郭 敏

柴胡桂枝干姜湯見于醫(yī)圣張仲景《傷寒論》第147條：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之”。以及《金匱要略·瘧病》附方：“《外臺(tái)》柴胡桂姜湯，治瘧寒多微有熱，或但寒不熱，服一劑如神”?！痘钊藭吩疲骸案山窈鷾螊D人傷寒，經(jīng)脈方來，初斷，寒熱如瘧，狂言見鬼”。該方由柴胡、桂枝、干姜、瓜蔞根、黃芩、生牡蠣、炙甘草組成。為少陽病兼證，屬經(jīng)腑同病兼津傷陽損證者設(shè)，主治膽火內(nèi)郁兼太陰脾寒的寒熱夾雜證[1]。

歷代醫(yī)家對柴胡桂枝干姜湯的論述中,總結(jié)出其湯證病機(jī):①少陽病兼表邪未解；②邪入少陽、汗下津傷；③少陽病兼有水飲；④上熱下寒；⑤膽熱脾寒5個(gè)方面[2]。功效有六：①雙解少陽表里,②和解少陽、清熱生津,③和解少陽、溫陽化飲,④清上溫下、寒熱平調(diào),⑤和解少陽、溫脾散寒,⑥樞轉(zhuǎn)氣機(jī)、化痰開結(jié)[3]。

筆者通過歸納、對比、分析認(rèn)為柴胡桂枝干姜湯證的主要病機(jī)可通過以下辨證進(jìn)行闡釋:從六經(jīng)辨證來看,該方證主要病機(jī)為少陽樞機(jī)不利兼有太陰虛寒,或兼有太陽表不解。其主要功效為清解少陽半表半里郁熱、溫補(bǔ)太陰虛寒，或解太陽表證。從臟腑辨證來看, 該方證主要病機(jī)為肝膽郁熱兼有脾虛寒,其主要功效為疏利肝膽郁熱,溫脾補(bǔ)虛散寒。從氣血津液、三焦辨證來看,該方主要病機(jī)為氣郁而致津液運(yùn)行障礙,在相應(yīng)部位表現(xiàn)為津液虧虛、水飲內(nèi)結(jié)、痰濕阻滯。由上可見，柴胡桂枝干姜方既可復(fù)氣機(jī)之升降,又有溫陽化飲、祛痰除濕、生津潤燥、和解表里樞機(jī)、疏通三焦、調(diào)和臟腑陰陽之功。后世醫(yī)家臨床常用于治療慢性肝炎、慢性膽囊炎、糖尿病、精神抑郁等內(nèi)科雜病[4]。臨證用該方治療皮膚病，不失為中醫(yī)藥傳承精華、守正創(chuàng)新的有意義實(shí)踐。筆者臨證用該方治療皮膚病每獲良效，現(xiàn)就其病機(jī)及方證淺述如下。

1 柴胡桂枝干姜湯宗法方義方解

陳慎吾：“柴胡桂枝干姜湯治療少陽病而兼見陰證機(jī)轉(zhuǎn)者，用之最恰”。胡希恕認(rèn)為柴胡桂枝干姜湯由小柴胡湯變化而來，而干姜是本方的大眼目，小柴胡湯用生姜重在建里散邪，而柴胡桂枝干姜湯用干姜重在溫里。張路玉：“小柴胡湯本陰陽二停之方，可隨證之進(jìn)退，加桂枝、干姜?jiǎng)t進(jìn)而從陽;若加栝蔞、石膏則進(jìn)而從陰”。汪苓友：“即小柴胡加減方也……茲不因咳，而以干姜易生姜者何也？蓋干姜味辛而氣熱，其用有二，一以辛散胸脅之微結(jié)，一以熱濟(jì)黃芩、瓜蔞根之苦寒，使陰陽和而寒熱已焉”[5]。

據(jù)此，不難看出，小柴胡湯重在和解半表半里之熱，是治療半表半里陽證(即少陽證)的方劑；而柴胡桂枝干姜湯重在祛半表半里之寒，是治療半表半里陰證(厥陰證)的方劑。從六經(jīng)辨證分析，少陽證與厥陰證均屬半表半里證，前者為半表半里陽證，后者為半表半里陰證。脾胃虛弱，中運(yùn)無力，里外上下的循環(huán)痞塞不通，是半表半里證的實(shí)質(zhì)。因邪結(jié)于半表半里，使邪無直接出路，易出現(xiàn)寒熱錯(cuò)雜病證。尤其是厥陰證，最易出現(xiàn)寒飲化熱，上熱下寒為其特征。柴胡桂枝干姜湯重視少陽樞機(jī)顧護(hù)中焦陽氣，雖是小柴胡的變方，但差距很大。干姜易生姜是柴胡桂枝干姜湯區(qū)別于小柴胡湯的重要藥物。

張志聰：“柴胡桂枝干姜湯，牡蠣啟厥陰之初陽；蔞根起少陰之陰液；柴胡、桂枝、黃芩，從少陽而達(dá)兩陰之氣于太陽；干姜甘草和中胃而資其土氣，病雖不涉中土，必藉土灌四旁后，能陰陽和，樞機(jī)轉(zhuǎn)而汗出愈”。

在臨床中，若虛寒重可加少許附片?！堕L沙藥解》謂附子“走中宮而溫脾，入下焦而暖腎”。若加附片，則此方六經(jīng)皆入。拓展了臨床應(yīng)用范圍。該方藥簡力宏，組方奧妙，義理深邃：柴胡桂枝干姜湯中柴胡味苦微寒，疏解少陽郁滯；桂枝、干姜通陽散寒，溫化水飲，能迅速促進(jìn)脾胃的生化能力，改善脾胃的功能，改善便溏等下寒癥狀；黃芩苦寒，清泄少陽邪熱，使少陽火郁得清，上熱口干口渴得緩；天花粉、生牡蠣逐飲開結(jié)；炙甘草補(bǔ)脾益氣，調(diào)和諸藥。本方和解樞機(jī)、寒熱并用。病機(jī)特點(diǎn)為寒熱錯(cuò)雜，膽經(jīng)有熱，脾經(jīng)有寒[6]，證屬半表半里虛寒證，即厥陰病的范疇。以口干或苦，咽干心煩，胸脅脹滿，肩背發(fā)熱等上熱癥狀及四肢不溫，心下微結(jié)，小腹怕涼，便溏或頭硬后溏等下寒癥狀為主要適應(yīng)證。

2 柴胡桂枝干姜湯治療皮膚病機(jī)制探究

皮膚是人體表面積最大的機(jī)體組織，疾病種類繁多，多種內(nèi)臟疾病亦有皮膚上的相應(yīng)表現(xiàn)。其雖生于皮膚、表現(xiàn)多樣，但均與臟腑機(jī)能失調(diào)緊密相關(guān)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于皮膚病的記載已有一千多種，中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中對于皮膚病的記載也有數(shù)百種，但鮮有專著，多散見于外科典籍之中，如《外科精義》《外科正宗》《醫(yī)宗金鑒》等。

皮膚是人體的重要組成部分，其生長代謝依賴于臟腑營養(yǎng)與氣血津液的維持。同時(shí)，皮膚具有“衛(wèi)外”功能，可保護(hù)機(jī)體臟腑，使其順利運(yùn)行。外有皮、脈、肉、筋、骨，內(nèi)有五臟六腑，形成一個(gè)內(nèi)外相應(yīng)的整體，維持正常的生理功能。少陽經(jīng)包括手少陽三焦經(jīng)和足少陽膽經(jīng)，在人體經(jīng)脈傳導(dǎo)中起樞紐作用，與厥陰經(jīng)互為表里?！端貑枴り庩栯x合論》載:“厥陰之表，名曰少陽”。因位于半表半里，有轉(zhuǎn)輸內(nèi)外的樞紐作用，故有“少陽為樞”之說。其對協(xié)調(diào)人體的陰陽平衡，臟腑間的密切協(xié)作至關(guān)重要。少陽轉(zhuǎn)樞功能正常，營衛(wèi)、氣血津液及元?dú)獾纫?guī)律運(yùn)行敷布和臟腑的活動(dòng)正常，則肌膚豐潤細(xì)膩；少陽樞機(jī)不通利，則影響皮膚功能的正常發(fā)揮，引發(fā)皮膚疾患，甚則發(fā)生嚴(yán)重的皮膚疾病，致?lián)p容。《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐”。近年來，隨著生活節(jié)奏的加快，人們的工作生活壓力也日益加大，憂思勞累，熬夜加班是常態(tài)，精神心理因素對身體健康產(chǎn)生的負(fù)面影響也日益嚴(yán)重。《黃帝內(nèi)經(jīng)》早就明確提出“怒傷肝”“思傷脾”“恐傷腎”情志因素對健康的影響?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也表明，長期的勞累、壓力過大、負(fù)面情緒與身心疾病的生理基礎(chǔ)密切相關(guān)。經(jīng)過臨床長期的觀察發(fā)現(xiàn)，皮膚病患者，尤其是慢性皮膚病患者，多與精神、情緒和胃腸功能的異常有關(guān)。柴胡桂枝干姜湯證的體質(zhì)特征，大多有如下表現(xiàn)：體型中等或者稍瘦，面色黃白或者微青，情緒波動(dòng)較大，心煩易怒，胸脅脹滿不適，口干口苦，睡眠欠佳，面部時(shí)有烘熱，或咽喉疼痛，或時(shí)發(fā)口瘡，或肩臂酸痛，胃脘和四肢多畏寒喜暖，或有腹瀉和大便不成形。無論舌苔黃或厚，而舌質(zhì)多淡白。左關(guān)脈多弦細(xì)，右關(guān)脈多滑實(shí)有力，尺脈多沉緊。

3 柴胡桂枝干姜湯治療皮膚病的中醫(yī)思維

皮膚病有別于內(nèi)科疾病，其標(biāo)在外，患者常以局部皮膚問題為主訴，除應(yīng)重視對局部皮膚問題的辨證，更應(yīng)重視在內(nèi)的病因和根本。如《外科正宗》云：“醫(yī)之別內(nèi)外也，治外較難于治內(nèi)何者？內(nèi)之癥或不及外，外之癥必根于其內(nèi)也”。故在皮膚病的診療過程中，需內(nèi)外兼顧，不僅對皮損熟知，還需整體合參，不能拘泥于病名及皮損形態(tài)和外因，而是要著重抓住疾病的病機(jī)與主癥，方可切中病機(jī)，藥到病除。

3.1 激素依賴性皮炎面部激素依賴性皮炎即激素臉，是面部長期外用激素后產(chǎn)生依賴，出現(xiàn)紅斑、丘疹、灼熱等毛細(xì)血管擴(kuò)張表現(xiàn)，并伴有緊繃、瘙癢感等癥狀的一種疾病。中醫(yī)認(rèn)為糖皮質(zhì)激素辛溫，此病屬“藥毒”的范疇，久用助陽生熱，化燥傷陰?？墒苟拘扒忠u肌膚腠理，衛(wèi)外不固，肌膚失去濡養(yǎng)，加之因病致郁，肝郁化火。該病的主要病機(jī)為毒邪蘊(yùn)結(jié)，陰陽失調(diào)[7]。病程日久，反復(fù)發(fā)作，每發(fā)醫(yī)者多用清熱涼血解毒之品內(nèi)服，雖可短暫收效，但因過用寒涼，傷及正氣，尤其是損傷中陽，加之心理包袱越來越重，情緒欠佳，郁而化火，久之致虛火上浮，上熱下寒。筆者在臨床中治療此類患者，發(fā)現(xiàn)柴胡桂枝干姜湯對面部皮損遇冷熱交替時(shí)加重，煩燥易怒，口干口苦，喜熱飲，夜寐欠佳，體倦乏力，納差，下腹部喜暖怕冷，大便不成形等寒熱夾雜偏虛寒，虛實(shí)并見者療效頗佳。

3.2 痤瘡痤瘡是一種常見的發(fā)生于毛囊、皮脂腺的慢性炎癥性皮膚病。臨床以面、胸、背等部位出現(xiàn)粉刺、丘疹、膿皰甚至囊腫結(jié)節(jié)等多形性皮損為特點(diǎn)。各年齡段人群均可患病，12～24歲患病率高達(dá)85%，成人3%～8%。此病屬損容性皮膚病，不僅造成病損局部的不適，且易造成心理損害，影響患者的生活質(zhì)量。此病屬于中醫(yī)學(xué)的“肺風(fēng)粉刺”“酒刺”等范疇。古代醫(yī)籍早有論述，王冰注《素問·生氣通天論》載：“皶刺長于皮中，形如米，或如針，久者上黑，長一分余，色白黃而瘦于玄府中，俗曰粉刺”。此病因肺胃有熱或胃腸濕熱，郁阻肌膚，毛竅閉塞，化熱釀膿；或情志失調(diào)，肝郁氣滯，日久成瘀；或勞傷脾土，濕濁內(nèi)停，濕熱痰瘀，瘀阻肌膚而發(fā)。其病位雖在肺經(jīng)，在皮膚表面，但與臟腑功能失調(diào)緊密相關(guān)，《素問·至真要大論》曰：“諸痛瘡癢，皆屬于心”?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩唬骸盃I氣不從，逆于肉里，乃生癰腫”。其初起病性多屬實(shí)。一般認(rèn)為痤瘡就是有熱、上火，治療常采用清熱解毒、泄熱通下、涼血養(yǎng)血的藥，導(dǎo)致火被寒涼所郁。雖然服藥時(shí)癥狀有所減輕，但停藥就會(huì)復(fù)發(fā)。是因?yàn)榉昧丝嗪?，只是暫時(shí)緩解了癥狀，并沒有得以根治。

近年來，多數(shù)人壓力大，欲望多，思慮多，憂思傷脾，導(dǎo)致脾胃虛；熬夜，缺少運(yùn)動(dòng)，口腹之欲不節(jié)制，出現(xiàn)虛火，即胃虛而有火。加之抗生素的濫用，過用苦寒藥物，傷及中陽的比比皆是。人體正常的模式應(yīng)該是下熱上寒，即《易經(jīng)》泰卦的格局，下陽上陰。下為陽，陽主升主上行；上為陰，陰主降主下行，從而形成上下交通，陰陽交泰的正常運(yùn)行狀態(tài)。當(dāng)脾胃虛寒痞塞不通的時(shí)候，人體上部的能量不能下行，郁而生熱，便為心煩、口干口苦，人體下部得不到能量的補(bǔ)給，便會(huì)變冷，出現(xiàn)便溏、四肢不溫等癥狀，形成上熱下寒、上陽下陰的病理狀態(tài)。臨床上治療痤瘡尤其是病程較久者，只要病機(jī)屬火郁于內(nèi)，發(fā)散不出者；或膽火內(nèi)郁兼太陰脾寒的寒熱夾雜者，皆可用柴胡桂枝湯加味“火郁發(fā)之”；或溫脾散寒、活血化瘀，化痰開結(jié)、寒熱平調(diào)治之，均可收效。

3.3 黃褐斑黃褐斑是一種常見于中青年女性面部的淡褐色色素沉著斑。與現(xiàn)代人生活節(jié)奏快、壓力大及不良生活習(xí)慣有關(guān)。男性亦偶有罹患者。成年女性發(fā)病率高達(dá)28.2%，育齡期女性較多。此病屬中醫(yī)學(xué)的蝴蝶斑，以面生褐斑，狀如蝴蝶而言。中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中又有“黧黑斑、面黑皯、面塵”等名。如《諸病源候論·面黑皯候》記載：“面黑皯者，或臟腑有痰飲，或皮膚受風(fēng)邪，皆令血?dú)獠徽{(diào)，致生黑皯”。凡面部現(xiàn)黃褐斑病程長，口干口苦，下腹部有喜暖畏寒，病機(jī)為肝膽郁熱兼脾胃虛寒者，有寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)共見的情況，均可辨為半表半里陰證之柴胡桂枝干姜湯證。該方合當(dāng)歸芍藥散加味均可獲不錯(cuò)的療效。

3.4 慢性蕁麻疹蕁麻疹俗稱風(fēng)團(tuán)，是一種常見的皮膚病。由各種因素致皮膚黏膜血管發(fā)生暫時(shí)性炎性充血與大量液體透出，造成皮膚局部水腫性的損害。其迅速發(fā)生與消退，有劇癢。蕁麻疹有急、慢性之分，持續(xù)6周以上者，為慢性蕁麻疹。中醫(yī)學(xué)稱其為，風(fēng)疹塊、癮疹等。其病因復(fù)雜，病機(jī)變化多端，歷代多有論述?！端貑枴に臅r(shí)刺逆從論》：“少陰有余，病皮痹而癮疹”?！督饏T要略》：“邪氣中經(jīng)，則身癢而隱疹”?！吨T病源候論·風(fēng)瘙癮疹候》：“邪氣客于皮膚，復(fù)逢風(fēng)寒相折，則起風(fēng)瘙癮疹”?！妒?jì)總錄》：“身體風(fēng)瘙而癢，瘙之隱隱而起”?？傊瞬∫蚍A賦不耐，衛(wèi)外不固，風(fēng)邪乘襲；或飲食失宜，脾胃不調(diào)，復(fù)感風(fēng)邪；或情志不遂；或寒溫不適，外邪乘襲而致病。中醫(yī)辨證治療分為風(fēng)熱、風(fēng)寒、胃腸濕熱、血虛風(fēng)燥、沖任不調(diào)等型，治療分別以散風(fēng)清熱、解表、調(diào)和營衛(wèi)、通腑瀉熱、養(yǎng)血潤燥、止癢為法，急性期多以祛風(fēng)清熱為主。該病反復(fù)發(fā)作，多次治療后，往往表現(xiàn)為寒熱夾雜，虛實(shí)互見。對慢性蕁麻疹表現(xiàn)有邪在半表半里之膽熱：口干，煩躁易怒，睡眠欠佳等并伴有便溏、怕冷等脾寒癥狀的患者，可使用柴胡桂枝干姜湯加減進(jìn)行治療，收效滿意。

上述列舉皮膚疾患種種，雖病名、皮損形態(tài)不同，臨床表現(xiàn)不一，但均有上熱下寒，膽熱脾寒，寒熱夾雜的病理現(xiàn)象，符合柴胡桂枝干姜湯方證病機(jī)，故用之多能取效。

4 臨床驗(yàn)案

某女，37歲。2020年8月19日初診。訴面部現(xiàn)黃褐斑半年余，經(jīng)美容院祛斑治療3個(gè)月余，療效欠佳。近日明顯加重，由其先生帶至南陽市中醫(yī)中藥研究所就診?？滔拢弘p側(cè)面頰部見淡褐色斑片，邊緣清晰，無鱗屑及疼痛，狀似蒙塵。自述晨起口干口苦口臭，喜熱飲而量不大，悶悶不樂，納眠欠佳，大便素干稀不調(diào)且近日頭硬后溏、黏滯不暢。舌體胖大，邊有齒痕，苔微黃膩，脈細(xì)弦。素畏寒喜暖。經(jīng)前胸脅脹痛，腰部困痛，白帶量多、色白。西醫(yī)診斷：黃褐斑；中醫(yī)診斷：蝴蝶斑，肝郁脾虛、膽熱脾寒、濕瘀蘊(yùn)膚證。

四診合參，辨為半表半里陰證之柴胡桂枝干姜湯證。治以疏肝郁，清膽熱，溫脾胃，化濕瘀，調(diào)氣血，消色斑。予柴胡桂枝干姜湯加味。藥物組成:醋柴胡12 g,桂枝10 g,干姜10 g,炒黃芩6 g,天花粉10 g,生牡蠣15 g,炙甘草6 g,白術(shù)30 g,當(dāng)歸12 g,川芎9 g,澤蘭15 g,云茯苓12 g,炒白芍15 g,川續(xù)斷15 g,陳皮20 g,枳實(shí)12 g,荊芥穗6 g。7劑，每日1劑，水煎分2次溫服。藥盡復(fù)診，訴納眠均改善，心情舒暢，色斑顏色變淡，效不更方，繼服上方20劑，因外出，后改為丸藥，2個(gè)月后隨訪告愈。

按：黃褐斑是一種常見皮膚病，男女均可發(fā)生。是面部有黃褐色色素沉著性皮膚病。此病屬中醫(yī)學(xué)的“蝴蝶斑”“黧黑斑”“肝斑”“黑皯”“面塵”的范疇。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療以促進(jìn)色斑消退為主要原則。目前尚無滿意療效。多以外用藥物及激光、脈沖光療為主。中醫(yī)治療多以疏肝解郁，理氣消斑，健脾化濕，滋陰或溫陽補(bǔ)腎，化瘀退斑。 本案的發(fā)生為情志不遂，肝氣郁結(jié)，日久化火，肝膽有熱，虛火上炎加之脾失健運(yùn)，脾胃有寒，痰濕內(nèi)蘊(yùn)，沖任失調(diào)，氣血失和，氣血不能上榮于面，致膚失所養(yǎng)而生色斑。晨起口干口苦口臭，悶悶不樂、經(jīng)前胸脅脹痛、眠差為肝郁化火，膽火上炎所致；喜熱飲量不大、納欠佳、大便素干稀不調(diào)且近日頭硬后溏、黏滯不暢、畏寒喜暖、腰部困痛、白帶量多、色白、舌體胖大，邊有齒痕，苔微黃膩，脈細(xì)弦為木郁克土，脾陽不足之象。患者口干(渴而不嘔)為上有熱，胸脅不適為肝郁，雖大便溏不典型，但素有不調(diào)病史，脾胃虛弱無疑，畏寒喜暖為陽虛，符合本方臨床運(yùn)用三要素：口干(渴而不嘔)、兩脅不適、大便溏。故而選用柴胡桂枝干姜湯。方中柴胡為君，疏肝郁；黃芩為臣，清膽熱；佐桂枝、干姜溫陽化飲；配當(dāng)歸、川芎、茯苓、澤蘭、白術(shù)、炙甘草、陳皮等活血化瘀，健脾利濕之品，共奏疏肝郁，清膽熱，溫脾胃，化濕瘀，調(diào)氣血，消色斑之效。

5 結(jié)語

《素問·至真要大論》強(qiáng)調(diào)：“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬，有者求之，無者求之，盛者責(zé)之，虛者責(zé)之，必先五勝，疏其氣血，令其調(diào)達(dá)，而致和平”。結(jié)合以上驗(yàn)案，筆者認(rèn)為，柴胡桂枝干姜湯用于皮膚病的治療，事實(shí)上也就是“六經(jīng)表里傳變理論”“異病同治理論”“外病內(nèi)治理論”在皮膚病治療活動(dòng)中的具體應(yīng)用和發(fā)揮，是中醫(yī)循證治療的有益探索和發(fā)現(xiàn)。