馬 慧

附子理中丸出自《閻氏小兒方論》，是由《傷寒論》中的理中丸加附子而成，成分有附子(制)、黨參、炒白術(shù)、干姜、甘草5味中藥，具有溫中健脾作用。用于脾胃虛寒、脘腹冷痛，嘔吐瀉泄，手足不溫[1]。本著中醫(yī)“異病同治”的理念，筆者臨床運用附子理中丸湯劑加減治療心下痞、消渴、胸痹(慢性心衰)、復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、便秘等疾病均取得滿意效果，現(xiàn)將醫(yī)案及分析闡述如下。

1 醫(yī)案舉隅

1.1 心下痞郭某，男，51歲。2018年1月8日初診?；颊咦杂X胃部隱痛，脹滿，納差1年余。既往有十二指腸潰瘍史，1997年曾行膽總管結(jié)石手術(shù)，膽囊切除術(shù)。觸診：臍上1寸胃脘部有硬結(jié)及悸動。面目俱黃，平素怕冷，手腳涼，不能食涼食，便溏，有時一日2～3次，舌青胖大，有齒痕，苔少，脈弦細無力。診斷：心下痞，脾胃虛寒型。處方：炮附片(先煎)15 g，干姜15 g，人參10 g，炒白術(shù)30 g，炙甘草15 g，茵陳30 g，虎杖30 g，延胡索30 g，木香12 g，砂仁(后下)12 g，肉豆蔻15 g，吳茱萸15 g，大棗3枚。7劑，水煎服，日1劑，早晚分服。二診時面目黃減輕，胃部隱痛、納差減輕，脈細較前由力，大便不成形，日2～3次，原方附片(先煎)變20 g，加補骨脂30 g，澤瀉15 g。7劑。三診時患者自訴手腳涼減輕，前腳掌仍覺涼，時有胃部反酸，食欲好轉(zhuǎn)，胃部隱痛明顯減輕，原方去虎杖，加海螵蛸30 g，官桂(后下)12 g，桂枝30 g。7劑。四診時患者訴手腳不覺涼，納可，胃部無反酸，時感不適，觸診胃部反跳消失，硬結(jié)較一診明顯變小，改中成藥附子理中丸服用3個月余善后。囑飲食忌涼、牛奶等。隨訪半年胃部偶有不適，手腳不涼，大便正常。

按：心下痞是指中焦脾胃氣機壅滯，脾升胃降失司所致的以胃脘痞悶、胃部脹滿為主要臨床表現(xiàn)的一類病證[2]?！秱摗匪傅钠ψC，主要是指患者自覺心下滿悶不暢，按之或濡或硬，病因繁雜，而總的病機都是脾胃的氣機壅滯不暢[3，4]。該患者素體虛寒，胃部怕涼，納差，便溏，觸診胃部有硬結(jié)及反跳，故辨為脾胃虛寒，氣機郁滯。附子理中湯溫中健脾；面目黃加茵陳、虎杖；木香、延胡索散寒止痛；砂仁、肉豆蔻、吳茱萸散寒溫脾，助陽止瀉。

1.2 消渴李某，男，65歲。2019年11月8日初診?；颊咦栽V患糖尿病5年，未服用藥物，口渴喜溫飲，納差，肢體困重，乏力，尿少，大便可，空腹血糖8 mmol/L,餐后血糖11 mmol/L。舌淡體胖苔白，有齒痕，舌中部脾胃區(qū)有一縱行裂紋，脈沉細無力。辨證：脾胃虛寒型。處方：炮附片(先煎)15 g，干姜30 g，炒白術(shù)30 g，炙甘草15 g，人參15 g，黃芪45 g，麥冬30 g，熟地黃30 g，黃精30 g，砂仁(后下)15 g，木香15 g，黃芩15 g，石菖蒲15 g，竹茹30，天冬30 g。7劑，水煎服，日1劑，早晚分服。二診患者訴口不渴，自測空腹血糖7 mmol/L。舌淡紅胖大，有齒痕，脈滑。效不更方，繼服上方1月。三診患者訴無不適，舌淡苔白，舌體稍胖大，脈和緩有力，自測空腹血糖6.3 mmol/L。

按：糖尿病屬于我國中醫(yī)學(xué)“消渴病”范疇,本為陰虛,標(biāo)為燥熱,臨床上多數(shù)2型糖尿病患者為脾虛證患者,日久陽氣虧損兼加痰瘀癥,《靈樞·五變》解釋為:五臟柔弱,善病消癉,消渴病乃五臟虧虛所致,氣化虧損至水谷精液運化不暢，脾乃主運化，水精四布、五經(jīng)并行，脾氣不足則運化失常，痰濕內(nèi)滯[5]，故治療該型糖尿病當(dāng)以健脾補氣，溫中祛寒為主要原則。附子理中湯溫中健脾?？诳始狱S芩、竹茹。納差加木香、砂仁、石菖蒲。麥冬、天冬、黃精滋陰補肺，補氣養(yǎng)陰。

1.3 胸痹伴水腫(慢性心衰)孫某，女，79歲。2019年10月18日初診。自訴高血壓病病史30年，冠心病病史12年，慢性心衰史5年，胸悶、氣短、心慌，胃部時有疼痛、脹滿，納差，大便5～6 d一次，干燥，排便困難，尿頻、每次尿量少，怕冷，手腳涼，下肢水腫，舌淡體胖，有齒痕，脈結(jié)代。血壓140/80 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)。平日服降壓藥。證屬脾胃虛寒型。處方：炮附片(先煎)30 g，干姜30 g，炒白術(shù)45 g，炙甘草30 g，人參15 g，茯苓45 g，小茴香30 g，烏藥30 g，木香15 g，木通20 g，車前子30 g，大黃15 g，厚樸30 g，澤瀉20 g，桂枝30 g，細辛5 g，巴戟天30 g，麥冬30 g，阿膠(烊)6 g，大棗5枚。7劑，水煎服，日1劑，早晚分服。二診結(jié)代脈消失，繼服前方7劑。三診患者訴尿頻減輕，大便可，下肢水腫緩解，前方去大黃、厚樸。繼服7劑。半月后隨訪患者，訴癥狀明顯減輕，現(xiàn)偶感胸悶、氣短，納可，大小便可，睡眠可。

按：該患者一派脾胃虛寒之象，附子理中湯溫中健脾。炙甘草湯加減益氣滋陰，補血復(fù)脈。小茴香、烏藥、木香散寒止痛；木通、車前子利尿通淋；細辛溫通經(jīng)脈；澤瀉利水滲濕；大黃、厚樸行氣通便。諸藥合用，共奏溫中健脾、益氣復(fù)脈之功。

1.4 復(fù)發(fā)性口腔潰瘍伴腹瀉楊某，女，36歲。2019年8月16日初診。自訴復(fù)發(fā)性口腔潰瘍20余年，每次2周才能痊愈，患處灼熱疼痛，吃飯刷牙時疼痛難忍。遇涼后腹瀉5年。曾西醫(yī)治療效果不佳。見患者舌尖、舌根及下唇黏膜各一處潰瘍，圓形，直徑2～3 mm，下唇黏膜潰瘍較大，潰瘍面較表淺，表面有淡黃色分泌物附著, 周圍黏膜充血。無白塞氏綜合征、復(fù)發(fā)性壞死性黏膜周圍炎及皰疹性口腔炎等其他疾病史。素常遇涼風(fēng)便腹瀉、怕冷、乏力，大便常不成形，常粘馬桶。舌胖，苔水滑，齒痕重，脈沉細。乃脾腎陽虛證。以附子理中湯加減。處方：炮附片(先煎)15 g，干姜15 g，炒白術(shù)30 g，炙甘草30 g，黃芪15 g，補骨脂15 g。7劑水煎服，日1劑，早晚分服。二診患者訴服藥2 d后口腔潰瘍疼痛明顯減輕，舌根部潰瘍已消失?，F(xiàn)其余兩處潰瘍處黏膜已痊愈。遇涼未再腹瀉，大便成形，1～2 d一次。舌胖減輕，脈較前有力。囑患者繼續(xù)口服附子理中丸2個月鞏固療效。隨訪半年未復(fù)發(fā)。

按：復(fù)發(fā)性口腔潰瘍是以周期性復(fù)發(fā)為主要特征的一種口腔疾病。此病的發(fā)生、發(fā)展與患者的生活習(xí)慣、免疫力低下等多種因素密切相關(guān)[7]?？谇粷儗僦嗅t(yī)“口瘡”范疇。據(jù)《鄭欽安醫(yī)書闡釋》觀點, 口瘡屬陰證, 虛寒型者亦非少見。脾胃虛寒者可現(xiàn)舌體胖大, 且口腔黏膜腫脹, 易發(fā)生咬破、刺破、黏膜下血腫, 進而發(fā)生口腔潰瘍。這類患者免疫力低下, 反復(fù)發(fā)作[8]。慢性腹瀉屬中醫(yī)學(xué)中“泄瀉”范疇, 主要病機為脾虛失運, 水谷濕滯不化, 混雜下走大腸, 從而導(dǎo)致腹痛、腹脹、腹瀉等癥的發(fā)生, 宜以溫中祛寒、補益脾胃為主要治則[9]?，F(xiàn)代研究表明[10], 附子理中丸能夠增強胃張力及胃腸蠕動, 加速胃排空, 抑制回腸痙攣, 尚可調(diào)節(jié)機體免疫功能、增強機體抗寒能力。該患者系脾胃虛寒，附子理中湯溫陽散寒、益氣健脾。黃芪益氣固表，消腫斂瘡。補骨脂溫腎助陽，溫脾止瀉。全方共奏溫中健脾、斂瘡止瀉之功。

1.5 便秘何某，女，72歲。2018年9月27日初診。自訴便秘數(shù)年，平素怕風(fēng)、怕冷，自汗、盜汗，喉嚨自覺有痰，手腳冰涼。最近1個月加重，4～5 d一次，排便無力，時有便干，舌胖苔白膩，脈沉弦。診斷便秘，證屬脾胃陽虛型。處以大黃附子細辛湯合桂枝湯加減。處方：炮附片(先煎)30 g，細辛6 g，大黃15 g，桂枝30 g，白芍30 g，生姜30 g，大棗5枚，炙甘草30 g，肉蓯蓉45 g，當(dāng)歸30 g，桔梗30 g，黃芪60 g，玄參30 g，厚樸30 g，法半夏30 g，枳實30 g，柴胡10 g。7劑，水煎服，日1劑，早晚分服。二診患者訴怕冷，愛出汗，喉嚨有痰均好轉(zhuǎn)，便秘明顯緩解。但近幾日吃南瓜再次便秘。舌淡苔稍厚。給予附子理中湯合桂枝湯加減。處方：炮附片(先煎)30 g，炒白術(shù)30 g，干姜30 g，人參15 g，炙甘草30 g，桂枝30 g，白芍30 g，丹參30 g，蓯蓉45 g，當(dāng)歸30 g，桔梗30 g，玄參30 g，法半夏30 g，厚樸45 g，枳實30 g，大黃15 g，柴胡10 g，大棗3枚，決明子45 g。7劑，水煎服，日1劑，早晚分服。三診患者訴胃隱痛，脹滿，觸診胃部有反跳痛。無自汗。苔黃膩，脈沉滑。其余癥狀好轉(zhuǎn)。給予附子理中湯合小承氣湯加減。處方：炮附片(先煎)30 g，干姜30 g，人參15 g，炙甘草30 g，厚樸45 g，大黃15 g，枳實30 g，肉蓯蓉45 g，當(dāng)歸45 g，決明子60 g，烏藥30 g，桂枝45 g。7劑，水煎服，日1劑，早晚分服。四診訴大便通暢，胃脹減輕。去小承氣湯，余藥不變。14劑，水煎服，日1劑，早晚分服。五診各癥狀均明顯減輕，便軟通暢，精神輕快。隨訪半年，飲食大便可。

按：該醫(yī)案屬氣虛、陽虛型便秘，多為脾腎陽虛，陰寒積滯致腸失溫潤，推動無力。屬本虛標(biāo)實。治當(dāng)“塞因塞用，以補通塞”，即益氣溫陽有“開源”之勢，潤腸通便可使水谷精微滋養(yǎng)腸腑，促其傳化糟粕功能恢復(fù)正常。一診用大黃附子湯溫陽散寒，瀉結(jié)行滯；桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，為治療汗證第一方；二診改用附子理中湯溫中健脾；小承氣湯輕下熱結(jié)；當(dāng)歸，肉蓯蓉，決明子溫腎陽，潤腸通便；喉部有痰加桔梗、法半夏燥濕化痰。玄參滋陰增液，潤燥滑腸。桂枝溫通經(jīng)脈，柴胡升清陽，清陽升則濁陰自降，配合諸藥，以加強通便之力。胃隱痛加烏藥溫腎散寒，行氣止痛。全方共奏標(biāo)本兼治之效。

2 討論

附子理中丸臨床主要用于霍亂、吐瀉、腹瀉、腹痛、寒證、外寒直中脾胃證、寒藥傷中證、寒凝血滯型痛經(jīng)、頭痛、痰證、帶下、咳嗽、眩暈、臌證等證屬脾胃虛寒者[6]。該方系宋代閻孝忠在仲景理中丸基礎(chǔ)加附子而成。后世醫(yī)家對“理中”有精彩論述。《傷寒論后辨》：“陽之動，始于溫，溫氣得而谷精運，谷氣升而中氣贍，故名曰理中。實以燮理之功，予中焦之陽也。若胃陽虛，即中氣失宰，膻中無發(fā)宣之用，六腑無灑陳之功，猶如釜薪失焰，故下至清谷，上失滋味，五臟六腑皆以受氣矣。此理中之旨也”。附子能溫補心、脾、腎之陽，通行十二經(jīng)，故附子理中丸能治療脾胃虛寒重癥兼心、脾、腎之陽虛者。方中以大辛大熱之附子與干姜同為君藥，附子得干姜，其溫陽散寒之力倍增；人參為臣，益氣健脾，培補后天之本，助脾胃氣機運化；炒白術(shù)健脾燥濕；炙甘草益氣和中，緩急止痛并為佐使，促進脾陽健運。諸藥合用，脾陽來復(fù)，中陽重振，脾胃健運，機體升清降濁機能恢復(fù)。組方簡單，且有成藥，辨證準確效果佳，值得臨床推廣。