章美玲

濕氣乃生理之氣概念，《黃帝內(nèi)經(jīng)》最早論述了人及自然界的生化受土運濕氣的影響，如《素問·五運行大論》曰:“在天為濕,在地為土,在體為肉,在氣為充,在臟為脾……其令云雨,其變動注”。濕氣太過或不及，導致人體生理發(fā)生病理改變時，濕邪致病從而產(chǎn)生。濕病是中國南方及東南亞地區(qū)的多發(fā)病和常見病,特別是近現(xiàn)代以后，濕邪致病臨床上越來越常見。國醫(yī)大師伍炳彩教授(以下尊稱“伍老”)從醫(yī)50余年，具有豐富的臨床理論及實踐經(jīng)驗，對濕邪致病的證治具有獨到的認識。因此加強研究中醫(yī)名家特別是國醫(yī)大師對濕病的證治認識，不僅具有重要的臨床價值，而且具有深遠的理論意義[1]。

1 濕病的概述

濕病乃中醫(yī)學概念，泛指因濕邪所致的一類疾病。《黃帝內(nèi)經(jīng)》最早提出濕義的5個方面：①環(huán)境的潮濕；②氣候的濕潤；③濕邪及濕??；④皮膚的濕潤；⑤脾胃中土之濕[2]。其中關于濕邪的產(chǎn)生，主要與土運太過和脾胃運化失職有關。最早論述濕邪致病當屬《五十二病方·嬰兒索痙》：“索痙者，如產(chǎn)時居濕地久”，認為新生兒痙病因產(chǎn)婦分娩時居潮濕環(huán)境導致嬰兒受濕邪侵襲所致。漢代張仲景首創(chuàng)濕病的辨證論治，辨證時強調(diào)表濕、里濕之別，并在《傷寒雜病論》中設專篇論述濕病，提出濕邪偏表者當“微發(fā)汗”；偏里者當“利其小便 ”的治療原則[3]。清代葉天士在《溫熱論》中提出了吳之地常內(nèi)外合濕的發(fā)病特點:“有酒客里濕素盛，外邪入里，里濕為合”?，F(xiàn)代醫(yī)學研究認為，濕病的發(fā)生是機體能量代謝障礙在局部病變組織的表現(xiàn)，是局部組織微循環(huán)代謝紊亂和炎癥反應的始動階段所致[4]。

2 濕邪致病的臨床特點

《黃帝內(nèi)經(jīng)》對濕邪致病的侵犯路徑、致病臟腑及臨床表現(xiàn)均有論述。如《素問·調(diào)經(jīng)論》曰:“風雨之傷人也, 先客于皮膚, 傳入于孫脈, 孫脈滿則傳入于絡脈, 絡脈滿則輸于大經(jīng)脈”；《靈樞·百病始生》曰:“風雨則傷上, 清濕則傷下”。如《素問·生氣通天論》曰:“因于濕, 首如裹, 濕熱不攘, 大筋緛短, 小筋弛長,緛短為拘, 弛長為痿”?！秱s病論》中涉及的濕病病證較多，包括濕邪在頭鼻之頭痛、鼻塞；濕邪在肌膚筋骨之痙病、痹證，以及濕邪在臟腑的胸痹心痛、心下痞、下利、小便不利等20余種，并在臨床鑒別診斷上做了較為系統(tǒng)的論述。吳鞠通創(chuàng)立三焦辨證以明濕病的臨床傳變特點?，F(xiàn)代醫(yī)學研究證實，濕邪致病可導致機體水液代謝障礙、能量代謝障礙[4]。

3 除濕法的特點

《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出苦溫燥濕、淡滲利濕、辛溫發(fā)汗等“除濕”的方法，成為后世治療濕病之典范。并在僅有的 13個方中, 設立了4個治療濕病的方劑，如治療濕熱脾癉的蘭草湯、濕熱鼓脹的雞矢醴、濕熱酒風的澤瀉飲以及痰濕不寐的半夏秫米湯。仲景所論濕病主要為外濕所致，以祛邪為先，邪去則正安。根據(jù)濕邪所處表里上下部位不同，因勢利導，順勢而為[5]。并提出：風濕在表者，微微發(fā)汗，方選麻黃加術(shù)湯、麻杏薏甘湯；濕邪偏里，小便不利者，當利小便，以淡滲利濕法治療；頭中寒濕者，納藥鼻中取涕等。吳鞠通治濕從三焦辨證，強調(diào)宣上焦肺氣，重視脾胃運化之氣，提出利水滲濕、健脾燥濕、宣化肺氣的治療原則?，F(xiàn)代研究證明,化濕藥物如藿香 、佩蘭 、蒼術(shù)、厚樸等具有抑制病原微生物、調(diào)整胃腸運動、擴張體表血管, 刺激汗腺分泌以及調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)活動等作用[6]。

4 伍老對濕邪及濕邪致病的相關認識

伍老1960年考入江西中醫(yī)學院，畢業(yè)后一直從事中醫(yī)臨床一線工作至今。曾師從江西中醫(yī)名家姚荷生教授，崇尚經(jīng)典，探幽發(fā)微，對經(jīng)典內(nèi)涵嫻熟于心，認為學好經(jīng)典是中醫(yī)的基本功[7]，并得到名師指教，立足臨床，博采眾長，善于經(jīng)方時方之合方治療濕病，臨床療效卓著，可謂是學有淵源，承有創(chuàng)新。

伍老在豐富的臨床實戰(zhàn)中深刻體會到濕病常見多發(fā)、濕邪廣泛存在，具有特殊的致病特點、傳變途徑及臨床表現(xiàn)。尤其臨床常見的內(nèi)科疑難雜癥，多與濕邪相關，更需多加甄別。

4.1 濕邪特性為隱匿性 趨下性 困脾性關于濕邪的特性，古今醫(yī)家論述尤多，不外乎濕邪性屬陰，易傷人體之陽；質(zhì)黏膩重濁，易滯中蒙上，兼夾他邪，致病纏綿，病程較久；外可犯及膚腠筋骨，內(nèi)可深入臟腑精髓，無孔不入、無處不達，最易阻遏氣機，致氣機不暢、氣化不利。除此之外，伍老提醒中醫(yī)后輩們，辨治濕病時，尤其需要注意濕邪的隱匿性、趨下性以及困脾性。

4.1.1 隱匿性濕邪致病或從內(nèi)受或從外感，然不論其內(nèi)外，不若風寒暑熱暴傷，濕邪致病多有不覺，正如蒲輔周云:“暑邪為病驟而易見，濕邪為病緩而難知”[8]。緣濕邪致病，徐而不驟，潛伏于內(nèi)，積久乃發(fā)。始則若隱若現(xiàn)，似是而非，象難察，證難辨，故最易被貽誤。如治療不當，則變證叢生，致病情纏綿，故對濕病當深究細察，認真探討。

4.1.2 趨下性脾為濕土，濕邪致病易犯脾胃，困阻中焦；或“因于濕，首如裹”，蒙蔽心神諸竅；不獨于滯中蒙上，水濕之性喜下流又有趨下性，“傷于濕者，下先受之”“身半以下者，濕中之也”。滯中、蒙上、趨下性三者可相互影響，而以趨下性易于忽略，并難鑒別。伍老根據(jù)臨床經(jīng)驗總結(jié)出濕邪既可先滯中，繼而犯上流下，也可先蒙上，繼而滯中流下。

4.1.3 困脾性人身氣貴流行，百病皆因氣滯。然濕邪最易困阻氣機，致氣機不活。陳無擇《三因方》云:“濕喜歸脾”，而太陰為濕土之臟，其所以濕喜侵脾者，以其同氣相感故也?！皾駛⑼粒瑒t中氣不運”“脾濕不運，則繼滯不行”?？梢姖裥白钜桌ё杵⑼林畾猓缕獠徽?，中陽不運，氣機升降失利。

4.2 濕病特點濕邪致病變化多端，范圍廣泛，內(nèi)可犯五臟六腑，外可及五體苗竅。在多數(shù)疾病中，幾乎都可見到濕證或夾濕的表現(xiàn)。濕病涉及范圍廣，兼挾癥多，濕邪隨寒熱、體質(zhì)及季節(jié)之不同而致病更為多變，甚至具有很強的迷惑性。因此伍老常告誡后輩們，濕邪為患，常疑實似實，疑虛似虛，疑熱似熱，疑寒似寒，疑燥似燥，從而容易發(fā)生誤診誤治，臨證時要特別仔細辨別[9]。伍老認為臨證時除了要熟練掌握濕病致病特點外，重點關注小便情況、足冷情況、精神狀態(tài)以及舌苔脈象。

4.2.1 小便情況首辨小便利否，不利者多由濕易下趨，濕阻氣機所致；再辨小便渾濁否，小便色白混濁為寒濕，小便色黃赤混濁或伴尿頻、尿急、尿痛者，則為濕熱。臨證時伍老時常囑咐患者藥后觀察小便情況，以判斷濕邪的消長、濕病的進退。

4.2.2 足冷情況由于濕邪下趨、易遏陽傷陽，故濕病多見獨足冷，尤其濕熱為患者，易見“身熱足寒”一癥，因為濕易下趨，熱喜蒸騰，臨床表現(xiàn)獨特，易于發(fā)覺。清代魏念庭說:“病有身熱足寒者，外感之風邪，郁于表分則身熱，郁挾之濕，阻于里分則足寒也”。伍老認為濕病發(fā)熱，除具有身熱不揚、午后熱盛等特點外，身熱足寒是常見易忽略現(xiàn)象。故對于發(fā)熱久不退者，伍老常通過觀察其足冷否來辨是否挾有濕邪。

4.2.3 精神狀態(tài)濕屬脾土，濕邪尤易困遏中焦脾陽致脾陽不振，而見精神倦怠，四肢沉重乏力，區(qū)別于正氣不足之“但欲寐”，濕邪困遏脾陽者，多見久逸而倦怠困重日劇，活動后神清氣爽，身輕體松，乃動后氣機升動，解除濕遏之病機，故伍老臨證時常于患者敘述體乏身重后，補問是否動后有所緩解。

4.2.4 舌苔脈象舌象對濕病的辨證至關重要?！疤δ宋笟庵拐?，五臟皆稟氣于胃，故可借以診五臟之寒熱虛實也”。舌苔厚薄的消長，除提示濕邪之進退，判明濕病的轉(zhuǎn)歸外，尚可據(jù)舌苔厚薄，辨明濕病之所屬氣分或血分：氣分濕病多苔滿布甚至厚膩，而血分濕病多苔薄甚至苔少，用藥透血分之濕邪后，濕邪由血分轉(zhuǎn)透氣分，舌苔漸顯甚至轉(zhuǎn)厚，以上臨證時又不可不辨。因濕困脾胃，阻遏陽氣，脈氣不振，脈多見濡或緩甚至遲。

4.3 治濕要點

4.3.1 喜用合方治療濕病柴胡杏仁湯治療咳嗽不已——伍老認為濕邪犯肺的咳嗽臨床上多病程纏綿，病勢遷延，咳痰不爽，痰少難咳，受風寒加劇，苔多白滿布，脈多弦緩，屬外有風寒殘留，內(nèi)有濕邪郁熱，太(陰)少(陽)兩感，選方多以柴胡杏仁湯加減為主，以后世溫病方杏仁湯合仲景經(jīng)方小柴胡湯去參、棗之合方表里同治，外解上透。若咽痛色紅，熱邪顯著，可合銀翹馬勃散；如咳嗽痰不易出，口黏口渴，伴有身癢，屬風濕郁熱兼入血分，去小柴胡湯，改合麻黃連翹赤小豆湯。柴胡溫膽湯治療頭昏不已——現(xiàn)代中醫(yī)內(nèi)科學認為頭暈頭昏多以內(nèi)傷為主，因虛損所致最為常見。伍老根據(jù)長期臨床實踐發(fā)現(xiàn)頭昏沉如裹，遇陰天加重，偏頭或頭枕部為主者，脈可浮弦或滑或緩，苔白偏厚，口中不利，可用柴胡溫膽湯，宣通氣機，化濕祛痰。頭部沉重感明顯者，加豨薟草、蔓荊子；病程較長者，合用活血祛濕藥，如郁金、赤小豆等。胃苓湯治療腹脹滿——《傷寒雜病論》中多處論及“腹?jié)M”一癥，乃臨床常見癥狀。癥見腹?jié)M且脹，分自覺與他覺。自覺腹內(nèi)脹悶或滿悶者為自覺之癥；他覺者指觸之滿脹或外形比較膨脹，彈之有聲。脘腹屬脾，脾喜燥惡濕，所以腹脹滿與脾的關系最為密切。伍老指出腹脹伴有納差，口黏不渴，大便軟，小便短少，舌苔白厚，脈濡者，選用胃苓湯，即平胃散合五苓散；若以脘脹，呃逆納差，脈弦緩者，選用柴平湯，即小柴胡湯合平胃散。銀馬宣痹湯治療胸悶不適——胸前膻中乃陽氣出入之地，陰性濕邪阻遏陽氣出入，胸中氣機不利，癥見胸悶不適，喜深呼吸，喉阻咽痛，咽喉壁有濾泡，口苦口黏，苔膩，脈遲寸浮，可用銀翹馬勃散合上焦宣痹湯。胸中氣塞者合橘枳姜湯；短氣者合茯苓杏仁甘草湯。

4.3.2 善用藥對從濕辨治血分濕熱者喜用當歸、赤小豆或連翹、赤小豆；前者活血利水功效顯著，后者清熱解毒利濕功效加倍。氣分濕邪，偏于上焦者善用杏仁、蔻仁宣上；偏于中焦者常用蒼術(shù)、厚樸暢中；偏于下焦者擅用茯苓、薏苡仁滲下。濕熱蘊毒日久者喜用忍冬藤、土茯苓；經(jīng)絡濕瘀者常用旋覆花、茜草；濕熱黃疸者經(jīng)驗用藥雞骨草、鳳尾草、垂盆草。

4.4 濕病預防由于濕邪致病的隱匿性及濕病的纏綿性，伍老告誡后輩學子尤其需要注意濕病的預防，強調(diào)防重于治。關于濕病的預防，伍老遵從《黃帝內(nèi)經(jīng)》論述，結(jié)合當代社會環(huán)境，提出預防濕邪的來源尤其重要，保持皮膚的干爽，杜絕外來濕邪的侵犯；少吃生冷油膩等礙胃敗胃之品，減少內(nèi)濕的生成。關鍵要懂得適當運動，暢通全身氣機，加強體內(nèi)精微物質(zhì)的氣運轉(zhuǎn)化。