孫亞如 李芳梅 祁希希 陳冬瓊

黃褐斑屬于后天獲得性色素沉著皮膚病，皮損多呈對稱性不規(guī)則形狀，發(fā)病部位多為顴頰，女性患者為主。黃褐斑臨床上易診斷，病情反復發(fā)作，較難根治。中醫(yī)病因病機主要包括肝郁氣滯、肝腎不足、脾胃虛弱、氣滯血瘀[1]，治療上以疏肝健脾理氣、補腎、活血化瘀為主，并貫穿治療始終。西醫(yī)發(fā)病機制復雜，主要影響因素包括性別、年齡、性格、婚姻狀況、職業(yè)和生活壓力[2]。現(xiàn)對中醫(yī)治療黃褐斑的概況進行綜述。

1 單純治療

1.1 中藥外用中醫(yī)古籍《普濟方》中有關于中藥外用治療黃褐斑的記載。近期研究《普濟方》中治療黃褐斑的49首外用方劑，主要含杏仁、白芷、茯苓，藥性多為辛溫，歸脾、肺、大腸經，并且在中藥內服方劑中適量加入祛風藥物，可提高治療黃褐斑的臨床療效[3]。目前祛斑產品不斷增多，安全性高、療效良好的祛斑膏成為黃褐斑人群最大的需求。劉俐等[4]外用甘草黃銅中藥祛斑膏(甘草黃銅、白附子、白蒺藜、川芎、白僵蠶、當歸、丹參、杏仁、桃仁、旋覆花、白芍、黃芪、天花粉、白茯苓、白及、白術、紅花)能夠有效改善黃褐斑及炎癥后色素，總有效率、療效下降指數(shù)均高于外用氫醌乳膏，且無不良反應。

1.2 中藥內服

1.2.1 補腎化瘀祛斑中醫(yī)認為精血同源，腎陰虧虛則精血不足，血虛失濡，不能上榮于面，發(fā)為黃褐斑。腎虛為本，血瘀為標。以滋陰補腎活血為主的補腎化瘀膠囊[5](腎氣丸去溫陽藥附片、桂枝、山藥，增加滋陰藥女貞子與墨旱蓮；0.5 g/粒，每次6粒，每天3次)可明顯改善患者的皮損面積，同時降低皮損顏色均一性評分、皮損顏色評分、黃褐斑嚴重度指數(shù)(MASI)評分以及含藥血清黑色素、酪氨酸酶活性測定值，其機制通過有效清除機體過剩的自由基，提高機體防御能力，抑制酶促反應，進一步抑制酪氨酸酶活性，控制黑色素生成，改善黃褐斑皮損。

1.2.2 疏肝健脾祛斑有“肝斑”“蝴蝶斑”之稱的黃褐斑較多屬于肝郁氣滯型。情志抑郁，郁悶不舒，氣結于內，化火致瘀，灼傷脈絡，變生瘀斑。應以疏肝清熱瀉火為主，兼以活血化瘀。有研究顯示以柴胡桂枝龍骨牡蠣湯加減(柴胡10 g,白薇10 g,白蘞10 g,黃芩10 g,大黃10 g,當歸15 g,川芎10 g,牡蠣30 g(先煎),桂枝6 g,茯苓10 g,代赭石10 g(先煎),甘草5 g)治療30例肝郁氣滯型黃褐斑，可明顯降低黃褐斑面積及MASI評分[6]，祛斑途徑主要是單味藥物中的部分成分分別抑制自由基、抑制酪氨酸酶活性、改善血流動力學或防止紫外線損傷。當歸芍藥散亦可治療肝氣郁結型黃褐斑，以肝脾不和為治療關鍵點，通過調肝補脾、活血行氣、祛瘀消斑[7]。

1.2.3 益氣活血化瘀祛斑有醫(yī)家認為黃褐斑的關鍵病機為氣血虧虛、寒凝血澀、瘀阻脈絡、氣機逆亂，并提出治血四法：養(yǎng)血(健脾益氣、安神補心、滋補肝腎)，溫血(溫經散寒、溫補脾腎)，活血(化瘀通絡)，調血(疏肝理氣、宣肺降逆)[8]。艾儒棣教授認為黃褐斑的形成是以虛為本，瘀為標，氣血不足，肌膚失養(yǎng)，加之肝氣郁結、肝腎之陰受損，氣血瘀滯，阻于肌膚[9]；并以圣愈湯加減(四物湯去熟地黃，加補氣之黃芪、補陰之南沙參、補肝腎強筋骨之制何首烏、菟絲子及澤瀉)治療氣血虧虛型黃褐斑。方中因熟地黃較滋膩，恐有礙于脾胃運化，故去熟地黃加制何首烏，去人參，加泡參、澤瀉、菟絲子，重在滋養(yǎng)肝腎，養(yǎng)血益氣，活血化瘀祛斑。

1.3 穴位埋線穴位埋線法作為中西醫(yī)結合療法廣泛應用于臨床，主要是將可吸收的外科材料直接植入穴位，連續(xù)刺激穴位達到通經絡調氣血的治療目的。頸部星狀神經節(jié)以頸下神經節(jié)和胸椎交感神經節(jié)融合，可支配毛細血管平滑肌、汗腺等。有研究采用星狀神經節(jié)為主埋線治療氣滯血瘀型或肝腎陰虛型黃褐斑，兩側穴位同時進行埋線[10]，每2周埋線1次，一個療程為埋線6次，同時根據(jù)證型配穴；常規(guī)法針刺組治療方案為1次/d，連續(xù)治療10 d后休息5 d，一個療程為治療60次。結果發(fā)現(xiàn)星狀神經節(jié)埋線組的總有效率較高，但需進一步探索其中醫(yī)治療機制。另一學者采取穴位埋線法治療肝郁氣滯型絕經前期女性黃褐斑[11]，取穴脾俞、肝俞、三陰交與面部局部穴位圍刺，每周1次，發(fā)現(xiàn)黃褐斑面積及嚴重程度明顯降低，血清性激素(卵泡刺激素、促黃體生成素)水平降低，推測其機制可能是通過穴位埋線刺激并調節(jié)體內血清性激素水平，進而降低黑色素細胞對雌激素的高度敏感性。

2 聯(lián)合治療

2.1 中藥外用聯(lián)合治療

2.1.1 中藥外用聯(lián)合耳穴古方五白散以其滋養(yǎng)肌膚，美白駐顏祛斑的功效被熟知。有學者認為“中藥色象”的治療原理與五臟五色及五行相生相克有關，用白色類藥物治療黃褐斑等色素沉著類皮膚病，辨治其病機為肝脾腎三臟功能失調[12]。還有研究顯示收集135首黃褐斑外治方劑中，白色中藥出現(xiàn)總次數(shù)為285次，從而驗證“以色治色”法治療黃褐斑療效確切。耳穴是人體臟腑功能和病理變化的外在表象，當身體某一部位出現(xiàn)壓痛、結節(jié)等反應，可通過刺激反應點達到治療疾病的目的[13]。臨床研究顯示以五白散加珍珠組成珍珠美白散(珍珠6 g,白附子6 g,白及6 g,白芷6 g,白僵蠶6 g,白蘞5 g,密佗僧3 g,白丁香5 g)，結合耳穴(內分泌、皮質下、肺、腎上腺)治療黃褐斑[14]，結果顯示皮損表皮色素含量下降率高于口服維生素C、維生素E軟膠囊聯(lián)合外用千百氫醌乳膏。

2.1.2 中藥外用聯(lián)合針刺針刺療法包含磁極針、滾針等方面。王銀平等[15]觀察60例黃褐斑(肝郁氣滯型31例，氣滯血瘀型15例，脾虛濕蘊型8例，肝腎陰虛型6例)女性患者，治療上以面針和體針相結合，面部局部斑片區(qū)采取磁極針排刺，體針主要針刺合谷、血海、三陰交、曲池、肺俞、膈俞、足三里，并外敷養(yǎng)顏祛斑中藥面膜(菟絲子、藁本、當歸、冬瓜子、白芷、珍珠粉等)治療，連續(xù)治療12周?？傆行蔬_95.0%。磁極針針體小，帶有磁性，針尖周圍迅速出現(xiàn)大面積持久紅暈者，色斑消退越快。高春潔等[16]觀察滾針療法聯(lián)合“八白散”潔面(白及、白茯苓、白芷、白丁香、白僵蠶、白蒺藜、白附子、白芍)治療黃褐斑，分別與單純外用“八白散”面膏、單純滾針療法臨床療效做對比。治療8周后發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療組面部皮損的嚴重程度改善情況最優(yōu)，3組患者均未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應，說明面部滾針聯(lián)合“八白散”潔面治療黃褐斑的臨床療效優(yōu)于單一療法，且安全性較強。

2.1.3 中藥外用聯(lián)合中藥內服中醫(yī)認為肝郁血瘀型為黃褐斑最常見的證型之一，以桃紅四物湯加味方作為基礎治療，以珍珠五白散面膜(珍珠粉∶香附∶丹參∶當歸∶川芎∶白蒺藜∶白茯苓∶白附子∶郁金∶白僵蠶=3∶2∶2∶2∶2∶2∶2∶3∶2)聯(lián)合口服桃紅四物湯加味方(熟地黃15 g,當歸12 g,桃仁10 g,茯苓12 g,赤芍10 g,紅花6 g,川芎10 g,枳殼10 g,丹參20 g,香附10 g,柴胡10 g,白芍10 g,僵蠶10 g)治療肝郁血瘀型黃褐斑，聯(lián)合治療組MASI評分、皮損平均灰度值均低于基礎治療組，全血黏度值、血漿黏度值低于基礎治療組及桃紅四物湯加味聯(lián)合外用氫醌乳膏組；聯(lián)合治療組治療機制可能與珍珠五白散面膜改善患者全血黏度、血漿黏度相關[17]。

2.2 穴位埋線聯(lián)合艾灸若腎陽虧虛失于溫養(yǎng)，寒凝血滯，可見面色黧黑而致黃褐斑，即“黧黑斑”。水之色為黑，水乃寒邪，非溫不化[18]。溫陽法適用于寒氣入里，深入臟腑經絡，或陽氣不足、寒邪內生的里寒證，如艾灸溫里散寒，對黃褐斑有一定的治療作用。有研究觀察穴位埋線聯(lián)合麥粒灸治療黃褐斑[19]，其穴位埋線分為2組，交替使用AB組；A組包括脾俞(雙)，肝俞(雙)，顴髎(雙)，太陽(雙)，天樞(雙)，面部皮損處；B組包括面部皮損處，膈俞(雙)，足三里(雙)，血海(雙)，肺俞(雙)，四白(雙)。麥粒灸采用近穴位治療法，以黃褐斑為中心，取穴睛明旁、下關、顴髎、迎香旁、目外眥、太陽穴，根據(jù)褐斑的大小調整麥粒灸與穴位距離。治療8周后，黃褐斑面積及MASI評分均明顯改善，患者情緒得到緩解，生活質量明顯提高。

2.3 針刺治療

2.3.1 針刺聯(lián)合圍刺《千金翼方》曰：“三焦閉塞不通……其病面目黧黑”，倪光夏教授在此理論基礎上提出黃褐斑的基本病機為三焦通調失司，氣滯血瘀。經研究驗證以“通調三焦針刺法”治療女性黃褐斑患者，予膻中調上焦肺氣宣發(fā)肅降，中脘、天樞調中焦氣血，氣海、關元調下焦固本培元，歸來、水道可同調中下焦[20]。共治療8周，前2周，為5次/周，1次/d；后6周，3次/周，隔日1次。結果療效顯著，患者的面部皮損明顯改善。《黃帝內經》曰：“六七，三陽脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白”以及足陽明經循行過面部，顯示陽明脾胃盛衰與面部疾病有一定相關性。脾胃為氣血生化之源，脾升胃降，氣血津液運行正常，可上榮于頭面。祛瘀消斑。局部圍刺聯(lián)合調理脾胃針法[21](脾經、胃經、局部穴位)，取穴中脘、下脘、氣海、關元、天樞、梁門、歸來、水道、足三里、曲池、三陰交、合谷，行針時間間隔為10 min，留針30 min，觀察10 d，黃褐斑皮損評分、焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表評分明顯下降，生存質量評分明顯改善。

2.3.2 針刺聯(lián)合刺絡拔罐刺絡拔罐從血論治，具有通經活絡、行氣活血化瘀的作用[22]。西醫(yī)認為刺絡拔罐能夠促進機體血液循環(huán)，調節(jié)神經-體液系統(tǒng)，降低機體血液黏稠度。背俞穴為臟腑經絡之氣在背腰部匯聚地，可直接調節(jié)臟腑功能。王雙勛等[23]研究針刺聯(lián)合刺絡拔罐治療黃褐斑，針刺選穴為足三里、三陰交、面頰區(qū)，配穴為關元、肝俞、脾俞、太虛。針刺頻率為10 min/次，留針30 min，10 d/療程，治療時間為每月的前10 d和后10 d。刺絡拔罐穴位為退熱大椎穴，理氣寬胸活血通脈之膈俞及身柱穴。1周/療程，療程間隔1 d，時間為1個月。結果發(fā)現(xiàn)黃褐斑面部損害面積減少，面部顏色恢復。

2.3.3 針刺聯(lián)合自血療法自血療法是現(xiàn)代醫(yī)學和傳統(tǒng)中醫(yī)經血理論相結合的療法[24]，通過取自身肘靜脈血液注于自身穴位內，可誘導機體免疫系統(tǒng)產生非特異性免疫效應應答，產生抗炎、脫敏效果，從而治療蕁麻疹、黃褐斑等疾病。自血療法通過進針針刺作用、穴位本身穴性、血液對機體的持續(xù)刺激作用改善局部微循環(huán)，調整機體內環(huán)境，抽血時放血作用，可致活血祛瘀生新。有研究以自血療法聯(lián)合針刺治療肝郁血瘀型黃褐斑，先以常規(guī)針刺治療，后行自血療法(調陽明經氣之足三里、走血分養(yǎng)血活血之血海、三陰交)，患者皮損面積、顏色及總評分均明顯降低，總有效率達87.18%[25]。

2.3.4 針刺聯(lián)合雷火灸雷火灸是在普通艾灸基礎上，加入人工麝香、木香等制成，具有溫通經絡、溫補氣血、活血化瘀等功效，西醫(yī)治療機制主要為生物傳熱、電學、紅外熱輻射效應[26]。殷麟等[27]以針刺配合雷火灸治療黃褐斑，針灸治療選穴為面部皮損部阿是穴、神門、太沖、列缺、合谷、曲池、血海、足三里、中極、三陰交，諸穴合用，疏肝健脾、調理氣血、宣肺益腎、祛瘀消斑；雷火灸利用藥物燒灰存性，以懸灸方法使熱量刺激穴位，達到通經活絡、溫經散寒除濕的功效，從而淡化黃褐斑。有研究還發(fā)現(xiàn)針刺聯(lián)合雷火灸治療黃褐斑還可以升高孕激素水平，降低雌激素水平，有效調節(jié)黃褐斑患者內分泌[28]；升高超氧化物歧化酶水平，降低丙二醛水平，發(fā)揮抗氧化作用，降低黑素細胞刺激素功能，抑制黑素生成，改善患者的應激狀態(tài)。

3 結語

綜上所述，目前中醫(yī)治療黃褐斑的方法多樣，主要為中藥外用、中藥內服、針灸、耳穴、穴位注射、刺絡拔罐等治療，為黃褐斑患者提供了多種選擇，并且聯(lián)合療法臨床療效優(yōu)于單一療法，治療周期縮短，得到患者認可。但臨床應用研究還是存在一些問題：①對中醫(yī)治療黃褐斑的療效研究，重點論述黃褐斑斑片面積及激素的改善情況，忽視中醫(yī)整體臨床癥狀改善情況，如舌脈象等，需將整體與局部皮疹相結合，即“見皮非治皮”[29]注重整體辨證論治。②同一個證型的用藥或針灸埋線取穴量化后，再次進行藥物加減或者增加配穴，難以確定臨床療效的作用來源。③總樣本量普遍偏低，研究包含多個證型，單一證型樣本量更少，導致有效率、顯效率等均普遍較高，不良反應發(fā)生率較低，需擴大研究樣本量，并做進一步隨訪研究。④中藥治療某證型黃褐斑的臨床療效是方劑配伍的綜合作用，單個藥物成分對黃褐斑治療的作用機制不能等同于方劑配伍產生的作用機制，方劑配伍的最佳藥物組成及最佳配比是研究難題，也是今后研究的方向。