楊 萍 李立娟 劉竺華

慢性萎縮性胃炎(Chronic Atrophic Gastritis，CAG)是慢性胃炎中的一種，是指胃黏膜遭到反復(fù)損害后導(dǎo)致的黏膜固有腺體減少甚至消失，伴有纖維組織增生、黏膜肌增厚，黏膜變??；或胃固有腺體被腸樣腺體替代；或伴有異型增生，通常由慢性淺表性胃炎發(fā)展而來，是消化系統(tǒng)常見病。隨著年齡的增長，發(fā)病率和檢出率逐漸增加[1]。

1 病名

根據(jù)慢性萎縮性胃炎(Chronic Atrophic Gastritis，CAG)主要臨床表現(xiàn)，該病歸屬于中醫(yī)“胃痞”“虛痞”“痞滿”“胃痛”“心下痞”“嘈雜”“反酸”“噯氣”等范疇[2，3]。

2 病因病機(jī)

《三因極一病證方論·九痛敘論》：“若十二經(jīng)絡(luò)外感六淫，則其氣閉塞，郁于中焦，氣與邪爭，發(fā)為疼痛，屬外所因；若五臟內(nèi)動……屬內(nèi)所因；飲食勞逸……屬不內(nèi)外因”，指出該病與外感、七情內(nèi)傷和飲食勞倦有關(guān)?！毒霸廊珪るs證謨·心腹痛》：“痛有虛實……辨之之法，但當(dāng)察其可按者為虛，拒按者為實……”。指出病有虛實，并提出了辨證虛實之法?！蹲C治匯補(bǔ)·痞滿》：“大抵心下痞悶，必是脾胃受虧，濁氣加痰，不能運化為患……”。提出脾胃虛弱為致病之本，夾痰，夾郁或化熱為標(biāo)，治療上標(biāo)本兼顧，急則治其標(biāo)，緩則致其本，隨證加減。陳世鐸《辨證錄·中滿門》：“中滿之癥，實由脾土之衰”，認(rèn)為痞滿關(guān)鍵在于脾的運化功能減弱，并提出了治療中滿的四法?，F(xiàn)代醫(yī)家對CAG的認(rèn)識，董建華教授認(rèn)為胃為多氣多血之腑，各種內(nèi)外因素都能使胃的氣血功能異常而導(dǎo)致氣滯血瘀，故治療上強(qiáng)調(diào)調(diào)理氣血為中心[4]。李乾構(gòu)教授認(rèn)為，該病首辨“虛、瘀”，此病初起在氣，久病則由氣及血[5]。單兆偉教授認(rèn)為，脾胃氣虛貫穿于該病整個過程，可兼瘀血、濕熱、氣滯等，治療當(dāng)標(biāo)本兼顧，靈活配伍[6]。綜上所述，CAG發(fā)病多與飲食、情志和外感有關(guān)，有虛實之分，但以脾胃虛弱為本，貫穿于始終，兼夾氣滯，血瘀，痰濕，或有化熱，傷陰之勢。治療上隨證加減，靈活變通，病程長者以調(diào)理氣血為主。

3 治療

中醫(yī)藥辨證施治是中醫(yī)的優(yōu)勢所在，不僅可以改善臨床癥狀，而且對逆轉(zhuǎn)腸化及不典型增生療效顯著。

3.1 經(jīng)方在CAG中的應(yīng)用史圣華等[7]對半夏瀉心湯治療150例老年Hp陽性慢性胃炎患者的臨床療效進(jìn)行觀察，觀察組(采用常規(guī)四聯(lián)療法+半夏瀉心湯)及對照組(采用常規(guī)四聯(lián)療法)，結(jié)果顯示，半夏瀉心湯對老年Hp陽性慢性胃炎的療效確切，可有效緩解中醫(yī)證候，增強(qiáng)胃動力，改善胃腸激素水平與炎癥反應(yīng)，且安全性高。

謝建軍等[8]探討黃芪建中湯辨證用于CAG的臨床療效，結(jié)果顯示，黃芪建中湯具有抑酸、解痙、鎮(zhèn)靜的功效，能夠明顯降低游離酸度和總酸度，提升胃液pH值，增強(qiáng)抗Hp的作用。許文倩等[9]對黃芪建中湯治療CAG作用機(jī)制進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，黃芪建中湯對CAG的治療作用體現(xiàn)了中藥多成分多靶點多途徑的特點，具有抗Hp、保護(hù)胃黏膜的作用。

王芳等[10]對86例CAG伴Hp陽性患者使用補(bǔ)中益氣湯加減治療，探討病理療效及對AQP3、AQP4(AQP3、AQP4是附著于細(xì)胞膜上的一種水通道蛋白，參與人體胃腸道的水鹽代謝，可促進(jìn)水分再吸收)的影響。研究結(jié)果顯示，加用補(bǔ)中益氣湯可上調(diào)AQP3、AQP4水平，減少水分丟失，對胃黏膜萎縮有一定的治療作用。謝卓恩[11]采用隨機(jī)對照試驗方式對48例脾胃虛弱型CAG進(jìn)行臨床觀察，中藥組選用補(bǔ)中益氣加味，對照組為葉酸，結(jié)論：補(bǔ)中益氣湯加味對脾胃虛弱型CAG患者臨床癥狀改善明顯,能有效改善胃脘疼痛、胃脘脹滿、食少納呆、大便稀溏癥狀,而且可以有效改善胃黏膜萎縮、腸上皮化生,達(dá)到逆轉(zhuǎn)病理狀態(tài)。

張英赫[12]將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的中醫(yī)辨證為脾氣虛、陰火盛證候的60名CAG患者,以隨機(jī)數(shù)表法分為試驗組、對照組各30名,分別給予口服免煎配方顆粒補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽湯隨癥加減、中成藥摩羅丹隨癥加味，研究顯示，試驗組、對照組均能改善臨床癥狀，降低胃鏡分級并逆轉(zhuǎn)固有腺體萎縮和腸化生的病理活檢情況，但試驗組優(yōu)于對照組。

朱劍峰[13]對54例Hp陽性CAG患者進(jìn)行研究，探討化肝煎聯(lián)合葉酸對Hp陽性CAG患者胃蛋白酶原、白介素族及丙二醛(MDA)水平的影響。研究表明，化肝煎能夠顯著降低Hp陽性CAG患者血清PGⅡ、IL-1β、IL-6、IL-17及MDA水平，提高血清PGⅠ及SOD水平，從而改善胃黏膜腺體細(xì)胞功能及抗氧化能力，減輕炎癥和氧化應(yīng)激反應(yīng)的作用。

3.2 現(xiàn)代醫(yī)家對CAG診治的研究張聲生教授認(rèn)為脾胃虛弱是CAG發(fā)生的內(nèi)在病因，亦是胃黏膜胃癌前病變(PLGC)發(fā)生發(fā)展的病機(jī)本質(zhì)[14，15]，臨證中又可伴見氣滯、濕滯、食滯、絡(luò)滯等虛實夾雜證。治療活用“通滯”之法，突出健脾導(dǎo)滯，且健脾勿忘通降和胃、化濕理氣、消癥通絡(luò)，并提出“以通為補(bǔ)，以化為用”的治療原則。臨床上，兼食滯者，補(bǔ)脾多用四君子湯加減，消食導(dǎo)滯以保和丸、枳術(shù)丸和枳實導(dǎo)滯丸為主。兼氣滯者，常以四君子湯和四逆散或逍遙散加減治療。兼濕滯，寒化者，予理中湯、小建中湯溫化寒濕；熱化者，予三仁湯、連樸飲加減治療。兼絡(luò)滯者，常辨證選用活血化瘀，逆轉(zhuǎn)化生，保護(hù)黏膜，抗癌的藥物。除此之外，對于Hp陽性的CAG患者，張教授在標(biāo)準(zhǔn)四聯(lián)治療的基礎(chǔ)上，常辨證加用抗Hp的中藥，例如：黃連、黃芩、蒲公英、半枝蓮、敗醬草等。

唐旭東教授根據(jù)“通降論”關(guān)于胃病的生理、病理特點闡述認(rèn)為,CAG病機(jī)主要表現(xiàn)為本虛標(biāo)實、虛實夾雜的特點。病理上因滯而病,治療上以通祛疾，即治療上以“通降”為主，通降方能使氣滯、濕阻、食滯、胃火等通暢下降,使上下暢通無阻,血絡(luò)流暢,從而恢復(fù)正常的脾胃功能。分析其病因病機(jī)，一般氣滯為先，血瘀為后，因此行氣活血是治療CAG的關(guān)鍵[16，17]。

國醫(yī)大師鄧鐵濤在治療慢性胃炎時重視脾胃,善顧護(hù)后天,標(biāo)本兼治的思想[18]。鄧?yán)险J(rèn)為此病的病機(jī)是本虛標(biāo)實的慢性病,發(fā)病的前提和根本原因是脾胃虧虛,脾虧虛于陽氣,胃虧虛于陰液，久病兼加痰濕、瘀血、胃火上攻。治療上以補(bǔ)脾氣，益胃陰，同時佐以清化痰濕、化瘀通絡(luò)、清退虛熱之法。健脾益氣時選用太子參、山藥、茯苓、炙甘草等補(bǔ)氣之力平和的藥物。滋養(yǎng)胃陰時用藥不可過于滋膩,可選用石斛、山藥等滋陰而不礙胃之藥,以免使脾氣壅滯,不利于脾陽的恢復(fù),反令胃陰不易化生[18]。

李佃貴首創(chuàng)“濁毒理論”，并擅長從濁毒論治各種脾胃病，多用蟲類藥治療CAG伴腸上皮化生，常用的蟲類藥物有全蝎、蜈蚣、水蛭、壁虎、鱉甲、僵蠶等[19]。對于慢性糜爛性胃炎，李佃貴教授認(rèn)為與濁毒內(nèi)蘊密切相關(guān)，故以化濁、解毒、清熱、利濕為法，自擬化濁解毒方(茵陳15 g，黃芩15 g，黃連15 g，陳皮9 g，竹茹10 g，清半夏9 g，柴胡15 g，香附15 g，紫蘇梗12 g，青皮15 g)，并取得很好的臨床療效[20]。

路志正教授提出“持中央、運四旁;怡情志、調(diào)升降;顧潤燥、納化常”的治療原則[21],用于脾胃慢性病，對于典型的脾虛胃陰不足證和氣陰不足證,路老還常用自擬方石斛梅花湯及參荷二梅湯，在辨證基礎(chǔ)上靈活加減，兼氣滯者，多用佛手、預(yù)知子、玫瑰花、綠萼梅等；夾濕者，臨證多用藿香、荷梗、清半夏、白蔻仁、薏苡仁、茯苓等；對于久病動血,損傷胃絡(luò)之血瘀證,常加延胡索、丹參、赤芍、石見穿等[22]。

4 小結(jié)

CAG是胃癌癌前病變，可由多種病因引起，病程長且易復(fù)發(fā)，治療不易，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。對于伴焦慮抑郁的患者，西藥不良反應(yīng)多且服藥周期長，不能隨意停服，且部分患者依從性差，很難取得滿意的臨床療效；Hp陽性患者，部分患者對抗生素過敏，或易產(chǎn)生耐藥性，影響其根除率。但是，中醫(yī)藥治療可以彌補(bǔ)西藥的不足之處，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于臨床。目前，中醫(yī)藥治療CAG療效顯著，在辨證的基礎(chǔ)上，隨證加減，臨床上取得了滿意的效果，且不良反應(yīng)少。

現(xiàn)代藥理研究顯示，多數(shù)中藥具有抗癌、逆轉(zhuǎn)腸化生和不典型增生及殺滅Hp的作用，因此，在今后的臨床治療上，應(yīng)將中醫(yī)藥治療作為重點。除此之外，還應(yīng)收集大量的臨床病例進(jìn)行觀察，進(jìn)一步對比中藥(包括不同濃度)、中西醫(yī)結(jié)合及西藥治療的療效及療程，從而更好地將中醫(yī)藥治療或在西藥治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行中藥干預(yù)應(yīng)用于臨床，為CAG的治療提供更好的臨床思路。