蔡曉月 趙英強

緩慢性心律失常是以心率減慢且持久地低于60次/min為主要臨床特征的心律失常性疾病，多由各種原因導致的心肌細胞自律性異?；騻鲗到y(tǒng)功能障礙造成，臨床上竇性心動過緩、各種傳導阻滯、病態(tài)竇房結綜合征及各種逸搏等均屬于緩慢性心律失常[1]。緩慢性心律失常多起病隱匿，病程進展緩慢，多見心悸、頭昏頭暈、倦怠乏力、胸悶憋氣、黑矇等癥狀，甚至出現(xiàn)暈厥、猝死，患者的心率減慢程度及血流動力學改變情況決定其病情輕重[2]。《中國心血管報告2014》概要指出[3]，緩慢性心律失常的發(fā)病率日益升高，威脅著人們的健康，也加重了經濟負擔?，F(xiàn)將中醫(yī)對緩慢性心律失常病因病機的認識及治療現(xiàn)狀綜述如下。

1 病因病機的認識

緩慢性心律失常中醫(yī)常歸于“心悸、怔忡、眩暈、暈厥、厥脫”等范疇[4]，目前此病病機多歸納為氣、血、陰、陽虛損為本，血瘀、痰濁、氣滯、寒邪等邪實為標，虛實夾雜。此病初期以心氣虛為主，日久發(fā)展為陽虛，甚至心腎陽虛。心脾為母子關系，心氣虛日久出現(xiàn)心脾兩虛，脾為后天之本，脾氣虛則氣血化生乏源，氣血虧虛，導致心氣心陰漸耗而成氣陰兩虛。陰陽互根，陰損及陽，陽損及陰，后期出現(xiàn)陰陽兩虛。邪實既是虛損的病理產物，同時也是心臟的直接致病因素。

2 辨證分型

目前，緩慢性心律失常的辨證分型尚不完全統(tǒng)一，在全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《中西醫(yī)結合內科學》[5]中，緩慢性心律失常分為氣陰兩虛、心陽不足、心腎陽虛、痰濁阻滯、心脈痹阻5種證型。國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的中醫(yī)診療方案中，將遲脈癥分為氣陰兩虛、陽氣虛衰、氣虛血瘀3種證型[6]。曾誠等[7]檢索歸納近30年相關文獻，分析出大部分醫(yī)家認為的緩慢性心律失常證型主要包括氣陰兩虛、心氣虧虛、心腎陽虛、心血瘀阻、痰濕阻絡、氣滯血瘀等。也有醫(yī)者從自己的臨證經驗中總結出緩慢性心律失常的主要證型。于首閩等[8]對臨床中360例緩慢性心律失?；颊叩淖C型進行分析歸納，總結出該病的證型以氣陰兩虛證為主，其次為痰濁壅塞證、氣滯血瘀證、心腎陽虛證。凃晉文認為緩慢性心律失常主要有心腎陽虛、氣陰兩虛、痰濕阻滯、心血瘀阻、陽氣欲脫證型，臨床以心腎陽虛、氣陰兩虛最為多見[9]。

3 中醫(yī)治療原則

基于中醫(yī)對緩慢性心律失常病因病機的認識及辨證分型，目前該病的治療原則大致有4種：①益氣溫陽：心氣心陽推動人體經脈氣血正常運行，心氣心陽虛弱則脈搏鼓動無力，血行緩慢，心脈瘀阻而致脈搏遲緩。此病病位雖然在心，但心腎相關，腎陽虛，無力上濟于心，則心腎陽虛，治當溫補心腎之陽。崔仲秋[10]對益氣溫陽法治療緩慢性心律失常的有效性進行Meta分析，納入 17 篇文獻，病例數1456 例，結果提示益氣溫陽法治療緩慢性心律失常有效率高于基礎西藥組。②養(yǎng)陰復脈：緩慢性心律失常常發(fā)于老年人，且多久病體衰，人體正氣虛損，耗氣傷陰，多為氣陰兩虛之證，氣虛無力推動血行，陰血虛脈道失于濡養(yǎng)，日久瘀血內生，致脈絡瘀阻、無力鼓動血液運行而發(fā)心動緩慢，治當益氣養(yǎng)陰復脈。李娜等[11]運用生脈散合人參湯治療氣陰兩虛型心悸患者36例，取得很好臨床療效。③活血化瘀：清代名醫(yī)王清任重視人體氣血運行，認為“諸病之因，皆因血瘀”，提出瘀血致悸理論，治療心悸當活血化瘀。后世醫(yī)家在治療心脈痹阻型心悸時運用活血化瘀之法也取得了很好的臨床效果。如龐慶榮等[12]總結名老中醫(yī)治療心悸的經驗方藥，發(fā)現(xiàn)活血化瘀類藥物使用偏多，證實活血化瘀法在治療心悸方面有重要作用。④溫化痰飲：《丹溪心法》云：“治悸必先治飲”。張仲景在《傷寒雜病論》中提及水飲內?？蓪е滦募?，因此治療時可以應用溫化痰飲這一治法。王建霞[13]運用溫陽化飲，健脾利濕之苓桂術甘湯合生脈飲加減治療心悸患者40 例，取得不錯的臨床療效。

4 常用方藥

4.1 經方①麻黃附子細辛湯：麻黃附子細辛湯具有溫經散寒、解表助陽的功效，出自張仲景的《傷寒雜病論》，治療少陰病“脈微細，但欲寐”“脈沉者”，與緩慢性心律失常易出現(xiàn)的胸悶、疲倦乏力、頭昏頭暈、脈沉緩等癥狀相符合，是治療緩慢性心律失常的主方，臨床上經常應用。蔡嶠[14]對麻黃附子細辛湯的療效及安全性進行Meta分析，結果表明在提高臨床總有效率、提升心率、緩解中醫(yī)證候等諸多方面，麻黃附子細辛湯治療優(yōu)于西醫(yī)常規(guī)治療。②炙甘草湯：炙甘草湯，出自《傷寒雜病論》，又名復脈湯，“傷寒，脈結代，心動悸，炙甘草湯主之”，是治療心悸的經典方劑。方中炙甘草、人參、大棗補中益氣；生地黃、麻仁、阿膠、麥冬養(yǎng)陰補血；桂枝、生姜溫通心陽，全方共奏通陽復脈，滋陰養(yǎng)血之功。緩慢性心律失常多見心氣虧虛，鼓動無力，陽氣虛不能化生陰血，心失所養(yǎng)，治以炙甘草湯益氣養(yǎng)陰，溫陽復脈。簡愛萍等[15]Meta分析納入15個隨機臨床試驗，共計1357例患者，結果顯示炙甘草湯組治療緩慢性心律失常有更好的療效與安全性。③參附湯：參附湯出自《婦人良方大全》，方中人參、附片2味藥發(fā)揮“回陽救逆，益氣固脫”的功效，臨證中隨癥加減益氣、補血、化瘀等藥，起到良好的療效。鄭文達[16]觀察應用加味參附湯加減方治療緩慢性心律失常患者92例，提示參附湯治療緩慢性心律失常有較好療效。④歸脾湯：緩慢性心律失常首先責之于心，心主血脈，心血不足則血行不暢，影響心搏。脾虛氣血生化乏源，心失所養(yǎng)，則血行無力、遲滯，出現(xiàn)緩慢性心律失常。歸脾湯益氣補血，健脾養(yǎng)心，臨床上可治療氣血兩虛型緩慢性心律失常。劉泰民等[17]觀察歸脾湯治療緩慢性心律失常的療效，結果提示歸脾湯治療該病有較好的療效，可明顯改善臨床癥狀，提升心率。

4.2 自擬方①通脈復律湯：安莉[18]自擬通脈復律湯，由瓜蔞、炙甘草、桂枝、薤白、當歸、川芎、丹參、法半夏組成，方中瓜蔞寬胸散結；法半夏燥濕化痰，消痞散結；當歸補血活血；丹參、川芎同用，加強活血祛瘀作用；薤白、桂枝溫通心陽；炙甘草補中益氣。諸藥合用化痰祛瘀，恢復脈象。運用該方治療冠心病緩慢性心律失常中醫(yī)辨證屬痰瘀互結證患者110例，結果提示通脈復律湯組患者臨床癥狀、心室率的改善明顯，與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。②寧心方2號：徐煜凌等[19]自創(chuàng)寧心方2號，由淫羊藿、炮附片、紅花、丹參、黃芪、麥冬、炙甘草組成，有溫補心腎、益氣養(yǎng)陰、活血通脈之功。通過246例緩慢性心律失常的隨機對照試驗，客觀評價寧心方2號的療效和安全性，結果提示該方治療緩慢性心律失常療效優(yōu)于心寶丸，提升心率同時改善中醫(yī)證候。③溫心穩(wěn)律湯：郭立[20]認為此病以腎虛為本，久病致瘀，治宜溫補心腎，活血化瘀，根據此病機自擬溫心穩(wěn)律湯，由炮附片、桑寄生、黃連、牡丹皮、丹參、三七、甘松、肉桂、干姜、炙甘草組成，全方有溫補心腎，活血化瘀之功。并通過臨床研究證實，對于心腎陽虛、血脈瘀阻型緩慢性心律失常患者，溫心穩(wěn)律湯可以顯著提升心率。④芪紅二仙方：王曉峰繼承國醫(yī)大師沈寶藩教授學術思想，指出此病屬陽虛為本、血瘀為標的本虛標實之證，據此自擬芪紅二仙方，強調治療當溫補心腎之陽，加用益氣化瘀之品，由黃芪、紅景天、桂枝、肉桂、仙茅、淫羊藿等組成，益氣溫陽以治其本，活血化瘀以治其標，標本兼顧。同時進行了納入48例緩慢性心律失常患者的隨機臨床試驗評價其療效，結果提示該方治療心腎陽虛、氣虛血瘀型緩慢性心律失常患者有較好療效，減輕臨床癥狀，提升心率[21]。

4.3 中成藥①參仙升脈口服液：參仙升脈口服液有溫補心腎、活血化瘀的功效，用于心腎陽虛、寒凝血脈證，癥見心悸、胸悶、氣短乏力、畏寒肢冷、腰膝酸軟、脈遲、脈結等。胡宇才等[22]系統(tǒng)評價參仙升脈口服液治療緩慢性心律失常的療效及安全性，納入7個臨床試驗，505例患者，結果顯示，參仙生脈口服液可顯著提高臨床療效，提升心率。②心寶丸：心寶丸有溫補心腎、益氣助陽的功效，由人參、附片、鹿茸、冰片、人工麝香、肉桂、洋金花、三七、蟾酥等組成。孫元隆等[23]系統(tǒng)評價心寶丸治療緩慢性心律失常的臨床療效，納入21項研究，共1600例患者，結果顯示，加用心寶丸治療緩慢性心律失常可以提高臨床療效、提升心率水平。③參松養(yǎng)心膠囊:參松養(yǎng)心膠囊由人參、五味子、麥冬、赤芍、土鱉蟲、甘松、山萸肉等藥物組成，具有益氣養(yǎng)陰、活血通絡之功。楊昊昕等[24]系統(tǒng)評價參松養(yǎng)心膠囊治療緩慢性心律失常療效，納入9項臨床試驗，共706例患者，結果提示參松養(yǎng)心膠囊對平均心率、動態(tài)心電圖有效率、臨床有效率均有一定療效。④養(yǎng)心定悸膠囊：養(yǎng)心定悸膠囊由地黃、阿膠、麥冬、黑芝麻、紅參、桂枝、大棗、生姜、炙甘草等組成，具有滋陰養(yǎng)血，溫通心陽之功。邵雪松等[25]進行隨機對照臨床試驗，納入80例器質性心臟病伴緩慢性心律失?；颊撸囼灲M在基礎治療上給予養(yǎng)心定悸膠囊，4周后，試驗組臨床總有效率、心率及癥狀改善情況均高于對照組。

4.4 中藥注射液①參附注射液：參附注射液有益氣、回陽救脫的功效，由參附湯提取加工而成，主要用于治療各型休克、充血性心力衰竭、心律失常、病態(tài)竇房結綜合征、房室傳導阻滯等。章軼立等[26]Meta分析評價參附注射液治療緩慢性心律失常的有效性和安全性，納入13個研究，共978例，參附注射液的總體療效優(yōu)于阿托品。②生脈注射液：生脈注射液源于“生脈散”，由人參、麥冬、五味子組成，有補氣養(yǎng)陰固脫之效，治氣陰兩傷之證。董佰冰等[27]對生脈注射液治療緩慢性心律失常進行Meta分析，共納入18項研究，1332例緩慢性心律失常患者，結果提示，生脈注射液可以減輕患者的癥狀，提升平均心率，治療緩慢性心律失常具有一定的療效。③參麥注射液：參麥注射液具有益氣養(yǎng)陰、生脈固脫的功效，由紅參、麥冬組成?，F(xiàn)代藥理研究提示參麥注射液可以雙向調節(jié)心臟傳導功能而抗心律失常[28]。董云飛[29]將進行隨機對照臨床試驗，納入48例患者，以參麥注射液為治療組，復方丹參注射液為對照組，結果顯示參麥注射液組療效優(yōu)于對照組。

3 小結

緩慢性心律失?？梢鹦幕?、乏力、氣短、頭暈、黑矇、暈厥等癥狀，嚴重者可導致循環(huán)障礙甚至危及患者性命。西藥能在一定程度上提高心率水平，但藥效維持時間短，不良作用大，一般不長期服用；非藥物治療也因其費用昂貴、諸多并發(fā)癥等原因在臨床推廣受到一定的限制。中醫(yī)治療緩慢性心律失?？蛇x藥物多，不良作用小，價格相對便宜，現(xiàn)有研究表明中醫(yī)藥治療此病有可靠的療效且安全性高，能有效提升心率，減輕臨床癥狀，改善生存質量。目前，中醫(yī)學對緩慢性心律失常的辨證分型尚不完全統(tǒng)一，既往文獻及相關研究大多從益氣溫陽、養(yǎng)陰復脈、活血化瘀、溫化痰飲幾個方面論治緩慢性心律失常。然而，相關臨床試驗研究文獻質量普遍偏低，且其中益氣溫陽法研究居多，其他治法的療效評價偏少，過于重復?；A實驗研究少，對中醫(yī)藥治療緩慢性心律失常作用機制的探討尚不深入，缺少可靠的理論支持。在今后的研究中，可針對緩慢性心律失常的各種治法進行高質量的臨床研究，并深入探討其機制，以更好地指導臨床診療。