斷POC腹膜轉(zhuǎn)移對于后續(xù)治療具有至關(guān)重要的意義。

目前，超聲是診斷POC腹膜轉(zhuǎn)移的首選技術(shù)，可以觀察到腫瘤的形態(tài)、位置、大小、內(nèi)部結(jié)構(gòu)，了解其來源等，并具有無創(chuàng)、可重復(fù)等優(yōu)勢。其中經(jīng)腹部超聲能夠從全腹多部位觀察到腹膜情況，包括大網(wǎng)膜、脾周、肝表面等。經(jīng)陰道超聲掃查范圍較經(jīng)腹超聲小，但探查接近病灶，具有更高的分辨率，特別對于盆底腹膜顯示的清晰度較高。介入性超聲技術(shù)屬于現(xiàn)代超聲的重要分支，是在超聲顯像的基礎(chǔ)上為了進一步滿足臨床診療需求而發(fā)展的新興技術(shù)。介入性超聲在實時超聲的引導(dǎo)與監(jiān)視下，完成穿刺活檢、抽吸、X線造影、注藥等操作，在一定程度上避免了外科手術(shù)[6]。目前，介入性超聲已在婦科疾病的診療中發(fā)揮出了重要優(yōu)勢，具有不打孔、不開刀，細針穿刺創(chuàng)傷小、安全性高、不住院等優(yōu)勢，十分符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療理念。有報道顯示，針對1.5 cm以下的POC患者予以超聲引導(dǎo)下卵巢與腹膜聯(lián)合活檢，其診斷準(zhǔn)確率較常規(guī)超聲診斷更高[7]。本研究對92例疑似POC腹膜轉(zhuǎn)移患者采用兩種技術(shù)檢查，并對診斷情況進行觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)經(jīng)病理檢查診斷為陽性78例（84.78%），常規(guī)超聲診斷陽性62例（67.39%），介入性超聲陽性診斷77例（83.70%），其中介入性超聲對于POC腹膜轉(zhuǎn)移患者診斷的特異度、靈敏度與準(zhǔn)確率均較常規(guī)超聲高（P＜0.05）?？梢?，介入性超聲較常規(guī)超聲對于POC腹膜轉(zhuǎn)移的診斷效果更為理想。通常情況下，臨床采用經(jīng)腹部與陰式超聲聯(lián)合檢查，利于清晰、大范圍的了解腹膜轉(zhuǎn)移情況。雖然常規(guī)超聲能夠直觀的了解到腹膜情況，為臨床診斷提供一定的影像學(xué)依據(jù)，但卻難以明確腹膜性質(zhì)。同時，常規(guī)超聲易受到膀胱充盈情況、腸氣等因素的影響，其中存在腸氣的患者超聲誤診率較高，而膀胱充盈不充分能夠干擾經(jīng)腹部超聲成像的清晰度，繼而影響最終的診斷準(zhǔn)確性。此外，有研究發(fā)現(xiàn)，腹壁厚度對于常規(guī)超聲也具有一定的干擾，腹壁較厚或肥胖患者的超聲診斷結(jié)果存在偏差[8]。介入性超聲有效彌補了常規(guī)超聲診斷的不足之處，其可以直接接近卵巢，并在超聲的引導(dǎo)下穿刺活檢，獲取到病理結(jié)果，進一步明確腹膜轉(zhuǎn)移情況，為POC分期、治療方案確定等提供可靠的參考依據(jù)。

本研究中POC腹膜轉(zhuǎn)移患者超聲下表現(xiàn)以癌性腹水與轉(zhuǎn)移性腫瘤結(jié)節(jié)為主，臟器周圍與腸間液性無回聲暗區(qū)、脾周、肝表面、腸系膜、大網(wǎng)膜、盆腔腹膜等部位的腹膜轉(zhuǎn)移病灶提示為不規(guī)則增厚低回聲，伴有隆起（結(jié)節(jié)狀），且大網(wǎng)膜能夠出現(xiàn)餅狀或帶狀的不勻低回聲。POC腹膜轉(zhuǎn)移往往伴有腹水，腹水流動受阻情況、分布情況與種植轉(zhuǎn)移關(guān)系密切[9]。若POC患者存在腹水特別是腹水量較多時，利于超聲對于腹膜轉(zhuǎn)移的檢出，而超聲診斷假陰性通常為腹膜轉(zhuǎn)移病灶過小或不伴有腹水的患者，究其原因可能與腹水能夠減少腸氣的干擾，提高了組織對比度有關(guān)。需要注意的是，雖然介入性超聲對于POC腹膜轉(zhuǎn)移的特異度、靈敏度、診斷準(zhǔn)確率較高，但難以完全排除假陰性，在組織取材不準(zhǔn)確或取材過少等情況下，病理診斷相對困難，為保證患者的診療質(zhì)量，應(yīng)予以手術(shù)切檢或二次穿刺證實。此外，有研究指出，介入性超聲存在針道種植并發(fā)癥，發(fā)生率0.003%～0.009%[10]。本次研究中，為了避免針道種植并發(fā)癥，主要選擇最短的安全路徑進行穿刺活檢，隨訪未見針道轉(zhuǎn)移問題，結(jié)果說明介入性超聲的安全性尚可。

綜上所述，常規(guī)超聲操作簡便、經(jīng)濟成本低、無創(chuàng)傷、利于實時觀察，能夠在一定程度上明確POC腹膜轉(zhuǎn)移情況。但介入性超聲對于POC腹膜轉(zhuǎn)移的臨床診斷效果較常規(guī)超聲更為顯著，且創(chuàng)傷小、安全性佳，為后續(xù)疾病治療提供了較為準(zhǔn)確的信息，值得臨床推廣及應(yīng)用。