秦 嬌

目前中國18 歲及以上的成年人中，高血壓病患病率達(dá) 27.9%[1]，而高血壓病治療率和控制率卻相對(duì)低下，其中控制率低下的原因部分與高血壓病的繼發(fā)因素有關(guān)。如阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS )，OSAHS在中國非常常見，其發(fā)病率約2%～5%[2]，有30%～50%的高血壓病患者不同程合并OSAHS，而難治性高血壓患者中，OSAHS則更為常見，占比可達(dá)82%[3]。

OSAHS是高血壓病發(fā)生及進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]，是常見的心腦血管病的危險(xiǎn)因素[5]， 往往較普通高血壓病并發(fā)更嚴(yán)重的靶器官損害及多器官結(jié)構(gòu)與功能紊亂，如常見的有左心室肥厚、左房前后徑增大、肺動(dòng)脈壓力升高、內(nèi)分泌紊亂，導(dǎo)致冠心病、動(dòng)脈粥樣硬化、心律失常、腦血管病、腎功能不全等疾病的發(fā)生[6-12]。鼾癥與OSAHS有著密切的關(guān)系，Bliwise DL[13]提出，在就診的存在習(xí)慣性打鼾史的患者中，OSAHS的檢出率約占50%，這也充分體現(xiàn)了2者之間的相關(guān)性。由于患者的上口咽、鼻咽等部位存在不同程度狹窄，睡眠過程中，呼吸動(dòng)作引起空氣氣流與氣道壁的軟組織及氣道分泌物作用而引發(fā)聲響，長期嚴(yán)重打鼾還會(huì)引起氣道軟組織的水腫、舌體腫脹肥大、肌肉松弛等情況，長此以往會(huì)損傷神經(jīng)肌肉調(diào)節(jié)功能，繼而引起咽腔進(jìn)一步狹窄，導(dǎo)致OSAHS的發(fā)生。但長期以來臨床上被正確診斷并得到恰當(dāng)治療的OSAHS相關(guān)性高血壓病并不多見，其中主要原因可能是受限于睡眠呼吸監(jiān)測技術(shù)，因傳統(tǒng)的多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測(PSG) 設(shè)備數(shù)量有限，難以滿足臨床需要，且治療又需依靠無創(chuàng)通氣技術(shù)，患者接受度、耐受度不同。何權(quán)瀛等[14]在2015年睡眠呼吸暫停指南中提出，根據(jù)打鼾程度的不同，現(xiàn)在將打鼾分為以下3種：①輕度打鼾：較正常人呼吸粗重；②中度打鼾：打鼾的響亮程度比普通人說話聲音要高；③重度打鼾：打鼾聲音響亮導(dǎo)致同一房間的人無法正常入睡。由于鼾癥導(dǎo)致患者睡眠中長期出現(xiàn)低氧狀態(tài)，長此以往會(huì)出現(xiàn)睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，從而出現(xiàn)夜間憋氣、白天嗜睡，影響正常生活及工作，甚至增加道路交通事故發(fā)生率。國內(nèi)關(guān)于鼾癥發(fā)生機(jī)制的文獻(xiàn)較少，隨著鼾癥嚴(yán)重程度的增加，其OSAHS的相關(guān)程度越高，但因OSAHS的診斷技術(shù)及設(shè)備難以廣泛應(yīng)用于臨床，導(dǎo)致目前呈現(xiàn)一個(gè)患病率高，但發(fā)現(xiàn)率低的情況。打鼾與其存在著較高的關(guān)聯(lián)，同時(shí)通過打鼾程度與時(shí)限可以明確是否存在鼾癥，是否同時(shí)伴隨著缺氧、睡眠紊亂等情況的發(fā)生，臨床可應(yīng)用性、可操作性強(qiáng)，更加便于早發(fā)現(xiàn)、早診斷及早治療。

1 病因病機(jī)探討

盡管歷代醫(yī)家對(duì)打鼾進(jìn)行了較為廣泛的探討，卻始終未將打鼾作為一個(gè)獨(dú)立的證候或疾病加以對(duì)待。現(xiàn)如今，有越來越多的學(xué)者對(duì)鼾癥的中醫(yī)歷史淵源、病因病機(jī)、證候?qū)W及治療學(xué)等方面進(jìn)行了較為廣泛的研究，對(duì)其中醫(yī)病機(jī)和辨證特點(diǎn)等較以往有了更深的認(rèn)識(shí)，以中醫(yī)方法為主及采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療鼾癥在臨床上也取得了良好的效果。中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)《鼾癥中醫(yī)診療專家共識(shí)意見》[15]提出，鼾癥是由于氣道阻塞、氣息出入受阻而出現(xiàn)以睡眠中出現(xiàn)鼾聲、氣息滯澀不利，甚或呼吸時(shí)有停止為主要特征的一種疾病。此病常見于中年及中年以上的肥胖人群，也可見于部分兒童和青少年，相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的睡眠呼吸暫停低通氣綜合征。參照《中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)》[16]及鼾癥臨床特征，分為6種證候，包括痰濕內(nèi)阻證、痰瘀互結(jié)證、痰熱內(nèi)蘊(yùn)證、氣虛痰瘀證、肺脾氣虛證、脾腎兩虛證。治療方面，鼾癥多屬本虛標(biāo)實(shí)之證。標(biāo)實(shí)以痰濁貫穿始終，漸而瘀血內(nèi)生，痰瘀并重互結(jié)，并兼見痰濁化熱為患；本虛以肺、脾、腎虛衰為主。治療當(dāng)根據(jù)邪正盛衰，分別選用扶正與祛邪的治則。標(biāo)實(shí)者，根據(jù)病邪性質(zhì)分別采用化痰祛瘀、開竅醒神、清熱化痰、平肝瀉火之法，佐以健脾益氣；本虛者，根據(jù)臟腑陰陽虛損情況，可選用健脾益肺、固腎培元、調(diào)和陰陽之法，佐以化痰通竅。眩暈是由于情志與飲食內(nèi)傷、體虛久病、失血?jiǎng)诰搿⑼鈧?、手術(shù)等病因，引起風(fēng)、火、痰、瘀上擾清空或精虧血少，清竅失養(yǎng)為基本病機(jī)，以頭暈、眼花為主要臨床表現(xiàn)的一類病證。眩暈的治療原則主要是補(bǔ)虛瀉實(shí)，調(diào)整陰陽。虛證以腎精虧虛、氣血衰少居多，精虛者填精生髓，滋補(bǔ)肝腎；氣血虛者宜益氣養(yǎng)血，調(diào)補(bǔ)脾腎。實(shí)證則以潛陽、瀉火、化痰、逐瘀為主要治法。2種疾病的病機(jī)無論在本在標(biāo)都有共同重疊的病理變化，因此也決定了二者之間的密切關(guān)系，在治療上自然有異病同治、異曲同工、一箭雙雕之妙。

因OSAHS的明確診斷在臨床中存在一定困難，故與其相關(guān)的高血壓病的控制率相對(duì)較低，遠(yuǎn)期心、腦、腎靶器官損害可能增加，并發(fā)癥發(fā)生概率增大。目前其主要治療方式以無創(chuàng)呼吸機(jī)夜間輔助呼吸為主要治療方法，呼吸機(jī)輔助呼吸的耐受度、接受度因人而異，依從性與治療效果明顯相關(guān)。鼾癥診斷相對(duì)簡單，可以根據(jù)患者打鼾癥狀，無論伴或不伴有夜間憋氣、日間嗜睡，均可初步診斷。其次，對(duì)其相關(guān)治療的效果評(píng)價(jià)相對(duì)簡單，可結(jié)合或不結(jié)合相關(guān)輔助檢查。筆者從事心血管病專業(yè)，在積極學(xué)習(xí)與應(yīng)用中藥湯劑治療的過程中發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用引火湯合半夏厚樸湯加減治療鼾癥相關(guān)性高血壓病，即高血壓合并眠中打鼾，伴或不伴夜間憋氣、日間嗜睡的患者。血壓難以控制、血壓控制一般、血壓波動(dòng)大、清晨血壓控制效果差及主動(dòng)選擇中醫(yī)治療者，予以中藥湯劑辨證口服，體會(huì)對(duì)眩暈證屬肝陽上亢證、痰濁中阻證、氣血虧虛證、腎精不足證等均療效明顯?；颊咦杂X夜間睡眠質(zhì)量改善、日間精神狀改善、打鼾減輕、無夜間憋氣，且血壓相對(duì)平穩(wěn)、清晨血壓下降、血壓逐漸控制達(dá)標(biāo)等。鼾癥相關(guān)性高血壓病，在祛除誘因、生活、飲食調(diào)攝下，常規(guī)降壓藥物應(yīng)用效果不如人意，多藥、多頻次聯(lián)合降壓者居多，患者依從性較難保持。此時(shí)中醫(yī)藥治療有其獨(dú)特優(yōu)勢，辨證治療可明顯改善鼾癥癥狀，幫助血壓平穩(wěn)控制。

2 典型醫(yī)案

案1尹某某，男，56歲。退休，體型肥胖，以頭暈反復(fù)發(fā)作5年，加重1周為主訴來診，刻下癥見：頭暈，頭悶，口腔潰瘍，下肢怕冷，膝以下明顯，腹脹納差，寐可，眠中打鼾，鼾聲響亮，夜間可憋醒，醒后再入睡，多夢，二便調(diào)。舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈沉細(xì)。高血壓病史5年余，血壓最高達(dá)190/110 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)，先后多次于科室門診調(diào)整降壓藥物，現(xiàn)規(guī)律口服苯磺酸氨氯地平片5 mg、厄貝沙坦氫氯噻嗪片1片、酒石酸美托洛爾片25 mg，日1次，日間血壓130～140/80～90 mm Hg，清晨血壓在140～160/80～90 mm Hg，動(dòng)態(tài)血壓提示夜間血壓在150～160/80～90 mm Hg；高脂血癥病史8年余，間斷口服瑞舒伐他汀鈣片10 mg，日1次，不定期復(fù)查，反復(fù)升高。否認(rèn)其他慢性病史。查體：血壓150/95 mm Hg，心肺查體未見明顯異常；神經(jīng)系統(tǒng)查體未見陽性體征。中醫(yī)診斷：眩暈 腎精不足證 痰濁中阻證，西醫(yī)診斷：①高血壓病3級(jí)(很高危組)。②高脂血癥。治療以降壓、降脂及對(duì)癥治療為原則，暫不調(diào)整降壓、降脂藥物。予中藥湯劑7劑口服，以“補(bǔ)腎潛陽，降氣化痰”為法，方以引火湯合半夏厚樸湯加減。藥用熟地黃30 g，巴戟天10 g，麥冬10 g，茯苓10 g，五味子6 g，清半夏10 g，陳皮6 g，紫蘇梗10 g，厚樸10 g，夏枯草10 g，牛膝15 g，肉桂6 g，木香6 g，砂仁6 g。囑每日監(jiān)測血壓4次，即清晨、中午、下午及睡前血壓，囑其飲食、運(yùn)動(dòng)減重。二診：訴頭暈、頭悶明顯好轉(zhuǎn)，雙下肢怕冷明顯減輕，夜間打鼾減輕，夜間憋醒1～2次，少夢，二便調(diào)。舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈沉細(xì)。家中自測清晨血壓：140～150/80～90 mm Hg，日間及睡前：130～140/80～90 mm Hg。原方續(xù)服14劑。三診：訴無頭暈、頭悶，雙下肢轉(zhuǎn)溫，口腔潰瘍未發(fā)，打鼾聲低，不易憋醒，二便調(diào)。舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈沉細(xì)。清晨血壓：140～150/80～90 mm Hg，日間及睡前：130～140/70～80 mm Hg。原方續(xù)服15劑，訴諸癥好轉(zhuǎn)，夜間間斷打鼾，鼾聲低，無憋醒，復(fù)查動(dòng)態(tài)血壓提示夜間血壓在130～140/80～90 mm Hg，清晨血壓：135/85 mm Hg，自測清晨血壓：135～140/75～85 mm Hg，日間及睡前：130～140/75～85 mm Hg。續(xù)服15劑，自測血壓平穩(wěn)達(dá)標(biāo)(<140/90 mm Hg)，夜間偶有打鼾，睡眠質(zhì)量可，囑其堅(jiān)持飲食、運(yùn)動(dòng)減重、控制腹圍。

按：引火湯主要治療陰蛾證?！叭酥^喉痛生蛾，用泄火藥反重，亦有勺水不能下咽者。蓋日輕夜重，陰蛾也，陽蛾則日重夜輕”。腎為水火之宅，寓藏先天之真陰、真陽，主一身之陰陽，以滋潤溫煦人體的五臟六腑、四肢百骸、毛發(fā)孔竅。人體的氣機(jī)運(yùn)動(dòng)形式表現(xiàn)為陰陽的升降出入，陽主升陰主降，升降循環(huán)，如環(huán)無端。人若受到各種致病因素的影響導(dǎo)致腎中之真陰不足以制約真陽，使真陽上升，變?yōu)樯夏骊柨褐?，上擾清竅，則可見頭暈、頭悶；陽不入陰，則可見不寐；煎熬肺腎津液，就會(huì)出現(xiàn)虛火上炎，則可見口瘡反復(fù)發(fā)作。同時(shí)，陽氣上亢為害，不能潛藏于下，下焦就會(huì)出現(xiàn)陽氣不足，水液代謝障礙，進(jìn)而形成痰涎，亦可見下肢怕冷；腎陽不足，脾陽必虛，中焦運(yùn)化失常，痰濁中阻，則可見頭暈、頭悶，亦可見腹脹。陽逆上亢，肺失宣肅，痰氣互結(jié)于氣道，氣道不利，則可見打鼾。其基本病機(jī)是腎陰虛不能潛陽，陽氣上逆而發(fā)為上熱下寒之病證。劉要武[17]臨床常用引火湯治療三叉神經(jīng)痛、復(fù)發(fā)性口瘡、牙齦出血等，且認(rèn)為只要辨證屬上熱下寒所致的火不歸原、升降失調(diào)、寒熱錯(cuò)雜之證，用引火湯加減療效較好。隋代朝巢元方在《諸病源候論》中首次提出 “鼾眠”這一病名，闡述了痰濕肥胖型打鼾的機(jī)制，是對(duì)本病最早的認(rèn)識(shí)，并指出: “其氣行則于陰而遲留，其陽氣不精，神明爽昏塞，故令嗜眠；氣有不和，則沖擊喉咽而作聲也”。房芳等[18]研究發(fā)現(xiàn)，加味半夏厚樸湯通過改善痰氣互結(jié)型OSAHS的中醫(yī)臨床癥狀，調(diào)整脂肪代謝紊亂，明顯減輕睡眠呼吸暫停引起的低氧血癥，改善OSAHS的嚴(yán)重程度。給予加味半夏厚樸湯治療期間未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)或毒副作用，值得在臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。引火湯是引火歸原法的代表方劑之一?！耙饸w原”旨在引火下潛，使陽歸腎宅，虛火斂降，陰平陽秘。半夏厚樸湯主治梅核氣之痰氣互結(jié)證。痰氣互結(jié)主要與情志不暢，肝失調(diào)達(dá)，肺失宣降，肺胃失和，津液失于敷布，聚濕成痰，氣郁痰凝，痰氣交阻，阻結(jié)于氣道，氣道不利，呼吸不暢；肺胃不和，失于宣降，胸中氣機(jī)滯澀，則可見夜間胸悶憋醒。本例兩方合用有異病同治的妙用，也很好地體現(xiàn)了中醫(yī)臨床思維之“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。

案2張某某，男，47歲。個(gè)體經(jīng)營者，以“頭暈反復(fù)發(fā)作3年，加重伴乏力1周”為主訴來診?？滔掳Y見：頭暈，頭悶不清，疲乏困倦，酒后明顯，腹脹納差，耳鳴，牙痛頻發(fā)，咽癢有痰，痰色白不易咳出，寐一般，打鼾嚴(yán)重，夜間易醒，醒后可再入睡，多夢，小便頻數(shù)，大便質(zhì)軟不易解。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦細(xì)。腹型肥胖，作息不規(guī)律。吸煙20余年，1～2包/d，戒煙中；頻繁飲酒史，每周喝2～3次，每次飲酒半斤到一斤。查體：BP 160/100 mm Hg，P 82次/min，心肺及神經(jīng)系統(tǒng)查體均未見明顯陽性體征。既往住院治療查24 h動(dòng)態(tài)血壓提示：24 h平均血壓150/90 mm Hg，平均心率75～85次/min；清晨血壓150/90 mm Hg；日間平均血壓165/95 mm Hg，平均心率78～88次/min；夜間平均血壓150/90 mm Hg，平均心70～80次/min。予苯磺酸氨氯地平片5 mg、酒石酸美托洛爾片25 mg、厄貝沙坦片0.15 g，日1次，建議口服中藥湯劑治療，患者拒絕，好轉(zhuǎn)出院。后于家中自測血壓控制欠佳，特來門診要求口服中藥湯劑。初步診斷：中醫(yī)診斷：眩暈 腎精虧虛證 痰濁中阻證，西醫(yī)診斷：高血壓病2級(jí)(很高危組)。中藥湯劑以“滋陰潛陽，理氣化痰”為法，方以引火湯合半夏厚樸湯加減，藥用熟地黃20 g，巴戟天10 g，茯苓15 g，麥冬10 g，五味子6 g，肉桂6 g，清半夏10 g，陳皮9 g，紫蘇梗10 g，厚樸20 g，麩炒枳實(shí)10 g，藿香10 g，川芎10 g，石菖蒲10 g，竹茹10 g，砂仁6 g。顆粒劑7劑，日1劑，早晚飯后溫水沖服。二診：訴頭暈、頭悶明顯緩解，無咽癢，自覺咽部痰明顯減少，無牙痛發(fā)作，腹脹明顯減輕，疲乏困倦減輕，耳鳴減輕，納增，寐一般，打鼾明顯，多夢，小便頻，大便正常。舌質(zhì)暗紅，苔白微黃，脈弦細(xì)。自測血壓：清晨血壓140～150/80～90 mm Hg，日間血壓140～150/90～100 mm Hg，偶測得睡前血壓140～150/80～90 mm Hg。原方口服14劑。三診：訴偶有頭暈，無頭悶，無咽癢咯痰，無牙痛發(fā)作，無腹脹，無疲倦乏力，耳鳴明顯減輕，納可，寐尚可，打鼾減輕，夜間覺醒次數(shù)減少，偶做夢，二便調(diào)。舌質(zhì)暗紅，苔白，脈弦細(xì)。自測血壓：清晨血壓135～145/80～95 mm Hg，日間血壓130～145/80～90 mm Hg，偶測睡前血壓130～140/75～85 mm Hg。上方去竹茹、石菖蒲、藿香、麩炒枳實(shí)等，加郁金10 g，遠(yuǎn)志10 g，炒酸棗仁20 g，夏枯草10 g。顆粒劑14劑，日1劑，早晚飯后溫水沖服。四診：訴無明顯不適，夜間睡眠可，偶有打鼾，可一覺至凌晨。舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈弦細(xì)。自測血壓：清晨血壓125～138/70～85 mm Hg，日間血壓120～130/70～80 mm Hg，偶測睡前血壓130～138/78～88 mm Hg。囑患者規(guī)律作息、戒煙限酒，飲食、運(yùn)動(dòng)控制體重、腹圍。

按：中年男性，嗜食肥甘，損傷脾胃，脾胃虛弱，日久脾虛生濕生痰，中焦氣機(jī)升降失常，痰氣交結(jié)，結(jié)于咽喉，氣道不利，則可見打鼾；清陽不升，濁陰不降，蒙蔽清竅，則可見頭暈、頭蒙、腹脹；中焦氣血生化乏源，則可見疲倦乏力；后天之精生化乏源，加之作息不規(guī)律，熬夜日久，耗氣傷精，肝腎不足，腎陰不足，虛火上擾，則可見咽癢、牙痛、耳鳴，易可見多夢、寐差；腎氣不足，則可見小便頻數(shù)。引火湯能滋陰潛陽，引火歸元；半夏厚樸湯能健脾和胃，降氣化痰。該例患者因痰濁中阻日久，郁而化熱，或飲酒助生濕熱，則可見舌苔黃膩之濕熱征。故投以引火湯合半夏厚樸湯，酌加竹茹、藿香、枳實(shí)、川芎等清熱健脾、理氣化濕，并防成瘀。虛火歸元，水火既濟(jì)，中焦氣機(jī)升降相宜，則陰平陽秘，疾病向愈。

3 總結(jié)

筆者在臨床中嘗試性應(yīng)用引火湯作為基礎(chǔ)方加減治療老年慢性病、部分中青年甚至青少年相關(guān)疾病療效可觀，合半夏厚樸湯加減治療鼾癥相關(guān)性高血壓病效果明顯。但因個(gè)別少數(shù)病例代表性欠缺說服力，且睡眠呼吸暫停綜合征的診斷技術(shù)未能廣泛應(yīng)用限制了診斷的準(zhǔn)確性，故退而求其次選擇鼾癥作為觀察及評(píng)價(jià)病癥。在日后的臨床工作中需不斷收集相關(guān)病例，規(guī)范相關(guān)診斷及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，做好數(shù)據(jù)整理及統(tǒng)計(jì)分析，得出具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義、可參考價(jià)值的臨床數(shù)據(jù)。此外，上述觀點(diǎn)僅為筆者在綜合學(xué)習(xí)前人諸多精髓的總結(jié)下，臨床實(shí)踐后的些許體會(huì)，若有不妥不明之處，還望各位老師批評(píng)指正。