許 強，劉 通，賴仲宏，周慶鑼，黃繼尚，陳金財，姬廣林

（1.贛南醫(yī)學(xué)院2019級碩士研究生；2.贛南醫(yī)學(xué)院2020級碩士研究生；3.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科，江西 贛州 341000）

近年來，隨著頸椎病的發(fā)病率逐年上升，有年輕化趨勢。其中，脊髓型頸椎病的影響最大，患者的神經(jīng)功能受影響較嚴(yán)重，這種疾病延遲治療可能會導(dǎo)致四肢麻木、乏力及不全癱等并發(fā)癥。對于≥3個節(jié)段的多節(jié)段型脊髓型頸椎病患者行頸椎后路手術(shù)可做到減壓徹底，故頸椎后路單開門椎管擴大成形術(shù)（Expansive open-door laminoplasty，EOLP）是大多數(shù)脊柱外科醫(yī)師的選擇［1-3］。然而，在EOLP 的手術(shù)過程中，常有著大量出血的風(fēng)險，手術(shù)過程中失血過多會導(dǎo)致患者血容量過低。因此，經(jīng)常需要補充足夠的同種異體血來維持血容量和糾正貧血［4-5］。在研究術(shù)中出血的過程中，我們發(fā)現(xiàn)，術(shù)中出血量不僅與硬膜外及手術(shù)血腫有直接關(guān)系，而且與較高的術(shù)后死亡率有關(guān)。如果術(shù)中出現(xiàn)大量失血，可能誘發(fā)低血壓、器官缺氧、脊髓缺血性神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、電解質(zhì)紊亂、低鈉血癥、失血性休克等［6-8］。為此，本文旨在探討EOLP 術(shù)中出血相關(guān)的最新研究進展。

1 術(shù)中出血的常見部位

1.1 頸椎椎體靜脈叢EOLP 術(shù)中出血的主要部位是頸椎椎體靜脈叢（Vertebral venous plexus，VVP），也被稱為Batson 靜脈叢，是由BATSON O V［9］在BRESCHET G［10］的研究基礎(chǔ)上進一步發(fā)展的，它不僅重新闡明和闡述了VVP 的解剖結(jié)構(gòu)，而且提出了其功能和臨床意義。GROEN R J 等［11］進一步將VVP 劃分為3 個獨立的靜脈叢，根據(jù)靜脈叢的位置和它們所處的平面，這些靜脈叢包括椎體內(nèi)靜脈叢（前后）、椎體外靜脈叢（前后）和基底椎靜脈叢。椎體內(nèi)靜脈叢（The internal VVP，IVVP）位于椎管內(nèi)，但在硬脊膜外，從顱骨穹隆縱向延伸到骶骨。椎體外靜脈叢（The external VVP，EVVP）環(huán)繞脊柱，類似于從顱骨穹隆到骶骨縱向的IVVP走行。而與IVVP和EVVP相反，椎動脈水平延伸，位于椎骨內(nèi)。

研究表明，在多節(jié)段型頸椎病以及后縱韌帶骨化等疾病的病程中，頸椎椎間盤的隆起和骨贅的增生會引起壓迫脊髓或神經(jīng)根等癥狀，并常造成VVP被壓迫而影響其回流［12］。頸椎椎孔較大，呈三角形，椎體的背部相對平坦，中央部有幾個小靜脈孔，這些靜脈參與構(gòu)成椎體內(nèi)靜脈叢，大量的靜脈圍繞在硬膜囊的腹側(cè)和背側(cè)［10］。上述解剖和生理特征使得在手術(shù)過程中若涉及此處，容易引起難以控制的出血。

1.2 骨創(chuàng)面EOLP 術(shù)中出血的另一個部位是骨創(chuàng)面的出血，手術(shù)過程中不可避免要對頸椎棘突、椎板或椎體進行切除，且在開門、植骨床的去皮質(zhì)等過程中都容易引起骨創(chuàng)面出血，尤其是骨質(zhì)疏松患者［13］。椎體松質(zhì)骨的創(chuàng)面由于較皮質(zhì)骨血竇更豐富，結(jié)構(gòu)更疏松，容易導(dǎo)致術(shù)中松質(zhì)骨創(chuàng)面出血不止或難以完全止血。

2 術(shù)中出血的危險因素

2.1 術(shù)中血壓術(shù)中的高血壓會直接導(dǎo)致手術(shù)過程中出血量增多，而術(shù)中高血壓的原因有很多，如患者有原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓疾病、藥物因素、術(shù)中刺激、麻醉前心理焦慮等［14］。然而，EOLP 期間的高血壓標(biāo)準(zhǔn)仍存在爭議。VERMA K 等［15］在對327例青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎患者進行脊柱融合手術(shù)的研究中發(fā)現(xiàn)，平均動脈壓（Mean arterial pressure，MAP）保持在65 mmHg 或更低時的失血量可減少33%。然而，如此低的MAP 會增加脊髓梗死的風(fēng)險，尤其是在先前脊髓損傷或壓迫的情況下，容易導(dǎo)致永久性神經(jīng)功能損傷的嚴(yán)重并發(fā)癥［16］。由此可見，術(shù)中血壓的高低與術(shù)中出血量的多少以及術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)密切相關(guān)。

2.2 手術(shù)體位EOLP 術(shù)采用的是俯臥位，而術(shù)中體位和出血量相關(guān)，這是因為脊柱靜脈系統(tǒng)無靜脈瓣膜結(jié)構(gòu)，患者在俯臥時腹壓增高，這導(dǎo)致腔靜脈壓力增高并影響硬膜外靜脈血回流，從而增加手術(shù)過程中出血量［17-18］。在胸椎和腰椎的手術(shù)中，可以把患者置于特倫德倫堡位（Trendelenburg position）——即頭低足高位，可降低下腔靜脈的壓力，從而減少硬膜外和椎體靜脈叢的出血；同樣的，反特倫德倫堡位——即頭高足低位在頸椎手術(shù)中也有類似的用途［19-20］。

2.3 術(shù)中體溫研究證實，術(shù)中低溫可損害血小板的凝血功能，減慢凝血級聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致凝血功能障礙并增加出血概率［21］。術(shù)中低體溫，就是體內(nèi)核心體溫低于36 ℃，會導(dǎo)致機體出現(xiàn)相對較低的凝血狀態(tài)，增加術(shù)中失血風(fēng)險［21］。有研究顯示，手術(shù)過程中患者體溫的輕微降低，約1 ℃就會增加約16%（4%～26%）的出血量，輸血需求會增加約22%（3%～37%）［22-23］。但也有研究發(fā)現(xiàn)，輕度的低體溫，可減少總失血量和降低輸血率［22］。

2.4 門軸側(cè)鉸鏈骨折數(shù)量椎板的手術(shù)是單側(cè)開門椎板成形術(shù)過程中的關(guān)鍵過程，術(shù)者會因操作不夠精細導(dǎo)致完整的門軸側(cè)鉸鏈骨折。CHEN H 等［24］通過CT 掃描觀察了53 例接受單側(cè)開門椎板成形術(shù)患者的262 塊椎板，發(fā)現(xiàn)全斷裂率高達56.8%。這可能是由于門軸側(cè)鉸鏈的斷裂的腹側(cè)皮質(zhì)變尖所致，在操作椎板時，它們可能塌陷到椎管中，并容易損傷擴張的硬膜外靜脈，從而導(dǎo)致術(shù)中失血量增加。同樣，鑒于脊髓損傷的風(fēng)險，脊柱外科醫(yī)師很難在骨折的鉸鏈下凝結(jié)或壓迫椎體靜脈叢出血靜脈。這表明，完全的門軸側(cè)鉸鏈骨折可能是術(shù)中出血量增加的原因。

3 減少術(shù)中出血的措施

3.1 局部止血皮下、肌肉等軟組織的滲血，可暫時用無菌紗布充填，壓迫止血。手術(shù)野中需要切斷的血管，通常用絲線結(jié)扎止血。脊柱外科手術(shù)的操作越來越復(fù)雜，但這些傳統(tǒng)的壓迫、結(jié)扎、縫合、填塞等基本止血法在目前的手術(shù)過程中仍然非常適用。應(yīng)該注意的是，脊髓神經(jīng)組織不應(yīng)過度壓迫和長時間壓迫。止血后，必須取出填塞物，否則會造成相應(yīng)的神經(jīng)損傷、肌力減弱、麻木疼痛。此外，一些血管收縮劑如1∶500 000 腎上腺素在手術(shù)區(qū)域局部給予也可減少切口邊緣出血［13］，雖然無足夠的優(yōu)質(zhì)文獻支持，但仍被廣泛認可和采用。

3.2 能量止血設(shè)備在大多數(shù)現(xiàn)代手術(shù)中，電灼術(shù)用于分離局部組織結(jié)構(gòu)，與傳統(tǒng)的外科手術(shù)相比，止血更快，減少了出血。傳統(tǒng)手術(shù)操作在遇到難以處理的硬膜出血時止血效率低，可在直視下使用能量止血設(shè)備進行止血。手術(shù)中常見的單極電凝，是利用高溫?zé)凭植拷M織來止血，但對周圍組織的副損傷較大，所以在使用過程中應(yīng)避免對脂肪層和皮緣過度燒灼［25-26］。另一種能量止血設(shè)備是雙極電凝，其止血是依賴射頻能量的局部灼燒來封閉出血的靜脈，能配合生理鹽水的使用防止組織溫度過高，并有效減少出血點周圍組織的損傷，適用于椎管內(nèi)止血［27］。但雙極電凝也有其劣勢，就是對使用者要求更高，需要更加精細操作，且耗時久，不適用范圍大的局部軟組織出血。有一項研究表明，在減少術(shù)中出血量的能力上，雙極電凝優(yōu)于單級電凝，不過需要注意的是應(yīng)用雙極電凝時，保持電凝尖端清潔和濕潤尤為重要，且不可以長時間停留在同一部位，以免電凝過度損傷組織，造成鑷尖與血管壁的粘連［28］。

3.3 控制性降壓從20世紀(jì)50年代開始，控制性降壓的術(shù)中應(yīng)用作為減少出血的一種措施，在頸椎手術(shù)中得到廣泛應(yīng)用?？刂芃AP需要脊柱外科醫(yī)師與麻醉師之間的合作，必須在重要器官灌注需求和手術(shù)要求的低MAP 之間取得平衡，因為它可最大程度減少術(shù)中失血量。控制性降壓是使患者的收縮壓降至80～90 mmHg 或平均動脈壓降至50～65 mmHg（平均動脈壓比基礎(chǔ)值降低30%），通過降低血管壓力，達到減少切口滲血出血的目的［29］。而這一項技術(shù)對麻醉師要求也更高，在手術(shù)過程中根據(jù)患者的身體狀況和手術(shù)要求進行血壓調(diào)整，是一個動態(tài)觀察和調(diào)整的過程。盡管多數(shù)研究證實，控制性降壓能明顯減少術(shù)中出血量，使術(shù)野更加清晰，可縮短手術(shù)時間、降低輸血率。但在TSE E Y 等［13］的研究中發(fā)現(xiàn)，硬膜外靜脈叢壓力和骨內(nèi)壓力是脊柱手術(shù)失血量更重要的決定因素，且兩者均與動脈血壓無關(guān)，與術(shù)中動脈壓降低無明顯相關(guān)性。此外，使用控制性降壓的主要問題是其潛在的并發(fā)癥，例如對末端器官（包括椎管內(nèi)的脊髓）的低灌注損傷、深靜脈血栓形成甚至術(shù)后視力下降。為了防止這些嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測可用于早期檢測脊髓灌注不足［19，30］。因此，在手術(shù)中應(yīng)用這項技術(shù)時，必須根據(jù)患者具體情況和手術(shù)要求，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，如存在冠心病、高血壓、糖尿病、慢性腎功能衰竭、周圍血管疾病等并發(fā)癥的患者應(yīng)禁用［31］。

3.4 生物止血材料隨著手術(shù)技術(shù)、內(nèi)固定材料和手術(shù)設(shè)備的不斷發(fā)展和完善，尋找一種快速、有效、安全、可靠的術(shù)中止血方法對優(yōu)化該手術(shù)具有重要價值，因此術(shù)中止血材料的應(yīng)用應(yīng)運而生。臨床上常用的生物止血材料包括明膠海綿、流體明膠、止血紗、骨蠟等。其中明膠海綿主要是動物明膠制成，它的止血機制是這種材料可吸收比自身重量大幾倍的血液，并使血液在內(nèi)部凝結(jié)，達到局部止血的目的，適用于局部緩慢滲血及不宜使用骨蠟和電凝技術(shù)進行止血的部位［32］。流體明膠與明膠海綿不同的是，它的物理支架可使血小板聚集，凝結(jié)成血凝塊，且流動的形態(tài)也可到達明膠海綿難以觸及的深部腔隙，止血更方便快捷、效果更好［33］。無論是明膠海綿還是流體明膠，吸血后都有腫脹或掉入椎管引起脊髓壓迫的風(fēng)險，不建議感染部位使用，對明膠產(chǎn)品過敏的人禁止使用。止血紗按其形態(tài)可分為3 類：紗布、長絲和無紡布，其作用機制是提供物理支架，使血小板黏附聚集，加速凝血級聯(lián)反應(yīng)，達到生理止血。不過在使用過程中應(yīng)注意不能在椎管和硬膜囊表面大量使用，以免對脊髓造成壓迫引發(fā)相應(yīng)的神經(jīng)癥狀。骨蠟是一種不可吸收的止血材料，由蜂蠟和凡士林組成。它主要通過物理阻塞和填充出血的骨傷口起到止血作用。但骨蠟涂在骨的創(chuàng)面后，容易影響傷口的骨愈合［34］。

3.5 止血藥物氨甲環(huán)酸（TXA）是頸椎手術(shù)中常用的止血藥物，是抗纖溶藥物之一。TXA 的作用機制是阻斷含賴氨酸殘基的纖維蛋白與纖溶酶重鏈的相互作用，從而阻止纖溶酶降解纖維蛋白；同時還能抑制纖溶酶對血小板Gp16受體的作用，保護血小板二磷酸腺苷及其功能，從而達到止血的效果［35-36］。對于氨甲環(huán)酸的使用，不限于靜脈滴注。有學(xué)者指出，在切口局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸注射液，縫合后將引流管關(guān)閉2 h 再打開引流，可減少術(shù)后出血，幫助患者術(shù)后及早拔除引流管，且不會造成深靜脈血栓形成等并發(fā)癥［37］。另一種止血藥物比較少見，稱為重組活化因子Ⅶ（Recombinant activated factor Ⅶa，RFⅦa），一般用于預(yù)防或治療先天性和獲得性血友病患者的出血。有一項涉及49 例的多中心雙盲隨機對照研究顯示，相比安慰劑組，給予RFⅦa 治療的患者出血量和輸血量均顯著減少，治療后平均手術(shù)輸血量減少了81%～95%［38］。但由于該研究樣本數(shù)量較少，該因素的止血效果仍需進一步深入研究。

3.6 手術(shù)方式的改良通過對該手術(shù)的各種方式的研究發(fā)現(xiàn)，改變手術(shù)方式可能是預(yù)防出血的措施之一。簡單來說，傳統(tǒng)的椎管擴大成形術(shù)是將C3～C7或C3～C6椎板一側(cè)切斷，向另一側(cè)掀開，以微型鈦板或改良Y 型納米骨板固定掀開的椎板，改良手術(shù)方式不同的是對C3椎板的處理，C3椎板是在暴露后，用小號椎板咬骨鉗潛行咬除C3椎板及C2～3椎間的黃韌帶，而C4～C7或C4～C6棘突及椎板采用與傳統(tǒng)手術(shù)組相同的方法暴露，C4～C7或C4～C6的開門及用改良Y 型納米骨板固定方法與傳統(tǒng)術(shù)式一樣［39-40］。兩種術(shù)式的主要區(qū)別是對于C3椎板的操作上，有研究者發(fā)現(xiàn)這種改良術(shù)式可有效減少術(shù)中出血量、降低輸血要求、縮短住院時間等［41］。

3.7 其他止血措施CHEN H T 等［42］還發(fā)現(xiàn)術(shù)中使用超聲骨刀聯(lián)合止血基質(zhì)在退行性胸腰椎手術(shù)應(yīng)用可減少術(shù)中出血量。作為一種新型的手術(shù)設(shè)備，超聲骨刀在EOLP 中的應(yīng)用也越來越廣泛。超聲骨刀主要通過“刀頭”以特定的超聲頻率和振幅振動，產(chǎn)生的能量大部分被堅硬的骨組織吸收，產(chǎn)生機械碎裂效應(yīng)和空化效應(yīng)來截骨［43］。與高速磨鉆相比，超聲骨刀在縮短手術(shù)時間和減少出血量方面更具優(yōu)勢。超聲骨刀雖然有很多優(yōu)點，但在處理后縱韌帶骨化病例時，還是要小心應(yīng)對可能因硬腦膜彈性下降造成的硬腦膜撕裂，而且當(dāng)超聲骨刀在同一部位工作時間過長會導(dǎo)致局部組織過熱，容易導(dǎo)致硬腦膜撕裂［44］。

4 總結(jié)與展望

EOLP 術(shù)后患者的神經(jīng)功能恢復(fù)情況及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與術(shù)中出血量密切相關(guān)。每個脊柱外科醫(yī)師都有必要盡可能識別和掌握與術(shù)中出血有關(guān)的危險因素。而合理選擇減少術(shù)中出血的措施，需要脊柱外科醫(yī)師在綜合評估患者的具體情況和手術(shù)要求后，慎重選擇，有助于制定預(yù)防策略，盡量減少術(shù)中出血量。EOLP 術(shù)中減少出血的方法多種多樣，且隨著相關(guān)研究的推進，取得了新的成果，但各種方法仍有一定的局限性。減少術(shù)中失血量對術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)、預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥、減少住院時間、降低輸血需求和醫(yī)療費用具有重要意義?，F(xiàn)階段，關(guān)于EOLP 術(shù)中出血的危險因素及減少術(shù)中出血的措施，尚缺乏高質(zhì)量的臨床研究。然而，危險因素和預(yù)防措施肯定遠遠多于上述，需要長期的進一步研究。