楊 潤 任 艷 李志貴 陳克誠 程向慧

脊柱側彎又稱脊柱側凸，是一種脊柱的三維畸形，包括冠狀位、矢狀位和軸位上的序列異常[1]。其中青少年特發(fā)性脊柱側彎(Adolescent Idiopathic Scoliosis，AIS)是目前最常見的脊柱側彎類型，總體發(fā)病率為3%左右，主要是指5～18歲患兒出現的脊柱側彎，尤其在3～5歲、11～14歲這2個階段。由于青少年正處于人體生長發(fā)育最旺盛的時期，因此也是脊柱側彎進展最快速的時期。目前保守估計AIS的患兒己多達數百萬，約80%的AIS患兒需佩戴支具控制側凸進展，而其中約1/4的患兒最終不得不接受手術治療，這給患兒的學習生活帶來諸多不便，也給患兒及家屬帶來沉重的負擔。因此，對AIS進行病因學及診斷治療方面的深入研究有重要意義。

1 AIS的病因學研究現狀

盡管學者們做了多方面的研究，但由于AIS的病理學特點十分復雜，目前仍無法明確某種因素就是AIS的病因，現主要有以下幾種觀點。

1.1 遺傳學因素遺傳學因素在AIS發(fā)生發(fā)展過程中的作用早已引起廣泛關注，但其遺傳模式仍存在爭議。Chen等[2]采用對照研究的方法對419例AIS患兒和460例健康青少年進行研究分析，發(fā)現AIS的易感性及其進展情況與Matrilin-1基因的啟動子區(qū)域基因多態(tài)性有密切關系，而試驗研究證明Matrilin-1是1種對細胞外基質及軟骨能發(fā)揮重要作用的軟骨內基質蛋白。Zhou等[3]通過對648例AIS患兒和573例健康青少年進行研究，發(fā)現IL-17RC基因可能屬于1種易感基因，其多態(tài)性與AIS患兒有顯著的關聯。Zhang等[4]對雌激素受體Xbal基因位點多態(tài)性與脊柱側凸嚴重程度的相關性進行研究，發(fā)現雌激素受體Ⅹbal基因型與AIS的發(fā)生和發(fā)展有密切關系。

1.2 生物化學因素隨著醫(yī)學研究的不斷發(fā)展，學者們發(fā)現AIS患兒的血小板可能存在多個病理生化及組織學變化，包括細胞內鈣和磷水平升高、細胞內收縮蛋白活性下降、血小板聚集降低、細胞內致密體數目增加等。Bredoux等[5]研究發(fā)現AIS患兒不僅存在血小板成熟缺陷，而且血小板Ca2+-ATP酶的表達水平也發(fā)生了不同程度的改變，以此證明Ca2+-ATP酶或許可以成為檢測AIS患兒細胞分化的一個標志物。

此外，還有研究者發(fā)現鈣調蛋白在調節(jié)骨骼肌和血小板收縮特性等方面有重要作用。Lowe等[6]通過研究發(fā)現鈣調蛋白水平可以預測AIS的嚴重程度及進展情況。Acaroglu等[7]運用放射性免疫法測定了AIS患兒椎旁肌肉中的鈣調蛋白水平，結果發(fā)現凸側肌肉的鈣調蛋白含量明顯高于凹側。

關于褪黑素對AIS的病因學意義，王海等[8]采用基因分型篩查的方法對103例AIS患兒和108例健康者TPH1基因上的單核苷酸多態(tài)性位點進行分析，發(fā)現該基因所導致的褪黑素合成障礙可能與AIS的發(fā)病相關，因此它也是AIS的一個易感基因。孫光權等[9]通過對22例AIS患兒及8例非脊柱側凸患兒的髂軟骨和棘突軟骨標本進行細胞培養(yǎng)并檢測，發(fā)現AIS患兒軟骨細胞中2種亞型褪黑素受體1A、褪黑素受體1B的mRNA表達量均減少，認為這可能與AIS的發(fā)生及發(fā)展有關。

1.3 肌肉骨骼系統及其生物力學因素有學者研究發(fā)現，AIS的發(fā)生與椎旁肌肉的肌力不平衡有密切關系。吳亮等[10]發(fā)現AIS患兒椎旁兩側肌肉存在差異，包括肌梭的形態(tài)結構和運動終板的類型，同時這也可能是脊柱側凸導致的繼發(fā)性改變。還有學者認為劣質骨質量也可能是引起AIS的一個重要原因，孫旭等[11]通過Logistic回歸分析的方法，對77例10～15歲的AIS女性患兒初診時骨密度情況與脊柱側凸進展之間的關聯進行了分析，發(fā)現骨密度低可作為一種風險因子獨立影響AIS女性患兒脊柱側凸的病情進展。此外，脊柱結構元件的生物力學特性決定了生物力學因素在AIS的進展中有重要作用。Shi等[12]通過構建生物力學模型的方式，發(fā)現椎體異常生長模式可能也是AIS進展的一個重要風險因素。

1.4 神經系統因素許多學者通過大量的臨床研究發(fā)現AIS的發(fā)生發(fā)展與神經系統異常有一定的相關性。Burwell等[13]研究發(fā)現AIS女性患者存在脊柱和軀干之間的植物神經及軀體神經系統發(fā)育不協調，并認為軸向骨架在這種不協調的神經系統下發(fā)展極有可能會引發(fā)AIS。Pinchuk等[14]通過建立兔和猴脊髓損傷的側彎模型，發(fā)現破壞不同水平脊髓或神經的本體感覺沖動傳入系統，均會影響到軀體的肌肉平衡從而誘發(fā)脊柱側彎，進一步證明了中樞神經系統異常在脊柱側彎發(fā)展中的重要作用。

1.5 生長發(fā)育因素AIS之所以成為脊柱側彎最常見的類型，與青少年正處于生長發(fā)育最旺盛的時期關系密切。王斌等[15]分析了256例AIS女性患兒和462例健康女性的形態(tài)學資料，結果發(fā)現AIS患兒存在青春期生長發(fā)育過程中的形態(tài)學異常，認為生長發(fā)育過程中的異?？赡芘cAIS的發(fā)病機制密切相關。但生長發(fā)育因素是非常復雜的，涉及甲狀腺素、生長激素、性激素等許多激素和生長因子的相互作用，需要進一步研究探討。

2 AIS的國內治療研究

目前，AIS的治療方案主要依據側彎角度和Risser征等情況決定，包括保守治療和手術治療大類。如Risser征<Ⅲ度，同時Cobb角<25°，或者Risser征為Ⅳ度或Ⅴ度，但未達到手術標準時，采用運動療法為主；如Cobb角在25°～40°之間，采用支具配合運動療法的治療手段；如Cobb角>40°，支具治療每年加重6°以上，或胸腰段、腰段側凸>35°，則采用手術治療[16]。

2.1 運動治療近年來，AIS的運動療法越來越受到學者們的重視。國內目前主要以保健氣功、易筋經、矯正體操、瑜伽等運動療法為主，主要目的是加強核心肌群的力量，恢復脊柱兩側肌力平衡，促使脊柱恢復到正常位置。王華君[17]通過加強AIS患兒核心肌力的訓練，維持脊柱的正確力線，從而使脊柱趨于更加穩(wěn)定的狀態(tài)，取得了較好的臨床療效。

2.2 中醫(yī)推拿正骨治療中醫(yī)學對脊柱側彎早有認識，《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》記載：“若脊筋隴起，骨縫必錯，則成佝僂之形。當先柔筋，令其和軟”。提出了“筋骨為病”的概念。林建南[18]對20例AIS患兒實施整脊手法配合牽引治療和功能鍛煉，取得了一定的療效。陳濤等[19]對40例AIS患兒采用三小定點整脊術進行治療，3個療程后進行綜合療效評估，總有效率高達95.0%。但目前單純采用中醫(yī)推拿正骨療法的研究較少，多數采用推拿正骨治療為主結合綜合治療的方法，且其中創(chuàng)新性和規(guī)范性等方面有待進一步提升。

2.3 支具治療支具治療在AIS的非手術治療中有重要地位，其療效已得到國際公認。任凱等[20]研究發(fā)現，大部分脊柱側凸通過早期規(guī)范化的支具治療，均可控制其進展速度。包岳豐等[21]研究表明規(guī)律帶支具的療效優(yōu)于間歇帶支具和不帶支具者。但有專家表示，長時間佩戴支具可能會使AIS患兒產生心理依賴，并進一步造成肌肉萎縮、肌力減退、背痛等并發(fā)癥，影響患兒后期的治療和康復?？梢娭Ь咧委熆梢云鸬娇刂苹伟l(fā)展的作用，但并不能達到持久的糾正。因此還需要配合運動療法以防止因持續(xù)佩戴支具引起的脊柱僵直和椎旁肌肉萎縮。

2.4 手術治療對于AIS以下幾種情況可考慮手術治療[22]。Cobb角>40°且骨骼發(fā)育未成熟者、非手術治療無效者(半年內側彎進展超過5°)、Cobb角>50°者、胸椎后凸過小或過大者、胸腰段后凸或腰椎后凸畸形并伴有明顯外觀畸形者。手術治療的目標是保持軀干平衡、改善外觀、阻止彎曲進展，從而最大限度地降低AIS的短期及長期并發(fā)癥發(fā)生率。目前主要有前路手術、后路手術、前后路聯合手術及微創(chuàng)等手術方式。張鵬等[23]手術治療AIS時，發(fā)現選擇腰段經前路短節(jié)段固定矯形治療不僅可取得良好的矯形效果，還能有效減少圍手術期和遠期并發(fā)癥的發(fā)生。Wang等[24]又發(fā)現Lenke5C型AIS如果采取選擇性后路胸腰椎融合術，能夠達到修正胸腰段彎曲的目的，有較好效果。可見手術治療AIS不僅要嚴格把握手術指征，還應根據正確分型選擇合適的入路及手術方式，才能進一步提高治療效果，減少并發(fā)癥。

2.5 其他治療尚芳如[25]通過臨床研究發(fā)現，進行長期“貼墻站樁”的簡單訓練，可以加強患者足底和臀部等肌肉的力量，達到改善其脊柱側彎和姿態(tài)不良狀況的目的。聶宇等[26]通過針刀醫(yī)學治療AIS取得了較好療效，主要是通過松解粘連、瘢痕組織，達到恢復脊柱力學平衡，改善脊柱功能的目的。但針刀松解治療對術者的解剖學知識及操作熟練度有較高要求。此外，普通針刺、電針、熱敏灸法等在脊柱側彎治療方面也均有一定的意義。

3 AIS的國外治療研究

國外對AIS的矯治也是以手術治療和非手術治療2個方面進行。

3.1 運動療法國外在運動治療方面的研究成果較為突出，如德國的施羅斯脊柱彎曲矯形體系被認為是目前矯治脊柱側彎最有效的方法，其中最關鍵的核心就是施羅斯體操，通過訓練能夠激活以及拉長肌肉，達到均衡脊柱周圍肌肉力量，治療脊柱側彎的目的。而意大利主要通過系統的懸吊訓練、靜態(tài)支撐訓練以及動態(tài)拉伸訓練等加強脊柱穩(wěn)定性，對脊柱周圍肌肉力量的平衡產生作用。目前國外報道的有效運動治療技術有4種：脊柱側凸科學訓練方法(SEAS)、Schroth改良版的治療性康復技術、積極自我糾正和任務導向訓練技術、前傾頭矯正訓練技術[27]。Marti等[28]采用問卷調查的方式對263例采取運動治療的AIS患兒進行了臨床研究，結果22%的患兒表示運動治療在促進骨骼肌肌力方面有較好作用。

3.2 物理因子治療國外治療醫(yī)師還會采用一種物理因子治療方法，主要針對側彎角度較小和進展風險不大的患兒。如美國的Halo牽引多用于治療重度AIS，此外還可用于術前牽引，能有效減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。Park等[29]對30例AIS患兒進行了臨床對照研究，結果發(fā)現術前對患兒進行Halo牽引能有較好的術后修正效果。此外，Schreiber等[30]采用電刺激療法，即利用平流電或雙間脈沖電流刺激凸側肌肉，使凸側的斜方肌、背棘肌定時收縮，以達到增強肌力，糾正側凸的目的，此方法多用于Cobb角介于10°～20°的患兒，具有無創(chuàng)、便捷等優(yōu)點。

3.3 支具治療國外采用支具治療AIS的起步較早，并且在支具的設計以及材料選擇方面處于領先地位。Negrini等[31]通過臨床研究，肯定了矯形支具在治療 AIS 的重要作用，能夠延緩早期脊柱側彎的進展，治療輕型側彎，不僅能很大程度上避免手術治療，還能為手術治療提供較好的基礎條件。但相關回顧性研究發(fā)現支具治療雖然能明顯控制脊柱側彎的進展程度，降低手術率，但在提高患兒生活質量方面沒有明顯優(yōu)勢[32]。

3.4 手術治療國外較早就曾采用微創(chuàng)手術治療AIS，Mack等[33]在胸腔鏡下輔助治療AIS，術中可以進行螺釘置入、血管結扎、放置矯形棒等大部分操作。手術成功率高，且切口小，術后并發(fā)癥少，能很大程度縮短術后恢復期。但由于不同于傳統開放性手術，微創(chuàng)手術的視野相對較小，易損傷神經、血管，因此對操作熟練度要求極高，需要學習較長時間才能掌握。

4 結語

AIS給青少年帶來的不僅僅是外觀畸形、功能減退等身體方面的諸多影響，更嚴重的是心理問題、社交障礙等方面的危害。由于該病的特殊性，其根本治療目的是以阻止側彎發(fā)展、糾正畸形、緩解疼痛、恢復功能、防治并發(fā)癥為主。我們應盡早對青少年進行大規(guī)模的脊柱側彎篩查，以做到早發(fā)現、早診斷，才能有下一步的早干預，并將AIS的非手術治療方案更加個體化，盡量避免費用高、風險大、并發(fā)癥多的手術治療。通過對國內外AIS病因及治療方面研究的分析，我們應更加有信心和有動力去探索基于中醫(yī)學理論的關鍵診療方案和綠色治療方法，將該病對患兒的生理及心理創(chuàng)傷影響最小化。