穆成龍 王 巖 吳孟花 任順平

功能性便秘(Functional constipation, FC)是指具有排便困難、排便次數(shù)減少或排便不盡感癥狀，且不符合便秘型腸易激綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，但其臨床表現(xiàn)不能完全用器質(zhì)性、系統(tǒng)性或代謝性疾病等來解釋的一種功能性腸病。屬于中醫(yī)學(xué)“便秘”“后不利”“大便難”“脾約”“秘結(jié)”等范疇。有研究顯示，普通人群慢性便秘患病率為3%～17%[2]，功能性便秘的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為可能與腸神經(jīng)系統(tǒng)病變、Cajal 間質(zhì)細(xì)胞分布與功能異常、激素神經(jīng)遞質(zhì)異常、胃腸動力障礙等有關(guān)。藥物治療是目前功能性便秘的主要治療手段。臨床上常用藥物有瀉劑(容積性瀉劑、滲透性瀉劑、潤滑性瀉劑、刺激性瀉劑)、促胃腸動力藥物、促分泌藥物及微生態(tài)制劑等[3]。這些藥物對功能性便秘的緩解雖有一定療效，但在預(yù)防復(fù)發(fā)方面療效不夠理想。

任順平教授，山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院脾胃科主任，山西省名中醫(yī)，碩士研究生導(dǎo)師，從事消化系統(tǒng)疾病臨床及研究30余載，積累了豐富的臨床經(jīng)驗，對此病的診斷治療具有獨到的見解，臨床治療效果卓著。從升降角度入手，在辨證基礎(chǔ)上調(diào)撥氣機(jī)，重視木土關(guān)系，強(qiáng)調(diào)肝木對脾土的克伐，主張上消化道疾病應(yīng)和肝胃，下消化道疾病則調(diào)肝脾[4]，恢復(fù)胃腸的通降之性。筆者有幸侍診于側(cè)，現(xiàn)將任順平教授治療功能性便秘經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)對便秘的認(rèn)識歷史悠久，歷代有關(guān)便秘的文獻(xiàn)不勝枚舉?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》稱便秘為“后不利”“大便難”?！秱s病論》稱便秘為“陰結(jié)”“陽結(jié)”，《重訂嚴(yán)氏濟(jì)生方·秘結(jié)論》說：“夫五秘者，風(fēng)秘、氣秘、濕秘、寒秘、熱秘是也，往往皆令人秘結(jié)”?！端氖バ脑础け銏愿吩疲骸瓣栔鏖_，陰主闔，陽盛則隧竅開通而便堅，陰盛則關(guān)門閉澀而便結(jié)”。《功能性便秘中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見(2017年)》建議運用病因病機(jī)結(jié)合的方法將其分為熱積秘、寒積秘、氣滯秘、氣虛秘、血虛秘、陰虛秘、陽虛秘7個證型進(jìn)行辨證論治。任老師勤求古訓(xùn)，博采眾方，結(jié)合其 30 余年的臨床實踐，總結(jié)出功能性便秘的病位在大腸，病性多為虛實夾雜，基本病機(jī)為大腸傳導(dǎo)失司，腑氣不通的經(jīng)驗。

1.1 中焦氣滯 升降失常引發(fā)便秘的病因病機(jī)與臟腑聯(lián)系緊密?！端貑枴ち⒅即笳摗费裕骸盁o出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏，是以升降出入，無器不有”。脾胃為后天之本，脾運化水谷，胃受納腐熟水谷，化生氣血，濡養(yǎng)五臟六腑是其主要的生理功能。脾胃為全身氣機(jī)升降樞紐，脾主升清，胃主降濁，同居中焦，太陰脾土性濕，陽明胃土性燥，燥濕相濟(jì)，協(xié)同調(diào)控飲食物的消化吸收。大腸主要生理功能為傳化糟粕，生理特性以降為順，以通為用?！端貑枴や浱m秘典論》曰: “大腸者，傳導(dǎo)之官，變化出焉”。 《素問·五臟別論》曰: “六府者，傳化物而不藏，故實而不能滿也”。胃腸同屬陽明，大腸的傳導(dǎo)功能實為胃降濁功能的擴(kuò)展，亦與脾升清功能密切關(guān)聯(lián)。肺與大腸相表里，朱丹溪[5]曰：“金耗則土受木傷，脾失轉(zhuǎn)輸，肺失傳送，宜大便秘而難”；唐容川[6]云：“大腸所以能傳導(dǎo)者，以其為肺之腑，肺氣下達(dá)，故能傳導(dǎo)”，說明肺失肅降，肺氣不能下達(dá)，則大腸傳導(dǎo)和吸收津液的生理功能紊亂，濁氣不降，津液布散失常，體內(nèi)清濁相干致大便艱澀難行。經(jīng)絡(luò)循行“肝脈繞后陰”，肝藏血，主疏泄，膽主決斷，肝膽相濟(jì)，則氣機(jī)順暢，情志和調(diào)?，F(xiàn)代社會競爭激烈，人們精神負(fù)擔(dān)沉重，憂慮抑郁導(dǎo)致情志失調(diào)，正如《四圣心源》中說:“凡病之起，無不因于木氣之郁，以肝木主生，而人之生氣不足者，十常八九。木氣抑郁而不生，是以病也”。肝體陰而用陽，肝血充足濡潤腸腑，肝氣條達(dá)推動腸道，方能保證大腸傳導(dǎo)功能正常。憂愁思慮易致脾氣結(jié)，胃失和降；或抑郁惱怒致肝郁不解，肝旺乘脾土，則肝郁脾虛，腑氣郁滯，升降反作，傳導(dǎo)失職，結(jié)腸運動功能障礙，糟粕內(nèi)停不得下行，或欲便不得，或雖出不暢，常見于慢傳輸型功能性便秘。

1.2 脾胃積熱 濕瘀互結(jié)隨著生活水平不斷提高，現(xiàn)代人以肉食為主，養(yǎng)成酗酒、喜食辛辣肥膩等飲食生活習(xí)慣，加之人們長期久坐少動，脾胃受傷，功能減弱，釀濕生痰蘊結(jié)腸腑，痰濕不化，濕濁阻滯氣機(jī)，損傷陽氣進(jìn)而影響水液代謝，津液不得布散，腑氣不通而大便難；陽明氣機(jī)不暢，經(jīng)氣郁滯則從陽化熱，耗散真陰，津液虧少，腸道干澀失潤，便質(zhì)干燥，努掙難出，故大便燥結(jié)；或火熱耗氣煎灼津液化煉成痰，痰阻血脈則瘀血漸生，最后濕阻瘀停則谷反為滯，腸道傳導(dǎo)失司，糟粕內(nèi)停，見大便黏膩，質(zhì)干或不干，排便不暢、不盡感，并可伴有腹部脹痛，納食不佳等胃腸癥狀。清代薛雪在《濕熱論》[7]中概括：“濕與熱合，如油裹面，熱得濕而熱愈熾，濕得熱而濕愈橫。濕熱兩分，其病輕而緩；濕熱兩合，其病重而速”。外感風(fēng)、寒、暑、燥、火諸邪氣中，單一邪氣侵犯人體皆易施治，唯獨與濕邪結(jié)合，甚為棘手難治。因濕邪為陰邪，其性重濁黏滯，不論風(fēng)濕、寒濕，抑或暑濕、濕熱，濕邪貫穿疾病始終，祛濕宜采用宣散、滲利、芳化、苦燥之法分濕導(dǎo)濁，一旦濕邪得去，它邪無所依附，勢單力孤，可逐一祛除。濕熱膠著勢必影響氣機(jī)的升降出入，氣為血之帥，氣行則血行，氣滯日久化瘀，正如《臨證指南醫(yī)案》云：“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”，隨著病程進(jìn)展，病變由淺入深，病情由輕到重，瘀阻脈絡(luò)，腸道運行受阻，導(dǎo)致濕、熱、瘀三者相互搏結(jié)成濁毒，蔓延腸腑，閉塞不通，自然便難。

2 治則治法

任教授深諳董建華院士對脾胃病“生理上以降為順，病理上因滯為病，治療上以通祛疾”的認(rèn)識[8]，主張從“木土關(guān)系”論治功能性便秘，即以健脾化濕、降氣和胃、疏肝解郁大法為主，配合宣降肺氣、清腸通腑兩法，以“通降”理論為軸線貫穿辨證論治的始終，明辨虛實，補(bǔ)虛通滯。根據(jù)便秘的起病緩急，大便顏色、形狀及患者全身癥狀等，就診于脾胃病科的便秘患者臨床常見腸道氣滯證、濕熱蘊腸證、陰虛腸燥證。

2.1 腸道氣滯證癥狀：大便干結(jié)不暢，欲解不得，甚則腹中作脹，噯氣頻作，腸鳴矢氣，情志抑郁，舌淡紅，苔薄膩，脈弦。治法：降氣導(dǎo)滯，運脾通腑。選方：枳術(shù)丸合旋覆代赭湯加減。藥用柴胡疏肝解郁，升陽透熱；枳實破氣消積；生白術(shù)益氣健脾，通利大便，《本草正義》說：“白術(shù)……最富脂膏，雖苦溫能燥，而亦滋津液，且以氣勝者流行迅利，本能致津液通氣也”。任教授善將生白術(shù)、麩炒枳實二藥相伍使用，白術(shù)和枳實的比例為3∶1。認(rèn)為大劑量生白術(shù)(20～40 g)有較好的通便效果。白術(shù)、枳實兩藥一升一降,可調(diào)撥中焦之氣，補(bǔ)而不滯,消而不傷,彰顯了“健脾貴在運而不在補(bǔ)”之意。質(zhì)輕沉降之旋覆花與重墜沉降之代赭石為伍，平肝鎮(zhèn)逆，降氣驅(qū)濁；陳皮、香附、厚樸調(diào)肝健脾，理氣除滿；桔梗宣肺開結(jié)，為“諸藥之舟楫”；姜半夏、紫蘇子、枇杷葉肅肺和胃，降逆通氣；炒火麻仁、玄明粉軟堅散結(jié)，潤腸通便。全方上下并治，共奏導(dǎo)滯通腑之功?！熬貌”仞觥?，見腹痛，痛處固定不移，舌質(zhì)紫暗、脈澀者，可加桃仁、丹參、莪術(shù)破血行氣，祛瘀止痛。

2.2 濕熱蘊腸證癥狀：大便頭干不下、黏膩不爽，排便不盡感，伴口苦，脘腹痞悶，渴不欲飲，時感體倦，舌淡紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。治法：清熱燥濕，通降腸腑。選方：柴平湯合三仁湯化裁。藥用柴胡、黃芩一升一降，開郁泄熱；姜半夏、厚樸辛通苦燥，降逆寬中；藿香、佩蘭辛香上行，芳化濕濁，《本草經(jīng)疏》云：“肺主氣，肺氣郁結(jié)，則上竅閉而下竅不通……蘭草辛平能散結(jié)滯，芬芳能除穢惡”。 黨參、茯苓滲濕益脾；黃連、竹葉瀉火燥濕；滑石、檳榔行氣利水，緩瀉通便。全方辛溫升散與苦寒泄降合用，健脾化濕與清熱通腑兼顧，清升濁降分消濕熱。任老師臨證根據(jù)濕與熱的主次，酌情調(diào)整清熱藥與祛濕藥的比例：若濕重?zé)彷p，以排便不暢，大便黏膩，納呆，舌苔膩而微黃為主，可加杏仁、白豆蔻仁、生薏苡仁、蒼術(shù)等健脾祛濕；若熱重濕輕，以大便秘結(jié)，口苦咽干，心煩易怒，夜寐差為主，可加合歡皮、郁金、龍膽草、梔子等清熱解毒。

2.3 陰虛腸燥證癥狀：大便干結(jié)，狀如羊屎，口干少津，心煩少眠，潮熱盜汗，爪甲淡白，舌質(zhì)紅，少苔，脈細(xì)數(shù)或細(xì)弱。治法：滋陰養(yǎng)血，潤腸通便。選方:增液湯合小承氣湯損益。藥用玄參、麥冬、生地黃滋陰潤腸，生津通便；山藥、沙參養(yǎng)陰益胃；黃芪、當(dāng)歸益氣生血；炒火麻仁潤腸通便，現(xiàn)代藥理研究證實火麻仁可增加腸道乳酸菌、丁酸梭菌等菌群數(shù)量，使其產(chǎn)生的短鏈脂肪酸增多，降低腸腔內(nèi)pH值，并可修復(fù)損傷的腸黏膜進(jìn)而促進(jìn)腸道蠕動以改善便秘[9]；木香、砂仁芳香悅脾，開胃助運；枳殼寬腸下氣；大黃用量小至3～6 g以緩瀉通便。全方甘寒涼潤，動靜相合，以達(dá)滋陰通塞之效。食滯胃腸者，可加神曲、谷芽、麥芽消食健胃。

3 預(yù)防調(diào)護(hù)

①調(diào)理飲食：應(yīng)注意調(diào)理飲食，便干量少者，適當(dāng)多食富含纖維素的粗糧、蔬菜、水果，避免辛辣和肥甘厚膩等刺激性食物，養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣。②適度運動：增加體育鍛煉，輔以腹部按摩，避免久坐少動。③心理開導(dǎo)：臨床上多數(shù)功能性便秘患者都伴有不同程度的焦慮或抑郁狀態(tài)。應(yīng)給予心理開導(dǎo)，積極幫助患者卸下思想負(fù)擔(dān)，要求患者保持心情舒暢，戒憂思惱怒。

4 驗案舉隅

郭某，男，47歲。2020年10月15日初診。主訴“間斷排便困難3個月余”?；颊?個月前因情志不暢出現(xiàn)排便困難，曾服用“當(dāng)歸蘆薈膠囊”治療便秘，療效一般。平素性格急躁易怒，至任順平主任門診就診。現(xiàn)癥見：大便5日1行，狀如羊屎，黏滯不爽，排便費力，排便不盡，小便正常。伴噯氣、反酸、口苦、咽干、納谷不香、不寐。舌淡，苔薄黃膩，脈弦。既往有“慢性淺表性胃炎”病史1年。輔助檢查：2020年8月1日于山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院做檢查，結(jié)腸鏡示：結(jié)直腸黏膜未見明顯異常。中醫(yī)診斷：便秘，辨證為肝氣郁結(jié)，濕熱蘊腸證。治法：清腸化濕，降氣通腑。處方：藿香12 g，紫蘇梗10 g，柴胡9 g，黃芩9 g，黃連3 g，姜半夏9 g，黨參10 g，厚樸10 g，枳實10 g，生白術(shù)30 g，旋覆花(包煎)15 g，代赭石(先煎)20 g，遠(yuǎn)志15 g，石菖蒲12 g，合歡皮30 g，生薏苡仁20 g，六神曲30 g，炒麥芽30 g，炒谷芽30 g，生姜3 g。7劑，水煎，日1劑，早晚分服?？诜砸炙嶙o(hù)胃。

2020年10月28日二診?；颊邅碓V大便改善，大便2～3日1行，大便仍干，舌脈如前。上方加砂仁(后下)9 g，黃連6 g，竹葉10 g，枇杷葉10 g。14劑，服法同前。

11月19日三診。服藥后大便1日1行，大便黏滯。舌紅，苔薄白，脈沉。上方加生薏苡仁至30 g，大黃(后下)3 g。14劑，服法同前。

12月14日四診?；颊咭褵o明顯不適，排便通暢，考慮其病程較長易復(fù)發(fā)，遂守方治療。囑其飲食、生活調(diào)理等注意事項。

按語：患者脾胃虛弱，平素情志不暢致肝旺乘脾犯胃，肝胃郁熱下移腸道，濕濁久羈中焦，致脾胃納運失職，大腸傳導(dǎo)失常，津氣不通而致糟粕內(nèi)停，大便干結(jié)，黏滯不爽。氣機(jī)郁滯日久化熱，肝失疏利暢達(dá)之性，胃氣通暢下降受阻，肝木橫犯胃土，火炎氣逆，故患者可見口苦咽干、噯氣、反酸、納谷不香、不寐。方中白術(shù)、枳實一升一降,可動轉(zhuǎn)中焦之氣，生白術(shù)益氣健脾，大量使用可通便，基于網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)分析也發(fā)現(xiàn)生白術(shù)參與膽堿能突觸、鈣信號通路、肌動蛋白細(xì)胞骨架的調(diào)控、神經(jīng)活性配體-受體相互作用、cAMP信號通路、PI3K-AKT信號通路共6條信號通路以達(dá)到防治便秘的效果[10],枳實破氣消積，化痰散痞，二藥相伍以補(bǔ)而不滯,消而不傷。以質(zhì)輕之旋覆花與重墜之代赭石為伍降氣驅(qū)濁，共為君藥。柴胡疏肝解郁，清透郁熱；黃芩、黃連苦寒直折，泄熱燥濕；厚樸、姜半夏燥濕化痰，和胃降逆，共為臣藥。黨參益氣養(yǎng)血；藿香、生薏苡仁化濕利水；生姜、紫蘇梗行氣暢中；焦神曲、炒二芽消食健胃；合歡皮、遠(yuǎn)志、石菖蒲化濕和胃，解郁安神，共為佐使之藥。后用苦微寒之枇杷葉清降肺胃火氣，恢復(fù)大腸通降之性；竹葉、砂仁清熱利尿，化濕行氣；生薏苡仁重用導(dǎo)濕熱之邪從小便而去；大黃減至3 g意在緩瀉通便，防止峻下?lián)p傷正氣。

5 結(jié)語

任教授認(rèn)為脾胃疾病的發(fā)生與臟腑功能失調(diào)密切相關(guān)，治療的根本原則在乎一個“通”字，脾胃病既要脾胃分治，又要胃腸同治。功能性便秘的發(fā)生往往是胃氣不降、脾虛不運、肝氣郁結(jié)、肺失宣降、腸腑不通等病機(jī)單一或相兼發(fā)生的結(jié)果，核心是胃氣不降，但“非獨胃也”，合理利用“以健脾化濕、降氣和胃、疏肝解郁大法為主，配合宣降肺氣法、清腸通腑法”的治療策略。任教授常強(qiáng)調(diào)便秘“胃為起病之源，腸是受病之所”?！坝滴笟猓韧ǜ瓪?，腑氣得通，胃氣乃降”。其在脾胃病的診療過程中始終貫穿著“以通為用”“以降為順”的“通降”學(xué)術(shù)思想。通降法不單純是瀉下法，誠如高士宗《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌匪裕骸皢瓮ㄖǎ饔胁煌?。調(diào)氣以和血，調(diào)血以和氣，通也；下逆者使之上行，中結(jié)者使之旁達(dá)，亦通也；虛者助之使通，寒者溫之使通，無非通之之法也，若必以下泄為通，則妄矣”。任教授在臨證時強(qiáng)調(diào)辨證地運用“通降”法來治療功能性便秘，力求審證求因，因勢利導(dǎo)，倡導(dǎo)辨病、辨證、辨人三者相結(jié)合來治療此病。實證以通滯為主，降氣攻邪，從不濫補(bǔ)；虛證以清補(bǔ)為主，補(bǔ)中寓通；虛實夾雜之證，則補(bǔ)虛通滯，通補(bǔ)并用。具體癥狀是“標(biāo)”，證候病機(jī)是“本”，對癥治療以理標(biāo)，辨證論治以治本，標(biāo)本兼治，使便秘得愈而不易復(fù)發(fā)。