肖肽平 王曼菲 艾碧琛

《金匱要略》是一部論治雜病辨證論治的經(jīng)典之作，其中《金匱要略·黃疸病脈證并治》較全面地論述了黃疸病病因病機(jī)及辨證論治，對(duì)后世辨治黃疸病有很強(qiáng)的指導(dǎo)意義。論及黃疸病辨證論治時(shí)，張仲景把黃疸分為谷疸、酒疸、女勞疸3類闡述其辨證論治，盡管此分類法在后世醫(yī)家的臨床中逐漸不被延用，但后世醫(yī)家仍根據(jù)以方測(cè)證原則掌握了各方證的證治精髓，將該篇中的方劑用于臨床黃疸病的治療當(dāng)中，繼承與發(fā)展了張仲景論治黃疸病的理法方藥。以方測(cè)證來分析《金匱要略》黃疸的辨證論治，可以清晰地看到《金匱要略》的黃疸方證中，除硝石礬石丸證外(因其論治的是女勞疸兼證而非本證，故并非是黃疸方證)，其余四方證(茵陳蒿湯證、梔子大黃湯證、大黃硝石湯證、茵陳五苓散證)均為濕熱黃疸方證，再結(jié)合《傷寒論》中發(fā)黃三證(茵陳蒿湯證、麻黃連軺赤小豆湯證、梔子柏皮湯證)亦均是濕熱黃疸方證，可以看到盡管張仲景在論述中提到發(fā)黃有濕熱、寒濕、火逆、瘀血等多種原因，但是其臨證時(shí)接觸最多、論述最多的證型毫無疑問是濕熱黃疸。從今天臨床來說，濕熱黃疸確實(shí)也是最常見的黃疸證型。本文擬對(duì)《金匱要略》濕熱黃疸四方證證候特點(diǎn)及組方用藥進(jìn)行一次整理回顧，并結(jié)合《神農(nóng)本草經(jīng)》分析張仲景治療黃疸的用藥規(guī)律，或可為更有效地運(yùn)用四方于臨床治療黃疸提供新思路。

1 《金匱要略》黃疸濕熱四方證證候特點(diǎn)辨析

1.1 茵陳蒿湯證茵陳蒿湯證見于《金匱要略·黃疸病脈證并治第十五》第13條。篇中論及茵陳蒿湯證的癥狀均為濕熱內(nèi)蘊(yùn)的常見臨床癥狀，如濕熱內(nèi)蘊(yùn)致營(yíng)衛(wèi)不和所致的發(fā)熱惡寒(“寒熱”)、濕熱內(nèi)困脾胃所致的食欲不振(“不食”)及食后易生濕濁內(nèi)阻(“食即頭?！薄靶男夭话病?等[1]，結(jié)合服藥后提及的藥后反應(yīng)“小便當(dāng)利”“一宿腹減”以及與《傷寒論》260條互參，可知患者還有因濕熱內(nèi)阻所致的身黃如橘子色、小便不利及腹?jié)M等癥。治療本證時(shí)，仲景用藥僅三味，茵陳、梔子清利濕熱，大黃通腑泄熱，三藥合用既可利小便，也可通導(dǎo)大便，使得內(nèi)蘊(yùn)之濕熱之邪從二便而出，濕熱得出，諸癥得除。從方藥劑量來看，方中用六兩茵陳、十四枚梔子，清利濕熱的力量頗強(qiáng)，可見本證濕熱之邪較重，同時(shí)大黃用二兩，弱于方中清利濕熱之力，可知本證病位偏于中焦。

1.2 梔子大黃湯證篇中第15條論述了梔子大黃湯證。本條原文敘證較茵陳蒿湯證簡(jiǎn)單，僅提及“心中懊憹或熱痛”，需要結(jié)合以方測(cè)證來分析梔子大黃湯證。“心中懊憹”是濕熱內(nèi)蘊(yùn)的重要表現(xiàn)，方中用藥四味，梔子、大黃、枳實(shí)、淡豆豉，沒有用茵陳，僅梔子清利濕熱，輔以大黃通腑泄熱；方中還用苦、辛、微寒的枳實(shí)，破氣消痞，結(jié)合原文所說“心中熱痛”，故知此證當(dāng)有濕熱內(nèi)阻所致的氣機(jī)阻滯不通，不通則痛。此外，方中有一味淡豆豉，和方中梔子相伍即成梔子豉湯，用以治療邪熱內(nèi)郁胸中的心中懊憹。綜合全方，梔子大黃湯清熱之力較強(qiáng)，利濕之力較弱，可知本證應(yīng)是熱重于濕，且有較明顯的氣機(jī)阻滯不通。從該方劑量來看，梔子十四枚，同茵陳蒿湯，但是通腑泄熱的大黃僅用一兩，且方中還合用了主治胸中煩悶的梔子豉湯，不難看出梔子大黃湯證病位偏于上焦。

1.3 茵陳五苓散證茵陳五苓散證是濕熱黃疸四證中原文最簡(jiǎn)單的一證，原文18條只言“黃疸病，茵陳五苓散主之”，并未提及任何脈證。以方測(cè)證來看，茵陳五苓散組方思路清晰明了，茵陳加通陽(yáng)化氣利水滲濕的五苓散，雖五苓散中有性溫的桂枝、白術(shù)，然而茵陳五苓散中茵陳用量10分，五苓散僅5分，所以此方還是主治濕熱黃疸，且利濕之力明顯大于清熱之力，故其病機(jī)特點(diǎn)是濕重于熱。

1.4 大黃硝石湯證篇中第19條原文論述了大黃硝石湯證。原文直接點(diǎn)明了其病機(jī)的一大特點(diǎn)——“里實(shí)”，并且強(qiáng)調(diào)了治法以“下”為主，這與方中用四兩大黃通腑瀉下相印證，同時(shí)方中另用黃柏，黃柏苦寒沉降，善于清瀉下焦?jié)駸?，結(jié)合用四兩大黃通腑瀉下，可知大黃硝石湯證病位當(dāng)偏于下焦。除大黃、黃柏之外，方中還配以梔子清利三焦?jié)駸幔o佐黃柏除濕熱；用硝石消瘀活血，配合大黃攻除瘀熱。綜合全方來看，通腑泄熱除濕力量較強(qiáng)，然而大黃硝石湯如同梔子大黃湯一樣沒有用茵陳，全方清熱力量強(qiáng)于利濕力量，故原文除了提到“腹?jié)M”“小便不利而赤”等濕熱內(nèi)阻之證外，還強(qiáng)調(diào)了因熱盛于里導(dǎo)致的“自汗出”。綜上可見大黃硝石湯證有別于前述三方證的病機(jī)特點(diǎn)是熱重于濕、且兼里實(shí)，病位重在下焦。

2 從《神農(nóng)本草經(jīng)》看仲景治療濕熱黃疸的用藥經(jīng)驗(yàn)

2.1 喜用大黃活血祛瘀《金匱要略》黃疸病第1條原文中論述黃疸病病機(jī)時(shí)提出“脾色必黃，瘀熱以行”，不少學(xué)者將“瘀”字注釋為“郁”，但是筆者認(rèn)為仲景的“瘀”“郁”是有明確區(qū)分的。《傷寒論》及《金匱要略》中多次用到“郁”字，如《傷寒論》48條的“陽(yáng)氣怫郁”，103、123條“郁郁微煩”，380條“外氣怫郁”，《金匱要略》中的“郁冒”等等，然而一旦論述發(fā)黃時(shí),仲景則會(huì)用“瘀熱”而不用“郁熱”，除了前述的“瘀熱”外，在《傷寒論》中也有兩處發(fā)黃證提到“瘀熱”一詞，分別是236條的茵陳蒿湯證、262條的麻黃連軺赤小豆湯證。此外還有124條的抵當(dāng)湯證提到“瘀熱”，抵當(dāng)湯證是明確的蓄血證，太陽(yáng)之邪與瘀血相結(jié)于里，綜上來看其論述發(fā)黃病機(jī)所言“瘀熱”一詞，更能確定仲景原意為黃疸的發(fā)生與血分有關(guān)，濕熱入血分、周行于身方致發(fā)黃。

方從法出，法由證立，仲景對(duì)發(fā)黃病機(jī)與血分有關(guān)的思想體現(xiàn)在其治法用藥中就是大黃的應(yīng)用了?！督饏T要略》濕熱四方當(dāng)中，茵陳蒿湯、梔子大黃湯、大黃硝石湯三方均有大黃，而其原文敘證時(shí)僅有大黃硝石湯證原文有“里實(shí)”，方中用大黃四兩，與大承氣湯、小承氣湯及調(diào)胃承氣湯中的大黃用量相同，所以大黃硝石湯證的里實(shí)證是非常明顯的；但茵陳蒿湯證及梔子大黃湯證原文并未提及里實(shí)便秘，且二方的大黃用量均較大黃硝石湯為輕(分別為二兩及一兩)。此外，如前所述，梔子大黃湯證病位在心胸中，病位偏上，從因勢(shì)利導(dǎo)治則來看，亦是不適合以攻下法來治療的，故可以明確茵陳蒿湯證及梔子大黃湯證的病機(jī)中僅有輕微里實(shí)、或者沒有里實(shí)，而仲景仍用大黃的原因，除了通腑泄熱之用外應(yīng)該還別有深意。雖然仲景在《傷寒雜病論》的自序中并沒有提到《神農(nóng)本草經(jīng)》，但全書共用藥170余種，絕大多數(shù)可見于《神農(nóng)本草經(jīng)》，從仲景對(duì)眾多藥物的用藥情況來看，其藥物理論也主要來源于《神農(nóng)本草經(jīng)》。再看《神農(nóng)本草經(jīng)》中記載大黃主“下瘀血，血閉，寒熱，破癥瘕，積聚……”[2]，結(jié)合仲景 “瘀熱以行”之論，不難看出仲景喜用大黃治療濕熱黃疸的另一個(gè)重要原因——活血祛瘀。實(shí)際上活血祛瘀法治療濕熱黃疸已被后世眾多醫(yī)家驗(yàn)之于臨床，確為有效治法，如現(xiàn)代著名的中醫(yī)肝膽病大家關(guān)幼波就非?？隙S疸系濕熱入于血分的思想，且重視解毒活血化瘀治法治療黃疸[3]，活血化瘀治法貫穿慢性肝病治療的始終[4],眾多國(guó)醫(yī)大師治療黃疸的文獻(xiàn)研究也證實(shí)了行氣活血法的重要性[5]。

2.2 濕重用茵陳蒿 熱重用梔子 黃柏《金匱要略》濕熱四方證當(dāng)中，茵陳蒿湯、梔子大黃湯及大黃硝石湯三方均用梔子，其中梔子大黃湯、大黃硝石湯中有梔子但未用茵陳蒿，另外茵陳五苓散中有茵陳無梔子，結(jié)合前文分析的四方證病機(jī)，可見仲景治濕熱黃疸時(shí)，濕重者用茵陳蒿，若熱重而濕不重則僅用梔子而不用茵陳蒿，或加黃柏(如大黃硝石湯、《傷寒雜病論》中的梔子柏皮湯)?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中記載茵陳蒿“主風(fēng)寒濕熱邪氣，熱結(jié)黃疸”[2]，梔子“主五內(nèi)邪氣，胃中熱氣……”[2]，柏木(黃柏)“主五臟腸胃中結(jié)熱，黃疸，腸痔，止泄利，女子漏白赤下，陰傷蝕瘡”[2]，其中茵陳蒿、黃柏主治中明確有“黃疸”之病名，這可以解釋仲景為何喜用茵陳蒿、黃柏治療黃疸，尤其是茵陳，《傷寒雜病論》全書中僅在茵陳蒿湯與茵陳五苓散中用過茵陳蒿，皆與治黃有關(guān)，頗有專病專藥之意。另一方面，《神農(nóng)本草經(jīng)》中并未提及梔子主黃疸，只言“主五內(nèi)邪氣，胃中熱氣”，而黃柏主治也只提“熱”而未言“濕”，故而仲景用梔子、黃柏的主要用意應(yīng)是除熱，這也印證了梔子大黃湯證、大黃硝石湯證及《傷寒論》中的梔子柏皮湯證熱盛的病機(jī)特點(diǎn)。此外還值得一提的是，盡管《神農(nóng)本草經(jīng)》未提梔子、黃柏除濕，鑒于仲景在黃疸病篇曾說“然黃家所得，從濕得之”，強(qiáng)調(diào)發(fā)黃者必有濕邪，所以即便梔子大黃湯證、大黃硝石湯證熱勢(shì)較盛，仲景亦定會(huì)在方中加入除濕之力，但二方中僅梔子、大黃、黃柏、枳實(shí)、豆豉、硝石諸藥，由此推知仲景當(dāng)時(shí)對(duì)梔子、黃柏的功效認(rèn)識(shí)中或許已超出《神農(nóng)本草經(jīng)》記載，知其兼有除濕之力。

3 結(jié)語(yǔ)

仲景論治黃疸時(shí)，雖在《金匱要略》中論及過多種發(fā)黃原因，然而其論述的黃疸方證絕大部分都是濕熱黃疸，加之現(xiàn)今臨床中黃疸證型的觀察，可以看到濕熱黃疸從古到今都是臨床中最常見的證型。而在論治濕熱黃疸時(shí)，仲景非常重視對(duì)每個(gè)具體病證濕邪與熱邪孰重孰輕的鑒別，以及其病位在上、在中或在下的分析，從而調(diào)整用藥。筆者在知網(wǎng)中查閱2001—2021年之間的文獻(xiàn)，以“茵陳蒿湯+黃疸”為檢索關(guān)鍵詞查閱到的相關(guān)文獻(xiàn)有283篇；以“茵陳五苓散+黃疸”為檢索關(guān)鍵詞查閱到的相關(guān)文獻(xiàn)55篇；然而以“梔子大黃湯+黃疸”為檢索關(guān)鍵詞查閱到的相關(guān)文獻(xiàn)僅10篇；以“大黃硝石湯+黃疸”為檢索關(guān)鍵詞查閱到的文獻(xiàn)則更少，僅有4篇。這一數(shù)據(jù)側(cè)面說明了茵陳蒿湯、茵陳五苓散是臨床治療黃疸常選用方劑，而梔子大黃湯及大黃硝石湯的臨證運(yùn)用較少，也提示臨床當(dāng)中濕熱并重和濕重于熱的黃疸證型更為多見。

在用藥方面，仲景治療濕熱黃疸的藥物選擇依據(jù)源自《神農(nóng)本草經(jīng)》，茵陳蒿是仲景治療濕熱黃疸時(shí)濕邪較盛時(shí)的首選用藥，且仲景將茵陳蒿僅用于黃疸的治療；若病證熱邪偏盛，喜用梔子、黃柏；仲景認(rèn)為黃疸的發(fā)生均是邪入血分所致，故其治療濕熱黃疸還常針對(duì)血分用大黃瀉熱逐瘀而不論是否有里實(shí)。值得一提的是，仲景在繼承《神農(nóng)本草經(jīng)》時(shí)也有創(chuàng)新，如對(duì)梔子、黃柏的認(rèn)識(shí)，《神農(nóng)本草經(jīng)》中僅言主“熱”，但是通過分析仲景對(duì)黃疸病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)再結(jié)合其用藥，還能看到仲景不僅用梔子、黃柏清熱，且有除濕之意，由此不得不感嘆仲景用藥經(jīng)驗(yàn)之豐富，師古而不泥古。