蔣 容 戴 敏 吳華堂

慢性心力衰竭(Chronic heart failure，CHF，以下簡稱慢心衰)，是指多種原因?qū)е滦呐K結(jié)構(gòu)和/或功能的異常改變，使心室收縮和/或舒張功能發(fā)生障礙，從而引起的一組復(fù)雜臨床綜合征，主要表現(xiàn)為呼吸困難、疲乏和液體潴留(肺淤血、體循環(huán)淤血及外周水腫)等[1]，老年人多發(fā)。中醫(yī)學(xué)類屬“心悸”“心水”“心痹”“痰飲”“喘證”“水腫”等范疇[2]。此病心臟結(jié)構(gòu)或功能已受到一定程度損傷，病情反復(fù)，病程較長，病久致虛致瘀，加之老年患者年齡漸增，臟腑功能漸衰，陰陽失衡，故在此病發(fā)作期及緩解期皆常并發(fā)汗證。多汗癥是一種超過正常體溫調(diào)節(jié)所需的過度出汗的疾病，因其發(fā)病機制尚未明確，根據(jù)其病因可分為原發(fā)性多汗癥(Primary focal hyperhidrosis，PFH)與繼發(fā)性多汗癥(Secondary hyperhidrosis，SH)[3]。慢心衰汗證以繼發(fā)性多汗癥為主，兩者皆屬中醫(yī)學(xué)“汗證”范疇。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中便對“汗”的形成、分類、病因及五臟之汗做了詳細(xì)論述，《素問·陰陽別論》言：“陽加于陰謂之汗”，可見陰液為汗之本源，通過陽氣的蒸化而成汗液，經(jīng)臟腑推動通過腠理排泄體表，生理性出汗可調(diào)節(jié)體溫，維持機體陰陽平衡。病理性出汗皆為中醫(yī)所言“汗證”，如《素問·經(jīng)脈別論》言：“飲食飽甚，汗出于胃；驚而奪精，汗處于心；搖體勞苦，汗處于脾；疾走恐懼，汗出于肝；持重遠行，汗出于腎”，皆為人體汗液排泄失常表現(xiàn)。筆者基于五臟之肺腎相關(guān)理論，結(jié)合慢心衰汗證痰、瘀、虛3大病機，論治慢性心力衰竭發(fā)病期及緩解期并發(fā)的汗證，以期為臨床提供診療思路進而提高療效。

1 汗證與心衰

汗證是指由于陰陽失調(diào)，腠理不固，而致汗液外泄失常的病證[4]。故凡可影響人體腠理開闔、陽氣溫煦推動、津液輸布的因素皆可成為導(dǎo)致汗液排泄異常的病因，從而發(fā)為汗證。汗證分類最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，并將其分為魄汗、多汗、炅汗、大汗、漉汗、灌汗、寢汗、奪汗、絕汗、漏泄等[5]。后至明代，虞天民在《醫(yī)學(xué)正傳·汗證》中將諸汗匯總于一處，統(tǒng)稱為汗證，并將自汗與盜汗相鑒別[6]，至今汗證分類多以自汗、盜汗為主。中醫(yī)學(xué)指出汗證病機總屬陰陽失調(diào)，腠理不固，營衛(wèi)失和，汗液外泄失常，故治療上以辨陰陽虛實為主[4]。虛證分為陽虛、陰虛，實證分為陽明熱盛、濕熱內(nèi)蘊、少陽不利、瘀血痹阻等。

慢性心力衰竭中醫(yī)病名為“心衰”，唐代孫思邈在《備急千金要方·心臟門》中首次提出“心衰”病名，類屬于中醫(yī)“心悸”“心水”“心痹”“痰飲”“喘證”“水腫”等范疇。心衰為心臟本身疾病及他臟疾病病情進一步加重所致，病位在心，與肺腎密切相關(guān)。董肖等[7]根據(jù)其定義將心衰因分為心臟本身疾病和他臟疾病所致，本臟致病多為先天不足、外感內(nèi)傷、勞逸過度、飲食失節(jié)等，他臟致病多為胸痹、心悸、喘證、水腫等疾病反復(fù)發(fā)作，病久不愈所致?！堵孕牧λソ咧形麽t(yī)結(jié)合診療專家共識》[8]將心衰病病機概括為痰、瘀、水，總屬本虛標(biāo)實，以益氣、活血、利水為治療大法。臨床上慢性心力衰竭發(fā)病的急性期常易并發(fā)汗證，病機總屬本虛標(biāo)實，可概括為痰、瘀、虛，急性期痰飲、瘀血為主要病因，緩解期以虛為主，或虛實夾雜，故慢心衰汗證常以自汗、盜汗并見。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在繼發(fā)性多汗癥的治療上療效不顯。中醫(yī)學(xué)從《黃帝內(nèi)經(jīng)》起便對汗證的病因、分類進行了闡述，其后至今，中醫(yī)學(xué)在汗證的治療上收效頗佳。故本文基于五臟之肺腎相關(guān)理論，結(jié)合慢心衰汗證病因病機特點，中醫(yī)中藥辨證論治，以期收效。

2 從五臟之肺腎相關(guān)理論論治慢心衰汗證

心主血脈，主神志，在液為汗，汗液的生成、排泄與心密切相關(guān)?！鹅`樞·決氣》曰：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”；李中梓《醫(yī)宗必讀·汗》言：“心之所藏，在內(nèi)者為血，在外者為汗”；張志聰《黃帝內(nèi)經(jīng)素問集注》“汗乃血之液”。由上可知，血液由中焦水谷精微所化生，經(jīng)心化赤而成，又經(jīng)心氣及肺氣推動運行于脈中，滲于脈外則化為津液，故有“津血同源、汗血同源”之說。津液又經(jīng)心陽溫煦及心氣推動排泄于腠理而成汗液。此外，心血運行需依靠心神調(diào)控，而心神亦依賴心血濡養(yǎng)。因此，心與汗液的生成、排泄過程密不可分，如鐘霞等[9]提出基于汗血關(guān)系、營衛(wèi)陰陽、心主神明等角度論治心系汗證。若心血虧虛，心神失養(yǎng)，則致心神調(diào)攝失常，進而致汗液排泄失常發(fā)為汗證，正如《素問·經(jīng)脈別論》言：“驚而奪精，汗出于心”。若心氣虧虛，無力推動血液運行，則致瘀血痹阻經(jīng)絡(luò)臟腑，妨礙津液輸布代謝失常，或瘀血日久郁而化熱，邪熱蒸騰津液外泄于腠理，皆可致汗證。若心陽虛衰不足以衛(wèi)外固護肌表，亦可致汗液不得固攝而外泄失常。在慢心衰發(fā)作期，心氣虧虛，瘀血痹阻經(jīng)脈，加之氣虛無力推動津液運行，進而導(dǎo)致津液輸布失常，發(fā)為汗證，此類汗證自汗、盜汗皆可出現(xiàn)。在慢心衰緩解期，病后臟腑虛損，心之氣血陰陽皆可見虧損，陽氣虧虛則致衛(wèi)表不固發(fā)為自汗，陰血不足則致虛火內(nèi)生灼燒津液而發(fā)為盜汗，臟腑虛損重者則自汗與盜汗并見。在慢心衰發(fā)病過程中所致汗證，肺腎二臟又密切相關(guān)。基于此，以下從五臟之肺腎相關(guān)論治慢心衰汗證。

2.1 慢心衰汗證之心肺相關(guān)《黃帝內(nèi)經(jīng)》言：“陽加于陰謂之汗”，究其根本，陰為陰中之營氣，陽為陽中之衛(wèi)氣，正如《景岳全書·雜證謨·汗證》所言：“汗發(fā)于陰而出于陽。其根本為陰中之營氣，而其啟閉與陽中之衛(wèi)氣相關(guān)”，故汗液的生成代謝即營陰衛(wèi)陽相互協(xié)調(diào)作用的結(jié)果?！峨y經(jīng)·三十二難》言：“心者血，肺者氣，血為營，氣為衛(wèi)，相隨上下，謂之營衛(wèi)”，《素問·平人氣象論》曰：“藏真高于肺，以行營衛(wèi)陰陽也”“營衛(wèi)通，腠理開，汗大泄”，故汗即心之營陰經(jīng)陽氣蒸騰氣化，再經(jīng)肺通過宣發(fā)衛(wèi)氣、司腠理開闔而排泄于肌表，若營衛(wèi)失和，肺氣虧虛，衛(wèi)表不固，則致汗液外泄失常發(fā)為自汗，常見于因肺部感染所誘發(fā)的慢心衰緩解期，心肺二臟虛損，心失濡養(yǎng)無力斂汗，肺氣虧損固表乏力，故汗液外泄失常。臨床上可選用桂枝龍骨牡蠣湯合玉屏風(fēng)散以調(diào)和營衛(wèi)，補肺固表止汗[10]；若病情較重，氣陰兩虛者，可選用來復(fù)湯加減，武圓圓[11]剖析張錫純應(yīng)用來復(fù)湯治療氣陰兩虛之大汗，臨床收效。心主血脈，參與機體血液生成與運行；肺朝百脈，主治節(jié)，既可助心行血，又可調(diào)節(jié)津液代謝，故血液運行正常有賴于心氣、肺氣充沛。若肺氣虛弱或肺氣宣肅失常，肺氣壅盛，致心氣推動血液運行乏力，導(dǎo)致瘀血內(nèi)阻，使津液蒸蒸益于腠理發(fā)為汗證，正如清代王清任《醫(yī)林改錯》中言：“有用補氣、固表、滋陰、降火，服之不效，而反加重者，不知血瘀亦令人自汗、盜汗”[12]。慢心衰為心悸、胸痹等病證久病不愈發(fā)展而成，久病致瘀，故慢心衰病因多夾瘀，其發(fā)病早期多為瘀血致盜汗、自汗并見。左玲敏等[13]提出臨證使用血府逐瘀湯治療瘀血汗證頗有療效。

2.2 慢心衰汗證之心腎相關(guān)《臨證指南醫(yī)案·汗》所言：“汗本乎陰，乃人身之津液所化也，經(jīng)云汗者心之液，又云腎五臟液，故凡汗證未有不由心腎虛而得之者”[14]，故汗液生成代謝與心腎密切相關(guān)。腎主水，通過其蒸騰氣化升清降濁，清者上輸于肺參與代謝排泄于腠理而為汗，濁者下輸膀胱化為尿液，以此調(diào)節(jié)機體全身的水液代謝；腎主機體一身之陰陽，腎陰腎陽既為一身陰陽之根本，又可調(diào)節(jié)全身陰陽以保持陰陽平衡。若腎陽不足，水液代謝乏力，停聚為水飲，上犯于心，致心陽虧虛，心液失固而外泄，常見于慢心衰急性發(fā)作期，心腎陽虛致水飲停聚，津液固攝失常，多表現(xiàn)為自汗，汗液清冷，常伴水腫、喘息等癥狀，可選用五苓散加減，如王骕等[15]提出以五苓散為基礎(chǔ)選用加減玉屏風(fēng)散、桂枝龍骨牡蠣湯等辨治汗證，頗有收效。再者，腎五行為水居于下，心五行屬火居于上，腎水需上濟于心使心火不亢，心火需下降于腎使腎水不寒，若腎陰虧虛，上濟乏源，心火亢盛，虛火迫津外泄失常，發(fā)為盜汗，多見于慢心衰緩解期，臨床多選用當(dāng)歸六黃湯加減。

3 驗案舉隅

趙某，女，85歲。2021年4月1日初診，以“自汗、盜汗20余日”為主訴，既往有冠心病、房顫、不穩(wěn)定型心絞痛、心功能Ⅲ級、高血壓病3級(極高危)、慢性胃炎病史。1個月前因肺炎支原體感染誘發(fā)慢性心力衰竭，住院診療慢心衰，癥狀控制后出現(xiàn)自汗盜汗，就診時癥見：自汗、盜汗，動則汗出，汗出濕衣，出汗以上半身為主，偶有咳嗽咳痰，痰色白難咳，易外感，畏風(fēng)，少氣懶言，全身乏力，以雙下肢為甚，食欲欠佳，夜寐差，易驚醒，舌紅無苔，脈沉細(xì)。予來復(fù)湯加減：黃芪60 g，黨參30 g，防風(fēng)15 g，煅龍骨(先煎)30 g，煅牡蠣(先煎)30 g，仙鶴草30 g，山萸肉15 g，浮小麥10 g，白芍10 g，紫菀10 g，款冬花10 g，甘草6 g。上方5劑，600 ml水煎服，取200 ml，分早晚2次溫服。2021年4月7日復(fù)診，自汗、盜汗明顯減輕，乏力、少氣懶言較前好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)紅，舌根可見少量薄白苔，脈沉細(xì)，予原方煅龍骨、煅牡蠣劑量減半，各15 g。上方7劑，600 ml水煎服，取200 ml，分早晚2次溫服。此后電話隨訪，自汗、盜汗已停，余癥減輕。

按：汗為心之液，為營陰衛(wèi)陽相互協(xié)調(diào)作用的代謝產(chǎn)物。汗液的生成及排泄與心氣、心血、心神及肺氣密切相關(guān)。本案為慢性心力衰竭患者，病后心肺兩臟功能衰退，加之高齡，陰難自復(fù)，津血同源，心陰虛則心血生化乏源，進而致血虛而不斂營。正如《臨證指南醫(yī)案·汗》言：“汗本乎陰，乃人身之津液所化也”；心陽虛致衛(wèi)陽不足，加之病后肺氣虧虛，肺衛(wèi)失常，營衛(wèi)失和，腠理不固，汗液外泄失常，故自汗、盜汗并見，肺氣虧虛則見易外感、畏風(fēng)、少氣懶言，心氣虛則見全身乏力、易驚醒。舌紅無苔，脈沉細(xì)皆為氣陰兩虛之象。本案辨病為慢心衰汗證，氣陰兩虛證，方用來復(fù)湯合玉屏風(fēng)散加減。來復(fù)湯為清代張錫純治療氣陰兩虛之自汗、盜汗及喘脫危證的常用方，方中以大量山萸肉斂汗固脫，而結(jié)合本案為肺部感染預(yù)后患者，重用大劑量山萸肉恐有斂邪之弊，故山萸肉劑量減半。結(jié)合臟腑辨證，以心肺兩臟虛損致病，故重用黃芪固表止汗兼補益肺氣，仙鶴草強心而斂汗，兩者共為君藥。臣以山萸肉平氣益肺而斂汗；防風(fēng)散寒固表；浮小麥益心氣、斂心液；煅牡蠣、煅龍骨收斂固澀而止汗；白芍?jǐn)筷幹购辜嬉匀岣?，以?fù)陰液;佐以紫菀、款冬花益肺止咳；甘草止咳兼調(diào)和諸藥，全方共奏益氣養(yǎng)陰、收斂止汗之效。5劑后患者盜汗、自汗癥狀皆好轉(zhuǎn)，舌根生苔，二診將煅龍骨、煅牡蠣劑量減半，以防收斂太過，余劑量不變，續(xù)復(fù)心肺之氣陰，后諸癥好轉(zhuǎn)。

4 結(jié)語

汗證為陰陽失衡，營衛(wèi)不和，肌表不固而致汗液外泄失常的病證，其分類及病因病機復(fù)雜多樣，陰虛盜汗、陽虛自汗為其基本特征，此外瘀血、濕熱、痰飲等皆可致汗，臨證需辨證論治，隨證治之。慢心衰汗證基本病位在心，與肺腎密切相關(guān)，其基本病機以瘀、痰、虛為主，辨證以五臟之肺腎相關(guān)理論為指導(dǎo)，中醫(yī)藥辨證論治。此外，慢心衰汗證臨證辨臟腑的同時，亦應(yīng)辨病情緩解，急則治其標(biāo)，緩則治其本，以期收效。