劉立軍 蘇文全 吳圣賢△

眩暈是臨床常見的癥狀之一，輕則頭暈昏沉，重則天旋地轉，伴惡心、嘔吐等，也是臨床常見的一類病證[1]。眩暈會給患者的心理和生理帶來雙重負擔，對生活質量與身心健康有著嚴重的不利影響，積極開展眩暈的治療有著迫切的臨床需求[2]。中醫(yī)藥對于眩暈的防治，有著悠久的歷史和獨特的療效。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有了關于眩暈的記載，并對它的病因病機進行了充分的闡發(fā)。時至漢代，醫(yī)圣張仲景提出了痰飲作為眩暈病因的觀點，及諸如澤瀉湯及小半夏湯之類的有效方劑。沿至后世，通過醫(yī)家不斷的研究探討，逐漸形成了因風、因火、因痰、因瘀、虛實夾雜及標本虛實等眾多觀點。然因古人理解不同、表達各異，著書論著相對個性，未對病證的概念進行詳細的區(qū)分，導致疾病名詞使用缺乏統(tǒng)一規(guī)范的現(xiàn)象。隨著中醫(yī)內(nèi)科學的發(fā)展，推動了中醫(yī)規(guī)范化的發(fā)展,明確疾病的“病、證、癥”概念的內(nèi)涵異同,成為了提高中醫(yī)疾病診療水平的重要方法[3]。因此，為進一步提高醫(yī)家對于眩暈的規(guī)范化認識，筆者現(xiàn)對作為癥狀的“眩暈”與作為病證的“眩暈”之間的區(qū)別與聯(lián)系進行探究，以更好的服務臨床診療工作。

1 癥狀與病證的辨析

“癥”是疾病的臨床表現(xiàn)，包括癥狀與體征?！白C”則是對于人體疾病發(fā)展過程中某一階段的病理概括，“證”的概括是通過對疾病過程中的“癥”的分析而作出來的?！安　笔侵冈谝欢ú∫蚝蜅l件作用下，機體邪正相爭，陰陽、氣血津液、臟腑經(jīng)絡等發(fā)生病理變化的全過程，具有特定的病因、發(fā)病形式、病變機制、變化規(guī)律和體征、癥狀。由此可見癥狀當屬于癥的范圍，病證當屬于病的范圍。因此作為癥狀的“眩暈”與作為病證的“眩暈”彼此既有重疊的部分，又有不同的地方。當作為癥狀的“眩暈”為主要臨床表現(xiàn)，能反映出病理變化本質，揭發(fā)疾病發(fā)展規(guī)律和本質時就可判定為病證的“眩暈”，這就是它們重疊的部分。然有許多其他病證包含眩暈的癥狀，卻不屬于病證的“眩暈”，例如中風的病證可有眩暈的癥狀，卻不屬于病證的“眩暈”，亦有病證的“眩暈”包含其他的癥狀表現(xiàn)，例如頭痛、惡心等，卻不屬于癥狀的“眩暈”，這就是他們不同的地方。由此可見它們重疊的部分即是聯(lián)系，不同的地方即是區(qū)別，簡單的可用“眩暈”在疾病中的“主”與“次”的地位作為判斷的依據(jù)。

2 眩暈的認識

《黃帝內(nèi)經(jīng)》最早稱為“眩冒”“目眩以轉““?！钡确Q謂，唐代孫思邈《備急千金藥方》始稱“眩暈”。歷代文獻中有關該病證的相關病名記述很多，有“風眩”“眩運”“痰運”“虛?！薄帮L暈”“旋轉”等許多不同的稱謂，即便同一醫(yī)家在同一文章中對眩暈范疇的描述都會出現(xiàn)多種，后世醫(yī)家多以眩暈命名，一直沿用至今[4]。嚴用和在《重訂嚴氏濟生方·眩暈門》提出：“所謂眩暈者，眼花屋轉，起則眩倒是也”，張介賓《質疑錄》論無痰不作眩時曰:“眩者，頭暈也。眼有黑花，如坐舟車之上，而旋轉者是也”。可見眩即眼花或眼前發(fā)黑，視物模糊；暈是指頭暈或感覺自身或外界景物旋轉。然兩者常同時并見，故統(tǒng)稱為“眩暈”。其輕者閉目即止;重者如坐車船，旋轉不定，不能站立，或伴有惡心、嘔吐、汗出、甚則昏倒等癥狀。據(jù)文獻報道眩暈在我國的發(fā)病率為5%左右，其高發(fā)人群主要是60歲以上的老年人，且女性多于男性[5]。

3 眩暈病證與癥狀的辨識

當作為病證的“眩暈”，其貫穿疾病始終，占據(jù)主導疾病的地位，應當滿足如下條件：①“眩暈”是疾病的主要表現(xiàn)，是患者現(xiàn)在最痛苦、最想解除的癥狀，整體以“眩暈”為一癥候群，可伴隨著其他諸如頭痛、惡心、嘔吐、汗出、站立不穩(wěn)等不屬于作為癥狀的“眩暈”的癥狀。②四診收集的資料應當突出“眩暈”，符合“眩暈”的表現(xiàn)。③“眩暈”能揭示疾病的病因病機，其基本病機應與疾病的病機相同，且能找到疾病病理變化的本質。④“眩暈”能夠指導分證論治和臨床遣方用藥，由此醫(yī)師通過對以“眩暈”為主的疾病分析能夠確定基本證型，確立基本方劑。⑤“眩暈”的程度是疾病預后轉歸和醫(yī)治療效的判斷指標?！把灐钡臏p輕應是疾病好轉的表現(xiàn)，對醫(yī)師治療方案的肯定。⑥“眩暈”是調(diào)護的重點對象，醫(yī)師要以防止眩暈的加重或復發(fā)提出有針對性的建議。

當作為癥狀的“眩暈”，其非疾病的核心要素，占據(jù)疾病的“次要”地位，應當滿足如下條件：①“眩暈”不是主癥，多是主癥的伴隨癥狀之一，亦或是體質因素影響，易有此癥狀。②“眩暈”是單一癥狀，與其他癥狀無過多的聯(lián)系，非必需符合整體的四診情況。③“眩暈”不是病因病機確定的主要對象，對疾病的分析起到輔助作用，其符合自身的基本病機與疾病的病機不一定相同。④“眩暈”不能確立基本方，多體現(xiàn)在方藥加減中。⑤“眩暈”非療效判斷的指標。

4 眩暈癥狀與病證之間的聯(lián)系

當“眩暈” 在疾病中占據(jù)著主導的地位時，作為癥狀的“眩暈”與作為病證的“眩暈”就產(chǎn)生了同質性。它們在病因、病機、辨證論治、預后調(diào)護等方面就有了許多相同點，而它們的聯(lián)系，就是體現(xiàn)在整體對于眩暈病證的理解。

4.1 病因的聯(lián)系《靈樞·海論》云：“髓海不足，則腦轉耳鳴”提出了腦髓失養(yǎng)的病因，漢代張仲景《傷寒雜病論》云：“卒嘔吐，心下痞，隔間有水，眩悸者，小半夏加茯苓湯主之”。提出痰飲致眩的病因。宋代嚴用和首次提出了外感六淫和七情內(nèi)傷致眩說。元代朱丹溪強調(diào)了“無痰不作眩”。明代張介賓強調(diào)了“無虛不能作眩”。時至后代醫(yī)家的不斷總結發(fā)展，比較完整的認識到眩暈的病因：①情志內(nèi)傷、飲食勞倦及年高腎虧、病后體虛，導致氣血腎精虧虛，腦髓失養(yǎng)。②肝陽痰火上逆，擾動清竅所致。③外感風、火、濕等淫邪，可侵襲人體，引起相關臟腑的功能紊亂而眩暈，如《素問·氣交變大論》中有:“歲木太過，風氣流行……甚則忽忽善怒，眩冒巔疾”。④清不在上、濁不在下、陰陽紊亂，“亂于頭則為厥逆，頭重眩仆”。(《靈樞·五亂》)說明氣逆上沖、清竅被犯也會導致眩暈。⑤外傷、跌仆導致的氣滯血瘀，痹阻清竅，發(fā)為眩暈。以上各種病因作用于機體，都有可能產(chǎn)生使作為病狀的“眩暈”成為主要的疾病表現(xiàn)，占據(jù)“主導”的地位而成為作為病證的“眩暈”。

4.2 病機的聯(lián)系古人對眩暈的病機闡述的非常全面：《素問·至真要大論》云：“諸風掉眩，皆屬于肝”，《靈樞·口問》云：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之?！?。提出了以肝風內(nèi)動為主，注重虛證眩暈的病機分析。此后在《黃帝內(nèi)經(jīng)》所未談到的各種原因導致的痰飲眩暈病機，張仲景在《傷寒雜病論》中進行了詳細論述補充。如《金匾要略·痰飲咳嗽病脈證并治》云:“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術甘湯主之”“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主治”等條文明確了痰飲水濕停聚體內(nèi)，一方面阻遏氣機，陽不上承;另一方面痰濕上犯，導致眩暈。隋唐時代以巢元方《諸病源候論》為代表，對眩暈發(fā)病的病機進行了透徹而詳盡的解釋。如對痰飲內(nèi)結致眩的解釋為:“痰水積聚，在于胸腑，遇冷熱之氣相搏，結實不消，故令人心腹痞滿，氣息不安，頭眩目暗”。金元時期劉河間提出了“風木旺必是金衰不能制木，而木復生火，風火皆屬陽，多為兼化，陽主乎動，兩動相搏，則為之旋轉”的風火致眩的理論。朱丹溪又提出了“無痰不能作?！钡闹摂?，推演了因“七情致臟氣不行，郁而生涎，結為飲，隨氣上厥，伏留陽經(jīng)”其后“痰因火動”，而“痰在上，火在下，火炎上而動其痰也”的病機過程。明代張介賓強調(diào)了“無虛不作?！钡牟C?？梢娨陨细鞣N病機都可以解釋機體產(chǎn)生眩暈的病理機制，然為了明確病證，更好地把握辨證，再沿至后世醫(yī)家發(fā)展總結提煉了眩暈的基本病機：病位在頭竅，病變臟腑以肝為主，涉及脾、腎。病理性質有虛實兩端。病理因素以風、火、痰、瘀為主?；驗槟X髓空虛，清竅失養(yǎng)；或為痰濁中阻，風痰上擾；或為瘀血內(nèi)阻，腦脈失養(yǎng)。其不論是作為癥狀的“眩暈”還是作為病證的“眩暈”都應符合。

4.3 辨證的聯(lián)系在古人論述眩暈的證型上數(shù)量非常大，簡單的挪列就有痰濁上犯眩暈、血虛眩暈、氣逆眩暈、痰火暈眩、胎氣有傷，熱毒風上攻、胃虛停痰、心虛感風、外感寒濕、風寒上厥、酒虛頭暈、氣虛濕痰、血虛痰火、肝虛頭暈、真元損傷等病證的分型[6]。現(xiàn)將《中醫(yī)內(nèi)科學》中涉及的經(jīng)典常見證型列于下：①肝陽上亢，治法平肝潛陽，滋養(yǎng)肝腎，代表方藥天麻鉤藤飲。②痰濁蒙上，治法燥濕祛痰，健脾和胃 代表方藥半夏白術天麻湯。③瘀血阻竅，治法活血化瘀，通竅活絡，代表方藥通竅活血湯。④氣血虧虛，治法補氣養(yǎng)血，健運脾胃，代表方藥歸脾湯。⑤腎精不足，治法補腎填精，代表方藥左歸丸。因此針對本病證候的不同，治療時要根據(jù)標本緩急的不同，靈活運用藥物治療。以上無論屬于哪種證型，都要立足眩暈的基本病機，符合該病的病機特點和病勢發(fā)展規(guī)律，治療時必然顧及病證的特點。這樣即使和其他辨證相同時，仍根據(jù)病證不同特點來治療。

4.4 調(diào)護的聯(lián)系《傷寒雜病論》云:“少陰病，下利止而頭眩，時時自冒者，死”“太陽病，先下之而不愈，因復發(fā)汗，以此表里俱虛，其人因致冒，冒家汗出自愈。所以然者，汗出表和故也”?？梢娧灢∽C存在輕重緩急，輕者稍加調(diào)護即自愈，重者陰竭于下，陽脫于上，病情惡化，甚至死亡。虞摶在《醫(yī)學正傳·眩暈》提出：“眩暈者，中風之漸也”，可見在眩暈的調(diào)護中一定要緊惕中風的發(fā)生，當眩暈不斷加重，出現(xiàn)了肢麻震顫、甚至暈倒等癥狀時，就必須嚴密監(jiān)測血壓、呼吸、脈搏、神志、肌力、肢體感覺等方面的變化，以防病變。平時生活中要注意勞逸結合，保證充足的睡眠，保持心情的愉悅，飲食宜清淡，眩暈發(fā)作時應閉目養(yǎng)神、注意休息。然作為癥狀的“選暈”，給予調(diào)護時更基于其主癥，給予相適應的意見。

5 眩暈癥狀與病證之間的區(qū)別

5.1 非眩暈病證伴隨的癥狀《素問·刺瘧》:“腎瘧者，令人……目殉殉然……”，指出五臟瘧中的腎瘧可伴發(fā)眩暈。《素問·刺熱》:“熱病先眩冒而熱，胸脅滿……”說明某些熱病可伴發(fā)眩暈?！鹅`樞·厥病》:“風痹淫凍，病不可已者……時嘔時悶，眩已汗出，久則目眩”。指出風痹病浸淫發(fā)展到嚴重階段，甚至不可治療的時候，下肢的嚴重病變可以向體內(nèi)發(fā)展出現(xiàn)眩暈。由此可見在很多其他的病證中都有可能出現(xiàn)眩暈的病狀，然而卻不屬于作為病證的“眩暈”范圍內(nèi)?；驹蛟谟凇把灐痹诩膊〉牡匚恢姓紦?jù)“次要”的地位，滿足以上辨析條件。這樣作為癥狀的“眩暈”難以體現(xiàn)明確病因，是在“眩暈”的基本病機下產(chǎn)生的，與整個疾病的病機不一定相同。提出這樣的看法，有利于我們對疾病的鑒別診斷，掌握方藥的加減，現(xiàn)簡單舉例如下：①中風病證常常伴有眩暈病狀，甚至比較嚴重，但是它的主癥是猝然昏撲、不省人事、半身不遂、口舌歪斜、言語不利、偏身麻木，且其基本病機是風陽上擾，氣血逆亂，直沖犯腦，導致腦脈痹阻或血溢脈外，與眩暈的基本病機完全不同，所以此時“眩暈”不能成為病證。同時眩暈病證也會有站立不穩(wěn)，突然倒地，但絕無不省人事、半身不遂、口舌歪斜、言語不利等表現(xiàn)。但中年之后反復發(fā)作眩暈者，當警惕疾病向中風的演變。②厥證亦可伴有眩暈的表現(xiàn)，但它以突然昏撲不省人事，或伴四肢厥冷為特征。輕者移時蘇醒，重者一蹶不起而死亡。同時眩暈雖可因頭暈倒地，但無不省人事之表現(xiàn)。③頭痛病證常伴有眩暈癥狀，但疾病的表現(xiàn)中依舊以頭痛為主導。頭痛病因有外感內(nèi)傷兩方面，眩暈則以內(nèi)傷為主。頭痛以實證居多，眩暈多本虛證或本虛標實之證。

5.2 眩暈病證的非伴隨癥狀作為病證的“眩暈”會跟隨不同的證型出現(xiàn)各種各樣的伴隨癥狀，而這些伴隨癥狀不屬于作為“眩暈”癥狀的范圍內(nèi)。診斷眩暈的患者，除眩暈癥狀外，其伴隨癥狀出現(xiàn)率較高的癥狀，包括心煩易怒、口干口渴、耳鳴、記憶減退、畏寒、惡心嘔吐、走路不穩(wěn)、易疲倦、頭疼、多夢、易醒、入睡困難、聽力減退、便秘、脖子僵硬、怕熱、胸悶、氣短、睡眠減少、心慌等。此類伴隨癥狀的出現(xiàn)規(guī)律，常與眩暈病證的辨證類型相關，如肝陽上亢型，常有頭痛且脹、急躁易怒等癥狀，肝火擾心型，常有口干口渴、多夢易醒等癥狀，痰濁上蒙型多有頭重昏蒙、胸悶惡心、嘔吐痰涎等癥狀，肝腎虧虛型，常有耳鳴、記憶減退、畏寒等癥狀，氣血不足型，常有氣短、乏力、心慌等癥狀。這些非“眩暈”的伴隨癥狀在以眩暈病證為主導下產(chǎn)生，滿足基本病機特點,在治療中有所兼顧即可，體現(xiàn)在主方的藥物加減中，不可本末倒置，以忽視了眩暈的核心病證，導致誤診誤治。

6 小結

病證與癥狀的含義相互關聯(lián)又互有區(qū)別，其中病證是基于中醫(yī)理論對臨床癥狀的歸類總結，癥狀又是病證命名的主要依據(jù)。二者在臨床使用中容易混淆，厘清其內(nèi)在關聯(lián)，是開展臨床診療工作的基礎。為此，筆者對作為癥狀的“眩暈”與作為病證的“眩暈”進行了探析，提出了“眩暈”病證與癥狀的辨識條件，以及在病因、病機、辨證、治療、調(diào)護等方面的區(qū)別聯(lián)系，以期能提高臨床對于眩暈疾病的鑒別診斷和治療水平。