王 柯，孔慶來

（曹縣人民醫(yī)院，山東 菏澤 274400）

糖尿病與甲狀腺疾病是內(nèi)分泌系統(tǒng)常見的代謝性疾病，糖尿病患者可出現(xiàn)多種激素水平異常，其中以亞臨床甲狀腺功能減退，又稱亞臨床甲減（Subclinical hypothyroidism，SCH）最為常見[1]。甲狀腺激素為維持人體生理機(jī)能的重要激素，其缺乏可引起膽固醇降解和排泄減少，引起高膽固醇血癥；甲狀腺激素為升糖激素，其對血糖的影響較為復(fù)雜，既可增加葡萄糖在腸道的吸收及刺激糖異生，也可增加周圍組織對葡萄糖的利用；甲狀腺激素可直接作用于血管平滑肌細(xì)胞引起血管擴(kuò)張，其分泌不足，導(dǎo)致外周血管收縮，血管阻力增加，血壓升高。目前關(guān)于SCH對2型糖尿?。═ype 2 diabetes，T2DM）患者的血糖、血脂、血壓的影響結(jié)論不一，因此，本文通過比較觀察組與對照組臨床代謝指標(biāo)，以觀察SCH對T2DM患者代謝指標(biāo)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2019年2月—2020年9月我院收治的2型糖尿病患者202例，根據(jù)甲狀腺功能分為觀察組與對照組。觀察組121例合并SCH，男72例，女49例；年齡34～79歲，平均（57.17±12.05）歲；病程4～16年；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）平均（25.56±4.02）kg/m2。對照組81例不合并SCH，男57例，女24例；年齡30～74歲，平均（54.09±12.67）歲；病程3～12年；BMI平均（24.84±3.42）kg/m2。兩組患者性別、年齡、病程、BMI等一般資料比較，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者及家屬均知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：T2DM的診斷符合《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：典型糖尿病癥狀+隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L或空腹血糖≥7.0 mmol/L或葡萄糖負(fù)荷實(shí)驗(yàn)（OGTT）2 h血漿葡萄糖≥11.1 mmol/L；無典型糖尿病癥狀者需至少化驗(yàn)兩次血漿葡萄糖數(shù)值均達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)；亞臨床甲減的診斷符合《甲狀腺疾病診治指南-甲狀腺功能減退癥》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：血清促甲狀腺激素（TSH）≥4.2 μIU/mL，血清游離甲狀腺素（FT4）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）在正常參考范圍內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有糖尿病急性并發(fā)癥、嚴(yán)重肝腎心臟及腦血管疾病者；既往有甲狀腺疾病及服用過影響甲狀腺功能的藥物者；腫瘤患者；妊娠及哺乳期女性。

1.2 方法 （1）入院患者22:00之后禁飲食，次日清晨均進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)，采集空腹靜脈血，分離血清，檢測空腹血糖（FBG）、餐后2 h血糖（2 h PG）、空腹胰島素（FINS）水平；采集空腹靜脈血糖化血紅蛋白（HbA1c），置于抗凝血管；采用穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)（HOMAIR）評價胰島素抵抗程度，HOMA-IR=FBG（mmol/L）×FINS（μU/mL）/22.5。（2）采用貝克曼AU5800全自動生化分析儀測定血脂代謝指標(biāo)中總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）。（3）均采用貝克曼DXI800發(fā)光儀器測定促甲狀腺激素（TSH）、抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPO-Ab）、甲狀腺球蛋白抗體（TG-Ab）、游離甲狀腺素（FT4）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）。（4）血壓：血壓測量兩次，間隔1～2 min，以兩次血壓的平均值作為測量結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo) （1）血糖代謝指標(biāo)包括FBG、2 h PG、FINS、HbA1c、HOMA-IR。（2）血脂代謝指標(biāo)包括TC、TG、HDL-C、LDL-C水平。（3）甲狀腺檢測指標(biāo)包括FT3、FT4、TSH、TPO-Ab及TG-Ab。（4）血壓包括收縮壓和舒張壓。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計處理，計量資料以表示，采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血糖代謝指標(biāo) 觀察組血糖代謝指標(biāo)中2 h PG、FINS、HOMA-IR顯著高于對照組（P＜0.05）；FBG、HbA1c水平高于對照組，兩組比較，P均＞0.05。見表1。

表1 兩組血糖代謝指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組血糖代謝指標(biāo)比較（±s）

組別 n FBG（mmol/L） 2 h PG（mmol/L） FINS（μU/mL） HbA1c（%） HOMA-IR觀察組 121 9.62 ±4.40 19.45±5.89 15.77±6.18 8.09±1.89 6.48±2.82對照組 81 8.82±2.95 17.36±5.02 12.58±4.98 8.05±2.66 4.72±2.41

2.2 血脂代謝指標(biāo) 觀察組血脂代謝指標(biāo)中TC、LDL-C水平高于對照組，TG、HDL-C水平低于對照組，兩組比較，P均＞0.05。見表2。

表2 兩組血脂代謝指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組血脂代謝指標(biāo)比較（±s）

組別 n TG（mmol/L） TC（mmol/L） HDL-C（mmol/L） LDL-C（mmol/L）觀察組 121 2.40±1.72 5.01±1.05 1.25±0.42 2.73±0.95對照組 81 2.58±2.21 4.96±1.29 1.32±1.23 2.50±1.02

2.3 甲狀腺檢測指標(biāo) 觀察組甲狀腺檢測指標(biāo)中TSH、TPO-Ab、TG-Ab水平均顯著高于對照組（P＜0.05）；FT4水平顯著低于對照組（P＜0.05）；FT3水平低于對照組（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組甲狀腺檢測指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組甲狀腺檢測指標(biāo)比較（±s）

組別 n FT3（pmol/L） FT4（pmol/L） TSH（μIU/m） TG-Ab （IU/mL） TPO-Ab（IU/mL）觀察組 121 4.57±1.33 15.26±2.54 7.59±4.64 76.34±9.30 39.20±5.95對照組 81 4.74±0.78 16.44±2.16 2.37±0.97 54.36±7.40 27.17±4.59

2.4 血壓水平 觀察組收縮壓水平（131.6±18.20）mm Hg，對照組為（125.1±14.19）mm Hg，兩組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組舒張壓水平（77.3±10.33）mm Hg，對照組（76.7±8.74）mm Hg，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

SCH起病隱匿，無明顯臨床癥狀，就診時容易被忽視，給患者帶來不利影響，而糖尿病合并亞臨床甲減發(fā)病率呈升高趨勢[4]。

目前國內(nèi)外關(guān)于T2DM合并SCH對臨床代謝指標(biāo)影響的相關(guān)性研究結(jié)論尚存在爭議。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組2 h PG、FINS、HOMA-IR明顯高于對照組（P＜0.05），觀察組FBG較對照組升高（P＞0.05），兩組HbA1c水平比較，P＞0.05。SCH對血糖代謝的影響可能機(jī)制：甲狀腺激素在調(diào)節(jié)人體物質(zhì)代謝中發(fā)揮著重要的作用，正常水平的甲狀腺激素能夠促進(jìn)血糖的合成和分解代謝，而亞臨床甲減對血糖的影響可能與高水平的TSH直接影響人體組織中瘦素水平，其對肝葡萄糖的生成具有刺激作用，TSH增加了肝臟中6-磷酸葡萄糖和磷酸烯醇丙酮酸羧基酶在mRNA水平上的表達(dá)，此外TSH減少胰島素分泌及胰島β細(xì)胞的合成，進(jìn)而增加血糖水平[5]。SCH患者代謝減慢，致使腸道葡萄糖吸收能力下降，糖原分解及糖異生減少，基礎(chǔ)胰島素分泌減少，隨著胰島素敏感性降低，葡萄糖在外周組織中的作用也會下降，故胰島素抵抗增加。

Liu Y等[6]研究顯示T2DM合并SCH患者的TC、TG、LDL-C水平高于不合并SCH者，本研究顯示觀察組TC、LDL-C較對照組升高，TG、HDL-C較對照組降低，但均無顯著性差異（P＞0.05）。

國內(nèi)有研究顯示T2DM合并SCH血清TSH水平高于不合并SCH，F(xiàn)T3、FT4水平均低于不合并亞臨床甲減組[7]，本研究顯示觀察組TSH、TPO-Ab、TG-Ab水平均顯著高于對照組（P＜0.05），觀察組FT4水平明顯低于對照組（P＜0.05），觀察組FT3水平較對照組低（P＞0.05）。分析其原因可能是隨著糖尿病病程延長，胰島功能逐漸衰減，導(dǎo)致合并亞臨床甲減患者TSH活性下降，長時間的血糖代異?？梢饳C(jī)體免疫功能紊亂，TPO-Ab、TG-Ab異常升高，導(dǎo)致甲狀腺組織破壞，甲狀腺激素合成受阻，進(jìn)而引起亞臨床甲減或甲狀腺功能減退，TPO-Ab、TG-Ab為橋本甲狀腺炎的診斷性抗體，考慮T2DM出現(xiàn)亞臨床甲減與橋本甲狀腺炎有關(guān)，故糖尿病患者應(yīng)注意篩查甲狀腺自身抗體，盡早發(fā)現(xiàn)并糾正甲狀腺功能異常。

童慧昕等[8]研究顯示合并亞臨床甲減的T2DM患者的高血壓患病率高于未合并亞臨床甲減者，在單變量多元回歸分析中發(fā)現(xiàn)血壓與TSH呈正相關(guān)，本研究顯示觀察組血壓高于對照組，且兩組收縮壓具有顯著性差異（P＜0.05），提示亞臨床甲減可增加高血壓風(fēng)險，故對患有SCH的T2DM患者要重視血壓的管理。亞臨床甲減對血壓影響的可能機(jī)制：甲狀腺激素是人體調(diào)節(jié)新陳代謝最重要的激素，分泌不足可導(dǎo)致新陳代謝減慢，熱量消耗減少，體重增加，而超重或肥胖是高血壓的重要危險因素，亞臨床甲減時，促甲狀腺激素升高，其刺激交感神經(jīng)，使交感神經(jīng)興奮性增高，導(dǎo)致心率增快，心肌收縮力增強(qiáng)，心臟排出量增加，可引起外周小動脈收縮，使外周血管阻力增加，血壓升高。

綜上所述，隨著對糖尿病與甲狀腺疾病的深入研究，亞臨床甲減可能對2型糖尿病患者的血糖、血壓產(chǎn)生不利影響，因此T2DM患者應(yīng)常規(guī)篩查甲狀腺功能，及早發(fā)現(xiàn)并積極干預(yù)，這將會對糖尿病患者綜合管理產(chǎn)生積極影響。