巢 偉，鄒軍榮，鄒曉峰

（1.贛南醫(yī)學院2019級碩士研究生；2.贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院泌尿外科，江西 贛州 341000）

腎細胞癌簡稱腎癌，約占所有癌癥的2%～3%，80%～90%的腎癌是透明細胞癌［1］。腹腔鏡下腎部分切除術(shù)（Laparoscopic partial nephrectomy，LPN）已成為T1a期腎癌和錯構(gòu)瘤等腎臟良性腫瘤的標準術(shù)式。根據(jù)腫瘤特性、術(shù)者經(jīng)驗、設(shè)備的更迭等，LPN的手術(shù)適應證已由T1a 期逐漸過渡到T1b 期，甚至經(jīng)過嚴格篩選的T2 期局限性腎腫瘤也能實施。GILL I S 等［2］回顧分析了800 例LPN 患者，其中T1b期131 例，與T1a 相比，術(shù)中出血量、術(shù)后尿漏和出血發(fā)生率、手術(shù)熱缺血時間、腎腫瘤實質(zhì)邊緣陽性率差異無統(tǒng)計學意義。出血是LPN 的主要并發(fā)癥之一，出血造成術(shù)野模糊，增加手術(shù)風險和難度，容易誤損傷周圍血管、臟器，甚至被迫行根治性腎切除術(shù)（Radical nephrectomy，RN）而降低手術(shù)療效，如何減少術(shù)中出血是手術(shù)的關(guān)鍵，本文就LPN 中減少出血的策略進行綜述。

1 個體化手術(shù)方案

腎動脈來自腹主動脈，正常解剖結(jié)構(gòu)是單支腎動脈通過腎門進入腎臟后形成前支和后支，然后分叉形成5 支葉間動脈供應腎臟5 段，其中前支供應腎臟上段、上前、下前和下段，后支供應腎臟后段［3］。各段動脈之間交通支很少，形成相對無血管區(qū)，靠近腎臟的凸側(cè)后面，稱Brodel線，部分內(nèi)生型腎腫瘤沿著此線做放射狀切開出血量最小，同時鈍性分離腎組織可減少血管離斷率，從而降低出血量。此外，術(shù)者在游離腎臟供應血管時需要特別注意不經(jīng)過腎門，而是在腎臟的上下端或側(cè)面出現(xiàn)的腎副動脈，對疑似血管的管狀物在其遠近端夾閉再分離以防大出血。與腎動脈不同的是，腎靜脈雙支脈管的可能性很小，有報道［4］稱，15.5%的患者存在單側(cè)雙支腎靜脈，右腎靜脈靠近下腔靜脈，較短且直接匯入下腔靜脈。左腎靜脈離下腔靜脈遠，常有腎上腺靜脈、腰椎靜脈、性腺靜脈等屬支。術(shù)前明確腎動靜脈及其屬支或變異的走形，有助于減少術(shù)中誤傷引起的出血。

腎臟增強CT可明確腫瘤與正常腎臟的界限，提供腫瘤分期的依據(jù)，同時顯示腫瘤的位置、大小、侵及范圍等，結(jié)合腎動脈血管三維重建，有利于術(shù)者明確腎腫瘤血供情況，了解動脈的分布和變異，制定個體化手術(shù)方案減少出血。對于增強CT 掃描不確定（如很小的腎腫瘤、復雜囊性病變）或造影劑過敏的患者，MRI 對腎周脂肪的侵犯和靜脈腔內(nèi)癌栓形態(tài)可提供更清晰的成像。將術(shù)前影像學結(jié)果結(jié)合腎腫瘤評分（如R.E.N.A.L 評分、PADUA 評分等）以評估手術(shù)難度，評分越高表明手術(shù)難度越大，出血概率就更高［5］。完全內(nèi)生型腎腫瘤位于腎實質(zhì)深處，術(shù)中常難以看到或觸及腫瘤，且因腫瘤臨近腎集合系統(tǒng)或腎門血管，LPN操作難度更大，導致腎門血管損傷出血和尿漏等并發(fā)癥發(fā)生風險更高，甚至被迫改行RN。腹腔鏡超聲技術(shù)可在腎臟表面探測病變部位，相較體表超聲更能提供精準的病灶部位和血供信息，使得這類復雜的腎腫瘤行LPN 成為可能，減少腎血管損傷，最大程度保護腎功能［6-7］。

3D 打印技術(shù)利用患者的影像資料，通過三維建模軟件分析后打印出高度遵循個體化的3D 解剖模型，術(shù)者可充分利用腎臟解剖模型來進行術(shù)前規(guī)劃，更加直觀、立體地認清腫瘤與周圍組織、血管走形的毗鄰關(guān)系，制定詳細的手術(shù)方案，減少術(shù)中出血［8-9］。全息影像導航技術(shù)與3D 打印技術(shù)原理類似，術(shù)中將腎腫瘤三維模型圖像與實時的腹腔鏡圖像融合從而引導手術(shù)，明確腎臟脈管走形，減少術(shù)中損傷腎血管發(fā)生率，精準切除腫瘤，適合腎門部等特殊位置的腫瘤［10］。

當術(shù)中誤損傷到腎動、靜脈等大血管導致血液瞬間涌出丟失視野時，可置入腔鏡紗配合吸引器壓迫出血點，同時增加氣腹壓，采用邊壓迫邊吸血的方式盡可能保持術(shù)野清晰，持續(xù)吸引會降低腹內(nèi)壓力，反而加重出血。若能保持術(shù)野清晰則游離出血點遠近端，結(jié)合腎血管主干及其分支解剖關(guān)系，判斷出血血管性質(zhì)后給予血管夾封閉出血點遠近端，同時縫合破損血管壁。在積血中反復嘗試鉗夾血管容易加重現(xiàn)有損傷或造成新的損傷［11］。若止血效果差時應立即中轉(zhuǎn)開放手術(shù)止血，配合麻醉醫(yī)師觀察患者生命體征，必要時請血管外科醫(yī)師術(shù)中協(xié)助處理。

2 腎動脈阻斷方式

在LPN 中為保持術(shù)野清晰和減少出血量，常需使用血管夾全阻斷腎動脈，以利于完整切除腫瘤并確?？p合效果和減少術(shù)中出血，但這不僅使腎腫瘤血供中斷，也會造成正常腎臟組織缺血損傷，將可能造成不可逆的腎功能損害，弱化了LPN 的意義。傳統(tǒng)觀念［12］認為熱缺血時間控制在30 min 之內(nèi)可以避免腎功能損害，但有學者［13］報道了362 例腎動脈全阻斷行腎部分切除術(shù)，在熱缺血＞20 min 之后每增加1 min 熱缺血時間，術(shù)后發(fā)生急性腎功能不全和尿毒癥幾率分別增加5%和6%。

SHAO P F 等［14］首先提出了選擇性腎段動脈阻斷（Selective segmental renal artery clamping，SSRAC）來保護腎功能的概念，這種技術(shù)僅阻斷腎腫瘤血供的腎動脈分支，能有效減少正常腎實質(zhì)的熱缺血損傷，達到腎動脈全阻斷的臨床效果。SHAO P F 等［14］對比37 例患者行全阻斷和38 例患者行SSRAC，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，SSRAC 對術(shù)后早期腎功能影響更小，但增加了出血量和熱缺血時間。殷長軍等［15］得出與前者相同的結(jié)論，且由于腎靜脈靠前的解剖因素，更傾向于經(jīng)后腹腔入路行SSRAC。XU J H 等［16］進行了SSRAC 和全阻斷的Meta 分析，結(jié)果顯示，SSRAC在術(shù)后腎功能短期內(nèi)恢復優(yōu)于全阻斷方式，但對于腎周粘連緊密、短腎段動脈、腫瘤離腎門太近的患者強行實施SSRAC容易引起出血。

位于腎門或內(nèi)生型腎腫瘤，由于腎腫瘤位置較深造成術(shù)中暴露難度大，腎動脈阻斷時間常較難控制，特別是孤立腎患者，將增加術(shù)后腎功能不全甚至長期透析的風險。超選擇性腎動脈栓塞術(shù)為術(shù)前數(shù)小時在介入手術(shù)室行數(shù)字減影血管造影，將腎腫瘤供血的3～4 級分支動脈栓塞后再行LPN。有研究表明［17］，超選擇性腎動脈栓塞術(shù)能有效減少LPN術(shù)中出血，但對于R.E.N.A.L評分較高、體積較大、內(nèi)生型腎腫瘤約有20%栓塞失敗。王華超等［18］研究表明，超選擇性腎動脈栓塞術(shù)應用于合并慢性疾病且耐受力差的患者，在控制出血的同時能最大限度保護殘腎功能。

T1a 期腎腫瘤尤其是外生性腎腫瘤，可在不阻斷腎動脈的情況下直接“零缺血”切除腫瘤，最大限度保留腎單位。王蘇甫·艾比布力等［19］對1 423 例行腎部分切除術(shù)病例進行Meta 分析，其中不阻斷組557例，完全阻斷組866例，結(jié)果表明，不阻斷動脈組具有與完全阻斷組一樣的安全性，且術(shù)后腎功能保留更多，切緣陽性率和尿漏率差異無統(tǒng)計學意義，但出血量增加。

筆者認為，無論是哪種腎動脈阻斷，臨床決策要以患者生命安全利益至上為首要條件，應根據(jù)腫瘤特征、手術(shù)可行性、外科醫(yī)生經(jīng)驗、患者的個性特征和基線腎功能等，針對每個患者量身定做。例如對于貧血患者應盡可能將出血量降至最低而行腎動脈全阻斷技術(shù)，對于解剖性或功能性孤立腎以及腎功能不全患者，應盡可能在保護腎功能的前提下減少出血量，選擇SSRAC、超選擇性腎動脈栓塞或“零缺血”技術(shù)。

3 腎臟冷卻技術(shù)

對于熱缺血時間預測超過30 min，可考慮腎臟冷卻技術(shù)來保護腎功能，包括腎動脈低溫灌注［20］、腎周冰沙降溫［21］和輸尿管導管逆行輸入冰水降溫［22］。腎動脈低溫灌注通過留置腎動脈球囊導管阻斷患腎動脈，術(shù)中無需準確游離腎蒂，開放腎血流后若有出血可再次阻斷，能很好地同時滿足低溫灌注和腎動脈阻斷需要，達到減少創(chuàng)面出血，保護腎功能的目的。但若球囊氣體量控制不好有造成腎動脈破裂的風險，且最佳冷卻時限和冷卻溫度還有待進一步研究。

4 止血電外科器械

超聲刀是目前應用最廣泛、效果理想的腹腔鏡器械，能同時完成切割、止血、分離等操作，電凝時對周圍組織產(chǎn)生的熱損傷范圍＜1 mm，適合精準游離和止血。單極電凝作為傳統(tǒng)的止血器械在表淺腫瘤創(chuàng)面噴凝及電凝止血配合免縫合技術(shù)是安全可行的［23］。雙極電凝作用范圍僅局限在鑷子兩端之間，最大程度降低了由于彌散的能量所造成的副損傷，其止血效果優(yōu)于單極電凝，但操作不熟練容易凝固不全引起術(shù)后出血。對于體積小且外凸明顯的腎腫瘤可在不阻斷腎動脈情況下使用激光進行腫瘤切除和創(chuàng)面止血，鈥激光對2 mm以內(nèi)的血管可保證止血效果，且穿透組織能力弱，具有精準切割和高效的止血效果。近年來也有學者將銩激光應用在LPN 中，銩激光通過連續(xù)波形式釋放能量，是目前唯一一個做到汽化加精準切割且具有優(yōu)良止血效果的激光［24］。此外，紅激光［25-26］、綠激光［27］也在臨床或動物實驗中初步證實具有良好的止血效果，但因術(shù)中容易產(chǎn)生大量煙霧，干擾手術(shù)視野，且激光消耗快、價格高，阻礙了這一技術(shù)向臨床應用轉(zhuǎn)化。醫(yī)療水刀通過設(shè)置不同的水速和水壓，選擇性地在腎實質(zhì)和血管之間分離組織，軟組織被沖走，血管結(jié)構(gòu)卻保持完整，減少術(shù)中出血，具有選擇性地切割與分離、術(shù)中無須阻斷腎動脈、切割過程中無熱損傷效應的優(yōu)勢［28］。消融技術(shù)通過對癌細胞施加熱能或電流，誘導腫瘤破壞，導致細胞死亡，指南推薦適用于腎腫瘤＜3 cm 且有手術(shù)禁忌或存在嚴重合并癥的患者。YOON Y E 等［29］對858 篇消融技術(shù)文獻進行Meta 分析，結(jié)果表明，消融技術(shù)在LPN中具有保護腎功能和出血量少的優(yōu)勢。

5 縫合方式

縫合創(chuàng)面以減少出血在LPN 中發(fā)揮關(guān)鍵作用，精準有效地縫合不僅能使創(chuàng)面緊密壓迫止血，且降低了術(shù)后繼發(fā)性出血、尿漏等并發(fā)癥的發(fā)生。LPN阻斷腎動脈后腫瘤切口傳統(tǒng)修復創(chuàng)面的方法是間斷8字縫合技術(shù)，每縫兩針需要打一個結(jié)，耗時費力且對于較深的創(chuàng)面效果不確切，腎臟熱缺血時間較長。隨著Hem-o-Lok 夾的廣泛應用，在每一針穿過腎實質(zhì)后固定一枚Hem-o-Lok 的連續(xù)縫合免打結(jié)方式成為可能，從而減少了創(chuàng)面出血及尿漏的發(fā)生，較間斷打結(jié)縫合方式能有效減少出血量和縮短熱缺血時間、住院時間［30］。倒刺線縫合是近年來興起的新型縫合方式，如V-Loc 倒刺線和Quil 倒刺線具有的微小倒刺能在縫合收線、閉合創(chuàng)面時起到自我錨定的作用，使縫線固定不回縮，在線的尾部結(jié)合Hem-o-lok夾連續(xù)縫合，縫合更加牢固準確而減少創(chuàng)面出血［31］。曲發(fā)軍等［32］自創(chuàng)的倒刺線聯(lián)合“2+1”縫合技術(shù)，在血管斷端和創(chuàng)面內(nèi)層集合系統(tǒng)縫合確切的基礎(chǔ)上早期開放腎臟血流，縮短腎熱缺血時間，第二次的反向加固連續(xù)縫合腎臟皮質(zhì)保證了最終的縫合效果，且降低了術(shù)后出血的發(fā)生率。

筆者認為，表淺且無集合系統(tǒng)破損的創(chuàng)面可單層腎實質(zhì)連續(xù)縫合，對于腫瘤直徑較大、較深的腎門部腫瘤創(chuàng)面，“創(chuàng)緣-創(chuàng)緣”對合困難，需要雙層縫合，第1針可用3-0倒刺線縫合基底部或破損的集合系統(tǒng)，第2針用2-0倒刺線盡可能V 型全層縫合直達基底部，以達到止血和減小創(chuàng)面張力的雙重目的，減少術(shù)后出血的概率，降低死腔遺留和發(fā)生假性動脈瘤的可能性，但也不宜過深，以防正常實質(zhì)血供中斷。而腎門腫瘤切緣縫合時，縫針的方向應由遠至近，從腎門由內(nèi)向外穿過，可減少損傷腎門血管的風險和動靜脈瘺的發(fā)生。避免于同一位置反復進針、出針，若縫合后開放腎血流創(chuàng)面針眼滲血時，可加用止血材料進行止血。LPN中創(chuàng)面縫合和集合系統(tǒng)重建難度較大，而機器人手術(shù)系統(tǒng)先天性優(yōu)勢可以很好地解決這兩大問題，達芬奇手術(shù)系統(tǒng)具有3D 高清視野、自由活動仿真機械臂等，能使手術(shù)操作更加精細，在切除腫瘤和創(chuàng)面止血、縫合時提供更加清晰的視野和理想的角度，顯著降低出血量［33-34］，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

6 止血材料

當LPN 中創(chuàng)面較多滲血而縫合或使用器械后不能良好止血時，應用止血材料能進一步減少出血。單一組分的止血材料存在一定的缺點［35］，臨床上使用的止血材料常是將不同組分聯(lián)合應用的產(chǎn)物，取長補短，以提高止血材料的止血效率［36］。目前在LPN 中廣泛應用的包括明膠海綿、可吸收止血紗、纖維蛋白黏合劑、明膠基質(zhì)凝血酶封閉劑，不僅有壓迫止血的物理作用，還能通過其自身的特殊性質(zhì)促進凝血，達到止血效果，并且通過不同的物理形式適應不同的切口類型。而微孔多聚糖、殼聚糖、氰基丙烯酸黏合劑等在LPN 中應用較少或還停留在動物實驗階段。

7 手術(shù)入路選擇

LPN 手術(shù)入路主要包括經(jīng)腹腔和經(jīng)后腹腔，經(jīng)腹腔途徑更適合浸潤相對較深、體積相對較大、位于腎門前唇或腎腹側(cè)的腫瘤。因術(shù)中空間大、解剖標志明顯，手術(shù)操作難度低，有利于手術(shù)創(chuàng)面的縫合止血。經(jīng)后腹腔途徑則更加適合位于腎臟背側(cè)和腎門后唇的腫瘤，能直接快速地游離腎蒂，若術(shù)中損害腎臟或腫瘤造成大出血時，可直接阻斷腎動脈減少出血量。但該入路存在空間狹小、解剖標志模糊、創(chuàng)面止血修復難度系數(shù)大等不足。有研究表明［37-38］，合理的手術(shù)入路利于腫瘤游離和提供縫合、止血時適當?shù)慕嵌?，兩種入路途徑的出血量差異無統(tǒng)計學意義。

綜上所述，LPN是一項具有技術(shù)挑戰(zhàn)的手術(shù)，出血是其主要并發(fā)癥之一，不僅影響手術(shù)視野，延長手術(shù)時間，且增加腫瘤切緣陽性、術(shù)后輸血、腎功能不全、尿漏、周圍臟器損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。減少術(shù)中出血需要術(shù)者有扎實的腎臟解剖學基礎(chǔ)，術(shù)前仔細瀏覽患者影像資料，評估手術(shù)難度及血管走形后實施個體化手術(shù)，根據(jù)腫瘤特性等合理選擇手術(shù)入路、止血器械和止血材料，熟練和加強縫合技術(shù)。相信未來會出現(xiàn)更加經(jīng)濟、便捷且高效的止血器械、材料，同時提供更加清晰、立體以及具有導向功能的影像系統(tǒng)以減少LPN中出血和并發(fā)癥的發(fā)生。