喻 敏 楊先玉

術(shù)后腸麻痹(Postoperative ileus，POI)[1]是指腹部手術(shù)后因非機(jī)械原因引起的暫時(shí)的胃腸道運(yùn)動(dòng)障礙，從而導(dǎo)致腸道內(nèi)容物不能有效排空和/或不能經(jīng)口進(jìn)食的一類疾病，主要表現(xiàn)為腹痛腹脹、嘔吐、肛門排氣排便障礙等，如不及時(shí)治療，致使腸屏障受損，全身炎性反應(yīng)加重，引起腸源性感染及多器官功能衰竭等多種術(shù)后并發(fā)癥，延長住院時(shí)間、增加住院費(fèi)用、降低患者生活質(zhì)量[2]。相關(guān)研究顯示，在美國，術(shù)后腸麻痹可增加約15%住院費(fèi)用，且用于防治POI的費(fèi)用可達(dá)7.5～15億美元[3, 4]。因此積極探尋發(fā)病機(jī)制及有效治療措施對(duì)臨床有重要意義。本文將著重對(duì)POI的發(fā)病機(jī)制及中西醫(yī)治療進(jìn)行綜述。

1 POI西醫(yī)發(fā)病機(jī)制及治療措施

1.1 POI發(fā)病機(jī)制POI的發(fā)病機(jī)制尚未明確，其主要與神經(jīng)反射、神經(jīng)遞質(zhì)與炎性介質(zhì)釋放、液體量、電解質(zhì)異常、阿片類藥物使用及麻醉或手術(shù)技術(shù)(如手術(shù)切口大小、腸道組織牽拉等)有關(guān)[2]。①神經(jīng)源性反應(yīng)。交感神經(jīng)興奮可抑制胃腸蠕動(dòng)，副交感神經(jīng)興奮則可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，在手術(shù)操作過程中，交感神經(jīng)往往比副交感神經(jīng)活躍，從而導(dǎo)致胃腸運(yùn)動(dòng)減少，引起POI發(fā)生[5, 6]。另外，分布在胃腸和神經(jīng)系統(tǒng)中的腦腸肽(Brain-gut peptide, BGP)如胃腸肽類激素(如胃動(dòng)素、胃泌素、血管活性腸肽等)、胃腸神經(jīng)肽和神經(jīng)肽，可直接作用于胃腸道感覺神經(jīng)末梢或平滑肌相應(yīng)受體，調(diào)節(jié)胃腸道功能[7]。②炎癥反應(yīng)。被認(rèn)為是引起POI最主要的發(fā)病機(jī)制，手術(shù)創(chuàng)傷及腸道操作會(huì)引發(fā)腸外肌層的炎癥反應(yīng)，釋放前列腺素(PGs)、一氧化氮(NO)和幾種炎癥因子如腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-1b(IL-1b)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)等，直接作用于腸神經(jīng)系統(tǒng)(Enteric nervous system，ENS)，導(dǎo)致腸壁水腫，抑制平滑肌收縮[2]；在炎癥反應(yīng)下，免疫細(xì)胞被激活，與反應(yīng)性腸膠質(zhì)細(xì)胞共同作用，促進(jìn)單核細(xì)胞和中性粒細(xì)胞浸潤，產(chǎn)生神經(jīng)炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致平滑肌功能障礙，影響腸道蠕動(dòng)[8]。迷走神經(jīng)是副交感神經(jīng)的一種，參與激活膽堿能抗炎通路，刺激迷走神經(jīng)傳出纖維可釋放出抗炎性神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿(Acetylcholine, ACh)，抑制巨噬細(xì)胞產(chǎn)生炎癥因子，起到抗炎作用[9]。③藥理作用。手術(shù)創(chuàng)傷后直接從腸道分泌的內(nèi)源性阿片類物質(zhì)及外源性阿片藥物使用均可對(duì)腸道運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生不良影響[10]。例如外源性阿片類藥物嗎啡，可與胃腸道中μ-阿片類受體結(jié)合，致胃腸運(yùn)動(dòng)障礙，延遲胃排空，從而延長POI時(shí)間。相關(guān)研究表明[11]，在行腹部手術(shù)中，約25%的患者在術(shù)前使用阿片類藥物，且與術(shù)前未使用阿片類藥物患者相比，其手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間及住院費(fèi)用均較高。4)其他方面，如低鉀可以影響胃腸平滑肌收縮[12]；圍手術(shù)期液體超負(fù)荷不僅會(huì)增加心臟負(fù)擔(dān)，還會(huì)引起腸壁水腫，抑制平滑肌收縮，增加吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)[13]；手術(shù)創(chuàng)傷、腸道牽拉及腹腔鏡的高壓氣腹均可引起全身炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致胃腸動(dòng)力障礙等[2, 14]。

1.2 POI西醫(yī)治療現(xiàn)狀

1.2.1 胃腸減壓胃腸減壓可以降低術(shù)后患者腹脹和嘔吐的發(fā)生率，但據(jù)Nelson研究表明[15]，在腹部手術(shù)后常規(guī)放置鼻胃管并不能加速胃腸功能恢復(fù)、減少肺部并發(fā)癥、保護(hù)吻合口以及提高患者生活質(zhì)量等。故目前認(rèn)為，只有當(dāng)患者術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重嘔吐和腹脹時(shí)才可行胃腸減壓，現(xiàn)已不推薦此為腹部術(shù)后常規(guī)療法[16]。

1.2.2 早期進(jìn)食或假飼早期進(jìn)食一方面可以刺激興奮胃腸道，促進(jìn)胃腸激素釋放，從而增強(qiáng)胃腸功能蠕動(dòng)；另一方面，口服進(jìn)食過程包含了視覺、嗅覺、味覺對(duì)大腦皮質(zhì)的刺激，引起條件反射從而導(dǎo)致胃腸興奮[17]。咀嚼口香糖是一種假飼方法，通過刺激迷走神經(jīng)，引起唾液等消化液分泌增加，從而改善腸道運(yùn)動(dòng)[18]。梁世芳等[19]研究100例剖宮產(chǎn)術(shù)后患者，觀察組在術(shù)后 2 h咀嚼無糖型口香糖，30 min/次，3次/次，直至肛門順利排氣。結(jié)果顯示，觀察組首次排氣排便時(shí)間及腸鳴音恢復(fù)時(shí)間明顯早于對(duì)照組，表明咀嚼口香糖能有效促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。

1.2.3 早期下床活動(dòng)術(shù)后早期下床活動(dòng)可促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)及血液循環(huán)，減少靜脈血栓形成、降低肺部感染等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[20]。胡白娥等[21]對(duì)60例胃癌術(shù)后患者進(jìn)行個(gè)體化早期下床活動(dòng)指導(dǎo)，觀察組首次下床時(shí)間及胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組，不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生率也顯著降低。但過度行走對(duì)于POI的治療無效[22]。

1.2.4 手術(shù)方式多項(xiàng)研究表明腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)可減少POI的發(fā)生，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有手術(shù)切口小、疼痛輕、胃腸功能恢復(fù)早、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)[23, 24]。在Senagore等[25]發(fā)表的一項(xiàng)研究中，將2728名行腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)患者與4719名開腹結(jié)腸切除術(shù)患者相比，腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)患者的平均胃腸功能恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間明顯縮短，且并發(fā)癥發(fā)生率降低。

1.2.5 藥物治療對(duì)于POI的藥物治療主要是基于目前已知的發(fā)病機(jī)制，減少交感神經(jīng)刺激、減輕炎癥反應(yīng)以及減少與胃腸μ-阿片類受體結(jié)合等。新斯的明作為一種擬副交感神經(jīng)作用的膽堿酯酶抑制劑，可以促進(jìn)腸道運(yùn)動(dòng)功能及腸鳴音的恢復(fù)，但由于其可導(dǎo)致惡心嘔吐、腹瀉、流淚流涎和心動(dòng)過緩等不良反應(yīng)，在臨床上使用較少[18]。莫沙必利是一種促胃動(dòng)力藥物，是選擇性5-羥色胺4(5-HT4)受體激動(dòng)劑，可改善胃腸蠕動(dòng)[26]。疼痛是患者術(shù)后最明顯的癥狀，也是影響恢復(fù)的主要原因之一。非甾體抗炎藥(Non-steroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs)如布洛芬和酮洛酸，主要抑制環(huán)氧合酶，減少前列腺素的合成，減輕炎性反應(yīng)，同時(shí)，還可減少阿片類藥物使用[27]。故目前推薦使用非甾體類抗炎藥聯(lián)合阿片類藥物、局部麻醉、腎上腺素受體激動(dòng)劑等多模式鎮(zhèn)痛方案，以此減少阿片類藥物帶來的不良反應(yīng)，降低POI的發(fā)生率[28]。愛維莫潘(Alvimopan)是一種μ-阿片類受體拮抗劑，經(jīng)口服給藥，可以最大限度減少阿片類藥物對(duì)腸道的麻痹作用，因?yàn)樵撍幬锊粫?huì)透過血腦屏障，故不會(huì)影響中樞性鎮(zhèn)痛效果[23]。在一項(xiàng)回顧性分析中[29]，接受愛維莫潘治療的患者首次排氣排便時(shí)間明顯縮短，住院時(shí)間減少，POI發(fā)生率降低。

2 中醫(yī)病因病機(jī)與治療措施

2.1 中醫(yī)病因病機(jī)中醫(yī)學(xué)并無“術(shù)后腸麻痹”這一病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，將其歸屬于“腸痹”“腸結(jié)”“腹痛”等范疇。其相關(guān)病因病機(jī)在古籍中有所記載，如《靈樞·四時(shí)氣》中描述：“飲食不下，隔塞不通，邪在胃脘”[30]。《試奇效良方效神圣保命方》曰：“腸痹者，三氣乘虛，客于大腸”?！妒?jì)總錄·諸痹門》認(rèn)為：“夫大腸者，傳導(dǎo)之官……今風(fēng)寒濕三氣乘虛客于腸間，則邪留而和氣閉矣”。葉天士則認(rèn)為“腸痹”是指以大便不通為主癥，以肺失宣降、腑氣不通為主要病機(jī)的疾病[31]。多因外感時(shí)邪、飲食所傷、素體虧虛等導(dǎo)致氣滯血瘀，脾胃失養(yǎng)。隨著醫(yī)療水平的進(jìn)步，現(xiàn)代中醫(yī)各家對(duì)POI有了更多的臨床經(jīng)驗(yàn)，從而對(duì)其病因病機(jī)也有進(jìn)一步認(rèn)識(shí)。陳光偉教授認(rèn)為術(shù)后腸麻痹的病因病機(jī)為機(jī)體氣虛血滯，腑氣不通，水濕停聚所致，以“氣虛、血瘀、濕阻”為主，治療以“通”為用，運(yùn)用塞因塞用、寓通于補(bǔ)的方法，調(diào)暢氣血，恢復(fù)臟腑功能，則腸麻痹自除[32]。李日增等[33]認(rèn)為此病主要為手術(shù)創(chuàng)傷致瘀血停于腹內(nèi)，氣機(jī)不暢，脾胃升降功能失調(diào)。陳志強(qiáng)[34]則提出因手術(shù)操作及麻醉鎮(zhèn)痛藥物導(dǎo)致氣血虧虛，氣虛則又進(jìn)一步加重血瘀，認(rèn)為此病以虛證為主，虛實(shí)夾雜，虛證即氣虛(脾胃氣虛、肺氣虛)或氣血兩虛，實(shí)證則為氣滯、血瘀，或夾熱、夾濕。

2.2 POI中醫(yī)治療現(xiàn)狀隨著國內(nèi)手術(shù)的發(fā)展，手術(shù)數(shù)量逐年增長，中醫(yī)藥治療在POI的應(yīng)用中也越來越多，并發(fā)揮了其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。各個(gè)中醫(yī)醫(yī)家，在治療POI的過程中逐漸總結(jié)出了自己的一些思路，主要為中醫(yī)內(nèi)治和外治，外治又包括了穴位敷貼、針刺、艾灸、中藥灌腸等方法。在臨床上，多為1種或2種及以上方法聯(lián)合使用，療效更佳。

2.2.1 中藥治療辨證論治是中醫(yī)治療的核心，由于目前中醫(yī)對(duì)POI缺乏統(tǒng)一規(guī)范的診斷標(biāo)準(zhǔn)及辨證分型，故現(xiàn)代各中醫(yī)家結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行辨證施治。程小彬等[35]認(rèn)為POI是腸腑內(nèi)氣血阻滯，腑氣不通所致，治法應(yīng)理氣通便，調(diào)節(jié)腸腑，故選用大黃免煎顆粒，明顯改善肛門排氣及腸鳴音恢復(fù)時(shí)間。董文婷[36]認(rèn)為“氣滯”是此病的主要病機(jī)，治療上選用厚樸煎劑，以行氣除脹，燥濕除滿，胃腸功能恢復(fù)時(shí)間明顯優(yōu)于對(duì)照組。曾海平等[37]以健脾醒胃、行氣通腑為治療原則，用香檳方治療POI，發(fā)現(xiàn)其可有效改善胃腸道癥狀，且對(duì)既往有腹部手術(shù)史患者來說，更具安全性。

2.2.2 中藥外治中藥外治主要包括中藥灌腸、穴位敷貼、中藥熏洗等方式，與口服藥相比，減輕了胃腸道負(fù)擔(dān)，患者普遍接受度較高。張薇薇等[38]研究發(fā)現(xiàn)用自擬方外敷神闕穴，明顯改善患者術(shù)后惡心嘔吐、腹脹、食欲減退等消化道癥狀，使胃腸功能盡快恢復(fù)。姚海蓮[39]用加味小茴香方熱敷腹部中脘、神闕、天樞等穴位，加快肛門排氣排便，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，明顯縮短患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。高艷楠等[40]觀察80例行腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)患者，試驗(yàn)組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上予以大承氣湯灌腸，結(jié)果顯示觀察組首次排氣排便時(shí)間及腸鳴音恢復(fù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組。

2.2.3 針刺針刺在促進(jìn)圍手術(shù)期康復(fù)方面的療效已得到廣泛認(rèn)可，在改善胃腸道功能上也具有其獨(dú)特作用。相關(guān)研究表明，針刺通過抑制交感神經(jīng)活動(dòng)，刺激迷走神經(jīng)興奮，調(diào)節(jié)胃腸肽類激素分泌等促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，并具有抗炎鎮(zhèn)痛效果[41]。從中醫(yī)角度來說,針刺能起到調(diào)理脾胃、扶正固本、疏經(jīng)活絡(luò)、行氣散結(jié)的作用,從而促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)[42]。李方等[43]研究針刺足三里對(duì)胃腸功能紊亂的大鼠血清及胃組織中胃泌素(Gastrin, GAS)和胃動(dòng)素(Motilin, MTL)的影響，發(fā)現(xiàn)針刺組血清及胃組織中GAS和MTL的含量明顯提高，表明針刺足三里可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。其中電針是結(jié)合現(xiàn)代電刺激而產(chǎn)生的一種新型針刺療法[42]，與傳統(tǒng)針刺不同的是它可以通過電刺激提高胃腸平滑肌的興奮性，快速有效地促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)。鄭洋等[44]采用電針“足三里”及腹部配穴來觀察POI小鼠胃腸動(dòng)力的變化情況，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組的炎性因子IL-6、TNF-α mRNA水平顯著低于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組胃腸動(dòng)力恢復(fù)(胃腸動(dòng)力值為10)明顯優(yōu)于模型組(胃腸動(dòng)力值為5)。常建華等[45]對(duì)45例腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后患者在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上采用電針刺激治療，對(duì)照組則予以常規(guī)西醫(yī)治療，發(fā)現(xiàn)電針組的GAS和MTL水平比對(duì)照組高，且首次排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間明顯縮短。

2.2.4 艾灸艾灸通過溫?zé)岽碳ぱㄎ换蝮w表部位，加之灸物的藥物療效，具有溫?zé)?、溫通和溫補(bǔ)作用[42]。不僅顯效快，操作簡便, 還縮短了住院時(shí)間，節(jié)省了醫(yī)藥開支。王俊杰等[46]通過觀察艾灸足三里、三陰交治療腹部術(shù)后胃腸功能恢復(fù)療效，發(fā)現(xiàn)觀察組總有效率為91.7%，顯著高于對(duì)照組的70.2%，其住院時(shí)間及住院費(fèi)用明顯減少。黃洛[47]將胃腸術(shù)后患者分為艾灸組和常規(guī)組，艾灸組胃腸電圖參數(shù)指標(biāo)VP-P、f、RA均高于對(duì)照組，RD低于對(duì)照組，且艾灸組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間及排氣排便時(shí)間也明顯縮短。

2.2.5 聯(lián)合療法將中醫(yī)各治療方法結(jié)合使用，可取得更好的臨床療效。徐薇等[48]將電針足三里與耳穴壓豆并用，觀察子宮切除術(shù)后患者胃腸功能水平，發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者血清TNF-α、IL-6水平降低，IL-10水平升高，控制炎癥反應(yīng)，臨床療效顯著提高。師記恩等[49]通過臨床觀察，發(fā)現(xiàn)電針足三里、上巨虛和下巨虛聯(lián)合通氣湯灌腸可以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，有效改善胃腸功能。侯鐵偉[50]采用自擬方保留灌腸和芒硝敷臍與針刺相結(jié)合，結(jié)果顯示患者相關(guān)胃腸功能恢復(fù)指標(biāo)及中醫(yī)證候積分明顯優(yōu)于對(duì)照組。

3 小結(jié)與展望

POI是胃腸道手術(shù)和其他類型手術(shù)(包括婦科、泌尿外科、骨科手術(shù))后一種常見的并發(fā)癥，其恢復(fù)時(shí)間直接影響患者臨床預(yù)后，并延長住院時(shí)間，增加患者及社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。中西醫(yī)結(jié)合治療POI不僅可以加快胃腸恢復(fù)，提高療效，還可以減少西藥使用量，減輕藥物產(chǎn)生的不良反應(yīng)，縮短治療療程，緩解經(jīng)濟(jì)壓力。但是，目前關(guān)于POI的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，也缺乏統(tǒng)一的中醫(yī)診療方案。未來仍需進(jìn)行大量研究，探索其發(fā)病機(jī)制并建立一條規(guī)范且高效安全的中西醫(yī)診療方案。