馬軍燕 周 際 馮利民

眩暈最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，稱之為“眩冒”，是頭暈與目眩的總稱，臨床以眼花或眼前發(fā)黑或感覺自身或外界景物旋轉，站立不定為主要表現(xiàn)，常伴有惡心、嘔吐、汗出甚則昏倒等臨床癥狀[1]。中醫(yī)將眩暈單獨列為一種疾病，而在西醫(yī)中眩暈則見于多種疾病發(fā)生發(fā)展的過程中，包括周圍性眩暈如梅尼埃病、迷路炎；中樞性眩暈如顱內(nèi)血管性疾病、顱內(nèi)占位性病變、顱內(nèi)感染等；全身性疾病如原發(fā)性高血壓病、貧血等；眼源性眩暈如青光眼；神經(jīng)性眩暈如神經(jīng)官能癥、抑郁癥等[2]。作為臨床中常見的一種病癥，其發(fā)病率約為8%[3],多發(fā)于中老年患者，急性發(fā)作時可造成骨折等意外傷害[4]，嚴重危害到人類的生命健康，故須采取切實措施對眩暈癥進行干預治療，目前西醫(yī)對于病因診斷明確的眩暈治療取得了一定效果，在一定程度上緩解了患者的痛苦，但后期易反復發(fā)作，且對于部分眩暈患者，采取反復檢查等措施后仍不能準確給出診斷，從而使患者得不到確切有效的治療。中醫(yī)藥在治療眩暈時具有花費少，效果佳的特點，除了降低其復發(fā)風險，還可以彌補不明原因的眩暈患者在診斷及治療上的不確切性。筆者在把握氣機升降理論的基礎上，認為眩暈多由臟腑氣機升降失調(diào)引起，并以此為切入點去認識和探討眩暈,以期在眩暈的發(fā)病機制及臨證治療上為同道提供思路參考。

1 氣機升降在眩暈發(fā)病中的意義

氣機升降理論可溯源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴ち⒅即笳摗吩唬骸俺鋈霃U則神機化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有”。可見氣機升降出入正常是人體生命活動的根本保障，氣的升降出入一旦出現(xiàn)異常而停止在臟腑形體官竅中的運行，則人體的生命活動也隨之終止?！端貑枴ち⒅即笳摗酚衷唬骸吧讯?，降者為天；降已而升，升者為地。天氣下降，氣流于地；地氣上升，氣騰于天，故高下相召，升降相應，而變作矣”。指出自然界中晝夜變化與四季更迭之所以能夠周而復始的規(guī)律運行，是天地之氣的升降出入有序使然。天人相應，人體之氣只有在機體內(nèi)部的升降出入?yún)f(xié)調(diào)平衡，各臟腑才能各司其職，發(fā)揮其正常生理功能，保證機體能夠從自然界中持續(xù)攝取人體生命活動所需物質，并在體內(nèi)經(jīng)氣化作用，升清降濁，使得精微物質被吸收利用，代謝廢物被推動排出，維持物質代謝和能量轉換的動態(tài)平衡，共同完成整個機體的新陳代謝，促進生命活動的正常進行[5]。當氣的運動出現(xiàn)異常變化，升降出入之間失去協(xié)調(diào)平衡時，則百病由生。

臟腑之氣機的上升太過或下降不及時，發(fā)生氣逆，氣逆于上，挾風、火、痰、瘀上行，蒙蔽頭竅，清竅失寧發(fā)為眩暈；氣的上升不及或下降太過時，形成氣陷，氣陷于下，無力挾人體輕清之氣上行以濡養(yǎng)腦竅，清竅失養(yǎng)，則頭暈目眩，發(fā)為眩暈。孫景波等[6]基于氣機升降理論，認為眩暈的病因病機關鍵在于肝脾腎之臟腑氣機升降失常，致清陽不升，濁陰不降而發(fā)為眩暈。李春紅[7]將氣機升降失調(diào)分為氣機升降太過、氣機升降不及與氣機反作3種表現(xiàn)形式，認為氣機的升降不及，即脾不升清，胃不降濁，是眩暈發(fā)生的病機。孫吉雅等[8]通過2則驗案闡述了李永成教授重視脾胃氣機升降失調(diào)在眩暈發(fā)病中的重要作用。李桂杰[9]總結其師海英教授經(jīng)驗，以氣機上升太過或不及為病機總則進行辨證分型，認為眩暈發(fā)病的病機關鍵為肝之氣機升降失常。基于此，筆者認為眩暈的發(fā)生多由臟腑的氣機升降失調(diào)所致，尤以與氣機升降密切相關的肝與肺、脾與胃、心與腎之氣機升降失常為主。

2 臟腑氣機升降失常與眩暈

2.1 肝肺之氣機升降異常與眩暈中醫(yī)在肝升肺降方面的認識，理論淵源頗深，最早可見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·刺禁論》中提到“肝生于左，肺藏于右”。后世醫(yī)家多認為這是古人對于肝肺氣機升降特點的高度概括。清代醫(yī)家葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中指出：“人身氣機合乎天地自然，肝從左而升，肺從右而降，升降得宜，則氣機舒展”。首次將肝升肺降形成理論術語加以具體闡述，歷代醫(yī)家豐富其內(nèi)容并沿用至今。柴可夫[10]認為肝肺氣機升降在整個臟腑氣機升降中起著至關重要的作用，是觸發(fā)和啟動氣機升降的始動環(huán)節(jié)，可謂肝之升也，遂其升發(fā)之令，肺之降也，行其收斂之權。在生理上，肝為風木之臟，應時于春氣，具有主升、主動的生理特點，以升發(fā)為宜。肝升正常，則肝主疏泄的生理功能正常，情志得以舒暢，氣血津液在人體內(nèi)的運行輸布才能暢達有序。而肺為清虛之臟，屬金，應時于秋氣，具有主收斂和肅降的生理特性，以肅降為順。肺氣肅降正常，人體輕清之氣才能通過三焦與經(jīng)絡布散于機體周身，同時推動人體之濁氣、濁液向下排泄。當然這也有賴于肺氣的宣發(fā)功能，因肺的生理功能以肅降為主，故本文著重強調(diào)分析肺的肅降與收斂功能。

肝升條達，肝氣疏泄，有利于肺氣的肅降。肺氣充足，肅降正常，有利于肝氣的升發(fā)。正如何夢瑤在《醫(yī)碥·五臟生克說》中所說：“氣有降則有升，無降則無升”。表明肝升肺降的相互為用，相互制約關系。二者一升一降，升降協(xié)調(diào)，共同維持著全身氣機的調(diào)暢以及氣血的調(diào)和。在肝肺氣機升降調(diào)節(jié)中又以肝升為主導，而肺氣之肅降對肝之升發(fā)起著制約作用[11]。一旦肝肺氣機在人體的升降協(xié)調(diào)失序，平衡被打破，則會產(chǎn)生多種病變，在病理上具體表現(xiàn)為：①肝升太過，多因暴怒傷肝，或氣郁日久化火，導致肝氣亢逆，升發(fā)太過，氣逆于上，擾動清竅，臨床出現(xiàn)眩暈癥狀；②肝升不及，多因肝氣虛弱，升發(fā)無力，肝失疏泄，影響氣血津液在體內(nèi)的正常循行，頭竅失于濡養(yǎng)發(fā)為眩暈；無論是肝升太過還是升發(fā)無力，都會導致肝肺氣機循環(huán)軸[11]出現(xiàn)問題，使得肺之肅降失司。當肺降無權時，又反過來制約肝之升發(fā)不及，形成惡性循環(huán)。此外，肝的升發(fā)太過與不及、肺的肅降失常也會累及其他臟腑如脾胃之氣機、心腎之氣機升降的正常運行，從而形成病因病機復雜的眩暈癥。故臨證時總以“肝宜升，肺宜降”為基本原則，采取疏肝、平肝、清肝、斂肝、養(yǎng)肝、調(diào)肺降氣的治法，同時根據(jù)患者具體病情，對波及到的臟腑詳細辨識，從而確定相應的治法，準確用藥。

2.2 脾胃之氣機升降異常與眩暈脾胃同居中焦，脾氣主升而胃氣主降，相反而相成，脾氣上升，有助于胃之通降，胃氣通降也有助于脾之升運。脾氣升則腎氣與肝氣皆升，胃氣降，則心氣與肺氣皆降，是臟腑間氣機上下升降之樞[12]。《臨證指南醫(yī)案·脾胃門》記載：“脾宜升則健，胃宜降則和”。指出脾胃一升一降，升降相因，納運相得，保證了人體一身之氣運行通暢。曹雅楠[13]]溯源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，總結歷代不同醫(yī)家諸如李東垣、葉天士、黃元御、彭子益等對于脾胃氣機升降失常致病的不同看法，認為脾胃為氣機升降的中軸，氣血生化之源，在中氣的協(xié)調(diào)下，其余臟腑的氣機陰陽升降有序，臟氣相互滋生，功能才能夠相互激發(fā)，維持著機體處于健康無疾病的狀態(tài)。許志威等[14]認為外因通過內(nèi)因致脾胃虛衰，中焦郁滯而樞機不利，氣機不暢使五臟不和發(fā)為眩暈。張愛軍[15]則從脾居中州，灌溉四旁出發(fā)，認為脾胃受損，其氣機無法通上連下，易殃及四旁，使腦功能紊亂發(fā)生眩暈。在生理上，脾升有常，則脾主運化的功能才能正常發(fā)揮，將運化吸收的水谷精微和津液向上輸布，各臟腑經(jīng)絡形體官竅才能得到滋潤與濡養(yǎng)，從而維持人體正常生理機能。胃降有序，則濁氣得以下降，使得人體上部不為濁氣所擾，疾病無從發(fā)生。一旦脾胃升降失常，則氣機升降逆亂，人體內(nèi)環(huán)境紊亂，清氣與濁氣相互膠結，在頭部則發(fā)為眩暈。正如《靈樞·五亂》記載:“清氣在陰, 濁氣在陽, 營氣順脈, 衛(wèi)氣逆行, 清濁相干, 亂于頭, 則為厥逆, 頭重眩仆”。在病理上具體表現(xiàn)為：脾不升清，影響脾的運化功能，脾失健運，中焦水濕困遏，裹于頭部，發(fā)為濕阻中焦型眩暈，同時水濕阻遏氣機，影響血行，痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物也隨之產(chǎn)生，繼而通過三焦與經(jīng)絡逆行于頭部，發(fā)為痰濁、瘀血內(nèi)阻型眩暈；胃的通降失常，使?jié)釟獠坏孟陆?，上泛于頭部，濁氣蒙蔽腦竅發(fā)為眩暈?！睹麽t(yī)雜著》指出：“胃司受納，脾司運化，一納一運，化生精氣，津液上升，糟粕下降，斯無病也”。脾升胃降，納運相得，才能將飲食化生成水谷精氣，脾胃氣機升降失常，則脾胃氣血生化乏源，精氣血津液不足，腦竅失榮發(fā)為眩暈。因此在臨床治療由脾氣升清失司，胃氣降濁失司所導致的眩暈，應著重調(diào)理脾胃的氣機升降，以升清降濁為基本大法，同時根據(jù)病因病機及兼證的不同分別施以健脾養(yǎng)胃，運脾化濕，祛痰化瘀之法使得清濁分別，清陽不受邪擾，濁陰平靜歸于下，則眩暈得安。

2.3 心腎之氣機升降異常與眩暈《慎齋遺書》言：“心腎相交全憑升降，而心氣之降，由腎氣之升，腎氣之升，又因心氣之降”，指出了心腎相交是通過氣機升降來實現(xiàn)的。腎氣上達于心，為心氣提供源源不斷的能量來源，心氣下達于腎為之所藏，以助腎氣來源之根。此外，心火下降于腎使腎水不寒，腎水上濟于心，使心火不亢，二者的相互既濟，也是在氣機升降的作用下達成，從而維持了兩臟在生理機能上的協(xié)調(diào)平衡。趙晶晶[16]認為腎水主升，心火益降，二者升降有序，方能氣血平和，當心腎不交，水火失濟時，使得人體血壓上升發(fā)為眩暈。鄭海忠[17]則從心腎不交，陰陽失衡致氣機紊亂理論出發(fā)，分析了心因性頭暈形成的機制，認為心神失用,水不濟火,控精馭氣異常,導致腎精虧虛,生髓不足,致使髓海不足而出現(xiàn)眩暈癥狀。武子健等[18]將心腎之氣機升降失常分為3種類型，腎不交心型，心不交腎型，心腎不交型，強調(diào)心不交腎時，心火不能下滋腎水，腎水寒則水飲凌心，出現(xiàn)頭暈目眩之癥，并在此理論指導下，提出“降火以就水”之法，使用苓桂術甘湯來治療此類型的眩暈。筆者認為心腎氣機升降失常，其水火陰陽也必然受到影響。心火亢盛于上，無法下達溫煦腎水，使得腎中水火陰陽失衡，腎陰日久暗耗，而肝腎同源，肝陰也必然虛耗，造成肝腎陰虛，腎精同時消耗，腦竅得不到滋養(yǎng)，發(fā)為眩暈；腎水寒于下，無力上行滋潤心火，使得心火獨亢，子病及母，灼傷肝陰，日久肝腎虧虛，髓海失養(yǎng)而發(fā)為眩暈。人體是一個以五臟為中心的整體，心腎之氣機升降異常，其余臟腑之氣機升降也必然受到影響，從而發(fā)為病因病機復雜的眩暈。臨證時，應當仔細辨別不同臟腑之氣機升降異常，對心腎氣機升降異常造成的眩暈，可從調(diào)理心腎之氣機的異常入手，兼顧心腎，使得水火陰陽相濟，各安其位，則眩暈可解。

3 臨證驗案1則

患者，女性，65歲。2020年7月13日初診。主訴:頭暈2個月余。1個月前曾就診于社區(qū)醫(yī)院，中醫(yī)診斷為眩暈病，肝陽上亢證，處方以天麻鉤藤飲加減為主，服用1月，效果不佳。刻下癥見:患者訴頭暈遷延不愈，耳鳴，偶有呼吸不暢伴喘，頭汗出，手足不溫，平素常神疲乏力，納寐差，二便尚可。舌淡紅苔薄白，脈弦細弱，尤以寸脈為著。測血壓：100/70 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)。中醫(yī)診斷：眩暈，證屬氣機失調(diào)(大氣下陷)、肝氣郁結。治以調(diào)理氣機(升舉大氣)，疏肝解郁。予理郁升陷湯加減：生黃芪30 g，柴胡15 g，知母9 g，桂枝15 g，當歸15 g,升麻12 g，葛根12 g，白芍15 g，炙甘草10 g，炒酸棗仁20 g，柏子仁20 g。共7劑，每日1劑，水煎早晚2次分服。囑患者忌生冷油膩，調(diào)暢情志。7月20日二診?；颊咴V頭暈、耳鳴較前減輕，呼吸順暢，頭汗止，四肢轉溫，偶有神疲乏力，飲食一般，睡眠改善，二便調(diào)。舌淡紅苔薄白，脈細弱?？紤]患者大氣得升，肝郁得解，但脾胃之氣稍弱。故在原方基礎上加茯苓12 g，炒白術15 g。鞏固療效的同時健脾養(yǎng)血。

按語：患者老年女性，頭暈遷延不愈2個月余，病程較長，伴有耳鳴、呼吸不暢、頭汗出等癥狀，平素神疲乏力，脈弱，寸脈明顯，與張錫純所述“大氣下陷”[19，20]的特征相符，大氣陷于下，氣機失于調(diào)暢，上不榮養(yǎng)腦竅則發(fā)為眩暈，且患者平素情志多抑郁，日久肝氣郁結較甚，故選用理郁升陷湯加減為主以升舉大氣，調(diào)暢氣機，疏肝解郁。其中生黃芪補氣兼行氣，當歸補血兼行血，柴胡疏肝解郁，白芍助當歸補血的同時斂陰以防柴胡劫陰，桂枝溫通經(jīng)脈的同時引藥達四肢，知母瀉火滋陰，制約黃芪、桂枝之燥，患者耳鳴配升麻、葛根以清利升陽，炒酸棗仁、柏子仁養(yǎng)心安神以助眠，而炙甘草補脾和胃、平喘兼調(diào)和諸藥。諸藥相互配伍，使得胸中下陷之大氣得升，清陽布散于頭部則眩暈之癥得到解決，兼證也隨之得愈。

4 結語

氣機升降在人體整個生命活動中起著非常重要的作用，其理論也被廣泛應用于指導臨床諸多疾病的治療，且取得了較為確切的療效。而眩暈發(fā)生的病因病機復雜，在現(xiàn)代醫(yī)學中，其具體機制尚未完全明確。中醫(yī)對于眩暈的認識在不斷革新，從氣機升降理論去探討眩暈的發(fā)生機制，不僅對于認識眩暈的發(fā)生機制具有指導意義，對于眩暈的臨床治療也提供了新的參考方向。近年來，氣機升降理論在治療眩暈的臨床實踐也逐漸得到同道的認可，值得臨床應用與推廣。但因氣機升降的無形性特征也存在無法開展動物模型等科學實驗研究，缺乏氣機升降理論在眩暈發(fā)病中的生物學、微觀機制研究等現(xiàn)代理論依據(jù)，未來在這一方面具有廣闊的研究前景[21]。