劉茜茜 王默然

疳證(Infantile malnutrition)為兒科常見(jiàn)的脾系疾病，兒科四大要證(痧、痘、驚、疳)之一。臨床以小兒形體消瘦、面色無(wú)華、毛發(fā)干枯、飲食異常、大便不調(diào)、精神萎靡或煩躁為主要特征的慢性營(yíng)養(yǎng)不良疾病，又名“疳病”“疳證”。與西醫(yī)學(xué)的“微量元素缺乏”“蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良”“維生素營(yíng)養(yǎng)障礙”等疾病有相關(guān)性[1]。該病多見(jiàn)于5 歲以下小兒，發(fā)病前多有喂養(yǎng)不當(dāng)、厭食及偏食、病后飲食失調(diào)、寄生蟲(chóng)病、消化系統(tǒng)疾病、慢性消耗性疾病等病史。雖然伴隨經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、生活水平的提高，疳證的發(fā)病率明顯下降,重癥病例顯著減少，但臨床輕癥患兒并不少見(jiàn)。因此，重視疳證的防治仍然具有顯著的臨床意義[2]。中醫(yī)中藥診治小兒疳證具有療效確切、不良反應(yīng)小等優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)對(duì)中醫(yī)藥診治小兒疳證發(fā)展情況進(jìn)行概述。

1 病因病機(jī)

兒科之圣錢乙在《小兒藥證直訣·脈證治法》中指出：“疳皆脾胃病,亡津液之所作也”。脾胃為后天之本，氣血生化之源。小兒臟腑嬌嫩，脾胃常不足，飲食不節(jié)或他病傷脾，易損傷脾胃。若脾失健運(yùn)，氣血生化乏源，則氣血津液虧耗，可旁及五臟，日久臟腑骨節(jié)筋肉失于濡養(yǎng)，《保嬰撮要》：“蓋是疳者干也，因脾胃津液干涸而患”，而成疳證。清代著名醫(yī)家黃元御提出了中氣乃氣血生化之源以及陰生于上、陽(yáng)生于下的理論，如果因?yàn)轱嬍巢划?dāng)、脾胃損傷，導(dǎo)致中氣不運(yùn)、氣血不足，即可演變?yōu)轲嶙C，所以中氣不運(yùn)是疳證之源。

疳證的病因可分為4類：①稟賦不足，喂養(yǎng)不當(dāng)所致；②飲食不潔，感染諸蟲(chóng)引起；③飲食失制，積久成疳；④他病日久，轉(zhuǎn)化為疳[3]。彭玉教授認(rèn)為疳證病位在脾腎，甚至影響肝肺；病機(jī)為脾腎不足，氣液干枯[4]。徐榮謙教授指出[2]疳證多由于他病如厭食、積滯、久吐、久瀉、肺癆等失治誤治進(jìn)一步發(fā)展；或藥物損傷，如過(guò)用峻下逐水、苦寒攻伐等藥物,致使氣液耗傷，損傷陰液而成。楊玉華教授認(rèn)為小兒疳證多系脾陰不足，脾失濡養(yǎng)導(dǎo)致[5]。李乃庚教授則指出疳證之“疳”，寓以“甘”“干”之意，即病因是過(guò)食“肥甘厚味”，從而形成了“干瘦如柴”之候[6]?！盁o(wú)積不成疳”，飲食不節(jié)，過(guò)食肥甘厚膩，致飲食積滯、化生內(nèi)熱，積食之熱，外消肌肉，內(nèi)耗津液，日久耗傷肝陰，肝氣橫逆，致使患兒易怒急躁，日夜不安，喜俯臥。此乃肝旺失制，乘脾犯胃，土虛木旺之象。

2 辨證分型

疳證有主證、兼證之分，主證有疳氣、疳積、干疳3種證候。兼證分眼疳、口疳與疳腫脹[7，8]。在該病演變過(guò)程中，若出現(xiàn)皮膚紫癜者，為惡候，提示氣血大衰，血絡(luò)不固；若見(jiàn)神萎息微，杳不思納者，為陰竭陽(yáng)脫之危候，將陰陽(yáng)離決，必須特別重視。

2.1 主證

2.1.1 疳氣證形體略瘦，毛發(fā)稀疏，面色萎黃少華，精神欠佳，性急易怒，不思飲食，大便不調(diào)，舌淡紅、苔薄微膩，脈細(xì)，指紋淡。

2.1.2 疳積證形體明顯消瘦，毛發(fā)稀疏結(jié)穗，面色萎黃、無(wú)華，揉眉挖鼻，吮指磨牙，脘腹膨脹，青筋暴露，煩躁，夜臥不寧，飲食異常、嗜食異物，舌淡、苔膩，脈沉細(xì)而滑，指紋紫滯。

2.1.3 干疳證形體極度消瘦，毛發(fā)干枯，皮膚干癟起皺，面色萎黃或蒼白，頭大項(xiàng)細(xì)，目無(wú)神采，腹凹如舟，精神萎靡，懶言少動(dòng)，啼哭無(wú)力，表情呆滯，不思飲食，大便稀溏或便秘，舌淡、苔剝脫或無(wú)，脈沉細(xì)弱，指紋隱伏不顯。

2.2 兼證

2.2.1 眼疳證夜盲，兩目干澀，眼癢，畏光羞明，黑睛渾濁，白翳遮睛，眼角赤爛，舌質(zhì)紅，苔少，脈細(xì)。

2.2.2 口疳證口舌生瘡、糜爛，吐舌，弄舌，口臭，面赤心煩，夜臥不寧，小便短黃，舌紅，苔薄黃或少苔，脈細(xì)數(shù)。

2.2.3 疳腫脹證全身浮腫，下肢為甚，四肢欠溫，面色無(wú)華，乏力神疲，小便短少，舌質(zhì)淡嫩，舌苔薄白，脈沉遲無(wú)力。

3 治療方法

3.1 內(nèi)治法袁慧強(qiáng)等[9]認(rèn)為“疳之為病，皆虛所致”。小兒疳積系多種原因損傷脾胃，脾胃為后天之本，氣血生化之源，胃氣虛弱，脾運(yùn)失健，則氣血津液不能濡養(yǎng)臟腑經(jīng)脈，肢體肌膚日久失養(yǎng)而成疳。以健脾、消食為基本治則，予畬藥食涼茶組方(食涼茶、陳皮、茯苓、山楂、谷芽、麥芽、雞內(nèi)金)治療疳證患兒30例，水煎，每于餐前半小時(shí)服用，2周為一個(gè)療程。結(jié)果與對(duì)照組比較，治療組在體質(zhì)量增加、腹脹緩解、面色改善、食欲改善方面差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

覃一玲[10]認(rèn)為小兒疳證因起病緩，病程長(zhǎng)，病情復(fù)雜，易出現(xiàn)兼證，嚴(yán)重者陰竭陽(yáng)脫，對(duì)患兒的生長(zhǎng)發(fā)育危害巨大，而臨床以小兒疳積常見(jiàn)。健脾消疳湯證為脾虛食滯，氣機(jī)阻滯，生濕化熱所致，以健脾和胃、消積導(dǎo)滯為治療大法，選用常德市第一中醫(yī)醫(yī)院兒科專家們總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn)研制而成的健脾消疳湯(太子參、炒白術(shù)、茯苓、淮山藥、焦三仙、陳皮、砂仁、炒雞內(nèi)金、枳實(shí)、木香、甘草)治療疳積患兒62例。給藥后1個(gè)月及2個(gè)月進(jìn)行評(píng)分并作出評(píng)估。2組治療兩個(gè)月后總有效率顯示為治療組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明健脾消疳湯治療小兒疳積具有較好的臨床療效，能夠改善患者的腹脹、精神不振、食少等癥狀以及 RBC、HGB、微量元素鋅等實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)值，其中尤其對(duì)改善腹脹療效顯著，且具有口感好、無(wú)不良作用等特點(diǎn)，深受廣大患兒的歡迎，值得在臨床上推廣使用。

王曉燕等[11]認(rèn)為疳積患兒逐年增多，究其病因，多系飲食不節(jié)，過(guò)食肥甘厚味，壅塞中焦，運(yùn)化不及，遂釀濕化熱，損傷脾胃所致。傳統(tǒng)治療厭食的藥物，藥力略緩，藥性偏溫，治療效果往往不理想，甚者有些服藥后助熱化火，反而并發(fā)乳蛾發(fā)熱口瘡等病變。紅黑丸以消食化積、清熱除濕導(dǎo)滯為治療原則，選用寒食面、百草霜、檳榔、厚樸、木香、大黃、黃連、黃芩、干姜、黨參等，攻補(bǔ)兼施，治療疳積患兒100例，每日服用2次。服藥1周,食欲無(wú)好轉(zhuǎn),計(jì)為無(wú)效病例。食欲增進(jìn)的,以后每半月按以上方法服藥3 d,療程為2個(gè)月。治療后總有效率比較，紅黑丸組優(yōu)于肥兒丸組。治療后2組體質(zhì)量增長(zhǎng)情況，紅黑丸組優(yōu)于肥兒丸組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

張雪榮教授認(rèn)為先天稟賦不足、后天喂養(yǎng)不當(dāng)及飲食失節(jié)等因素而致脾胃失調(diào)，氣血不足，機(jī)體失于榮養(yǎng)，是疳證主要形成機(jī)制[12，13]，以健脾和胃、益氣生津?yàn)橹委煷蠓?，選用七味白術(shù)散(人參、白術(shù)、茯苓、藿香、葛根、木香、甘草)加味治療小兒疳證1例。服藥42劑，患兒食欲明顯好轉(zhuǎn)，面色較前有光澤，身高體質(zhì)量均較前增長(zhǎng)。遂囑停藥，每日給予小兒高營(yíng)養(yǎng)、易消化的食物，少食多餐，忌暴飲暴食，補(bǔ)充鈣劑調(diào)理。七味白術(shù)散治療小兒疳證療效較好，臨床上可推廣應(yīng)用。

3.2 外治法袁凱等[14]將68例患兒隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組34例，治療組給予針刺四縫穴聯(lián)合耳穴貼壓外治療法。①針刺四縫穴。選取患兒兩側(cè)第2、3、4、5指掌面第1、2節(jié)橫紋中央，常規(guī)消毒后選用25 mm毫針依次迅速淺刺，從針孔部位擠出少許淋巴液或血液即可。注意要用消毒棉棒按壓針孔2 min，避免出血過(guò)多。每周1次。②耳穴貼壓。按壓耳穴可調(diào)節(jié)患兒的臟腑機(jī)能。選取脾、胃、肝、大腸、三焦、神門及陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)作為耳穴貼敷點(diǎn)。耳部常規(guī)消毒后，用血管鉗將粘于膠布上的王不留行籽送至上述耳穴，貼緊、按壓3 min，使患兒自覺(jué)局部有酸、麻、脹、痛之感。每次貼壓一側(cè)耳穴，兩側(cè)交替，每周2次。對(duì)照組給予益氣健脾口服液(山藥、蓮子、白扁豆、太子參、綠豆、黑豆、雞內(nèi)金、稻芽、山楂、桑葉、烏梅)，每日服用2次。4周為一個(gè)療程，比較2組患者臨床療效、血清鋅、尿淀粉酶水平。治療組總有效率與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后2組血清鋅、尿淀粉酶水平均較治療前均明顯提高(P<0.05)，療效可靠。

尤卓等[15]選取70例疳積患兒，按入院時(shí)間隨機(jī)分為對(duì)照組 34例和觀察組 36 例。觀察組以摩腹法為主配合補(bǔ)脾經(jīng)、按揉足三里等手法；對(duì)照組采用傳統(tǒng)積滯傷脾型小兒疳積證的推拿治療，除補(bǔ)脾經(jīng)、按揉足三里外，還包括揉板門、中脘、天樞、分腹陰陽(yáng)等手法。2組均給予兒科其他常規(guī)治療，如靜脈補(bǔ)液，藥物對(duì)癥口服等。治療每天 1 次，1周為一個(gè)療程，觀察 2 個(gè)療程。研究結(jié)果表明，以摩腹法取代以腹部局部穴位點(diǎn)按類手法為主的治療方式，在疳積證積滯傷脾型患兒的治療中的效果更好，且在臨床手法組方方面，優(yōu)化了治療方案，適合臨床推廣使用。

3.3 內(nèi)外合治郭春華等[16]將疳證患兒隨機(jī)分為治療組102例和對(duì)照組99例。對(duì)照組予口服王氏保赤丸，治療組在此基礎(chǔ)上加針刺四縫穴，均治療1個(gè)月。觀察治療前后小兒疳證證候積分并評(píng)定臨床療效。與治療前比較，2組治療后小兒疳證證候積分均顯著降低(P<0.05)，治療組較對(duì)照組小兒疳證證候積分降低更顯著(P<0.05)。治療組總有效率為94.11%，對(duì)照組總有效率為86.87%，治療組臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

勞凌雪等[17]將135例疳積患兒隨機(jī)分為2組，對(duì)照組66例給予復(fù)方太子參顆粒治療，治療組69例在對(duì)照組的基礎(chǔ)加用摩腹法推拿按摩治療，根據(jù)患兒的病程、病情、臨床表現(xiàn)的不同，對(duì)應(yīng)給予不同方向，不同時(shí)長(zhǎng)的治療。前期臨床表現(xiàn)為精神不振、面色萎黃、毛發(fā)干枯結(jié)穗、形體消瘦或伴便秘等，為積滯傷脾證，需順時(shí)針摩腹 6 min，頻率為 120 次 /min。后期主要表現(xiàn)為精神萎靡、食欲不振、形體干瘦如柴、睡眠露睛，為氣血兩虛證，該階段需要逆時(shí)針摩腹1 min，頻率為 80 次 /min。1周為一個(gè)療程，共治療2個(gè)療程；觀察比較2組臨床療效及癥狀積分變化。治療組總有效率為 89.03%，對(duì)照組為 59.18%，2 組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后，2 組患兒體質(zhì)量變化、腹部脹滿、萎靡不振、夜不能寐、大便不調(diào)等癥狀評(píng)分均較治療前降低(P<0.05)，且治療組各項(xiàng)評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)。

4 結(jié)論

臨床上小兒疳積并不少見(jiàn)。西醫(yī)治療小兒疳證有補(bǔ)充微量元素，使用促進(jìn)消化藥物等方法。但均有一定的局限性，如鋅的補(bǔ)充可能影響其他微量元素的吸收，促進(jìn)消化藥物往往存在停藥后復(fù)發(fā)的情況。而中醫(yī)中藥針對(duì)疳證患兒辨證論治，可改善患兒的體質(zhì)量及體質(zhì)，往往療效顯著，并且不易反彈。