★ 蔡欣潮 甘禮明（廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山醫(yī)院 廣東 中山 528400）

甘草瀉心湯出自張仲景《傷寒論》第158條，書中有云：“傷寒中風(fēng)，醫(yī)反下之，其人下利日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔心煩不得安，醫(yī)見心下痞，謂病不盡，復(fù)下之，其痞益甚，此非結(jié)熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也，甘草瀉心湯主之。”亦見于《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證并治》第10條，書中有云：“狐惑之為病，狀如傷寒，默默欲眠，目不得閉，臥起不安，蝕于喉為惑，蝕于陰為狐，不欲飲食，惡聞食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白，蝕于上部則聲嗄，甘草瀉心湯主之”，指出甘草瀉心湯治療上熱下寒的寒熱錯(cuò)雜證，其組成涉及理中湯（人參、干姜、炙甘草、白術(shù)）、甘草干姜湯（炙甘草、干姜），因此，本方兼具前二方之“溫”“補(bǔ)”，但甘草瀉心湯更強(qiáng)調(diào)重用甘草以建中益氣，另以黃連、黃芩清熱解毒，半夏和干姜辛燥化濕、溫中健脾，人參補(bǔ)脾生津，大棗補(bǔ)益中焦，諸藥相伍使甘草瀉心湯相比前二方更凸顯寒熱并用之功。臨床上將甘草瀉心湯用于急慢性胃腸炎、腸易激綜合征、慢性泄瀉、口腔潰瘍、慢性胃炎、濕疹病等?，F(xiàn)舉甘禮明教授臨床運(yùn)用甘草瀉心湯治療吐酸、腸覃、失眠醫(yī)案3則。

1 吐酸

鄧某，女，62歲，務(wù)農(nóng)， 2019年5月6日初診?；颊咴V胸骨后燒灼不適1周，伴噯氣反酸，腸鳴，飽餐后、進(jìn)食辛辣、生冷等刺激之品后癥狀加重，大便日行1～2次，多為黏膩爛便，小便調(diào)，舌體麻木感，納差，眠差，舌紅，苔白膩，脈細(xì)?；颊呒韧蓄愃撇∈?，本次再發(fā)后自行服胃蘇顆粒及制酸西藥，癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，且因病情反復(fù)產(chǎn)生焦慮情緒。2019年5月4日行胃鏡檢查提示慢性非萎縮性胃炎伴糜爛。甘教授遂予“甘草瀉心湯”加減：法半夏 15 g，黃芩10 g，黃連5 g，干姜5 g，防己 15 g，黃芪30 g，炙甘草5 g，白術(shù)15 g，熟黨參15 g，黑棗10 g。水煎，每日1劑，分早晚溫服。另囑患者注意飲食清淡，用餐節(jié)制，作息規(guī)律，心情放松。7劑后患者燒灼不適減輕，胃口較前改善，噯氣反酸、腸鳴減少，大便成形，日1次，睡眠改善，舌體發(fā)麻稍減輕，但心中仍有煩悶。追問下，患者告知平素易焦慮，遂于原方基礎(chǔ)上加梔子10 g清熱除煩。續(xù)服1周后患者癥狀進(jìn)一步減輕，余少許噯氣、舌麻感。遂守上方續(xù)服1周，回訪時(shí)患者訴癥狀明顯好轉(zhuǎn)，心情舒暢，偶有進(jìn)食難消化食物后灼熱感反復(fù)，續(xù)服原方仍有效。

按：胃食管反流病在中醫(yī)學(xué)上屬于“胃脘痛”“吐酸”“呃逆”“食管癉”等范疇，多與精神壓力過大、不良生活方式、遺傳等因素相關(guān)，是胃產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)功能障礙的表現(xiàn)之一。《臨證指南醫(yī)案脾胃》中述：“脾宜升則健，胃宜降則和”，中醫(yī)認(rèn)為脾主升，胃主降，是人體氣機(jī)之重要升降樞紐?；颊咂剿仫嬍呈д{(diào)，損傷脾胃，清氣不升，則脾虛不能運(yùn)化，痰濁內(nèi)生，阻滯氣機(jī)，胃氣反逆，不能受納，故有納差、燒灼不適，且痰阻于內(nèi)，久郁而化熱，致胃失和降，熱隨食管上乘，發(fā)為噯氣、吐酸，導(dǎo)致胃食管反流病產(chǎn)生；“胃不和則臥不安”，這指出飲食失調(diào)，宿食停滯胃腸，則易釀為痰熱，壅遏于中，使痰熱上擾，胃氣不和，則不得安寐，因此患者睡眠欠佳；胃虛則胃不化而邪上逆，“諸逆沖上，皆屬于火，諸嘔吐酸，皆屬于熱”，患者噯氣反酸，舌紅，苔黃膩，為上有熱象；而患者又大便爛，惡涼食，為下有寒濕之邪；脾陽受損，陽氣不布，則見舌麻。本證患者苦于胸骨后燒灼不適，與進(jìn)食相關(guān)，病位在心下，辨證為寒熱錯(cuò)雜證，予甘草瀉心湯加減，攻補(bǔ)兼施，寒熱并用，益氣和胃，取得明顯效果。據(jù)研究稱，瀉心湯中的苦降組合( 黃芩、黃連) 、甘補(bǔ)組合( 黨參 、大棗 、甘草) 具有抑制胃粘液分泌的作用，針對(duì)本案中的胃食管反流癥，有類似抑酸藥物的功效［1］。

2 腸覃

鐘某，男，57歲，公務(wù)員。2018年12月29日初診。患者訴大便習(xí)慣改變，發(fā)現(xiàn)大腸息肉多年，曾先后行腸息肉切除術(shù)3次，自訴平時(shí)易感冒、上火，此次就診前數(shù)日患者曾至火鍋店就餐，而后出現(xiàn)失眠、頭面生瘡、大便干結(jié)、口腔潰瘍，胃納可，睡眠差，夢(mèng)多，小便黃，大便時(shí)溏時(shí)結(jié)，日1～2次，舌紅，苔白厚膩，脈弦?；颊呖嗖豢把裕奶帉めt(yī)，輾轉(zhuǎn)至我處診治，希望用中醫(yī)中藥調(diào)理以改善體質(zhì)和癥狀，減少腸息肉再發(fā)。甘教授即予“甘草瀉心湯”加減：法半夏15 g，黃芩10 g，黃連 5 g 干姜5 g，防己 10 g，黃芪 30 g，甘草 15 g，白術(shù) 15 g，黨參 15 g，大棗10 g。水煎，每日1劑，分早晚溫服。7劑后患者前來二診，訴服藥后排爛便好轉(zhuǎn)，現(xiàn)為成形軟便，日1～2次，口腔潰瘍好轉(zhuǎn)，睡眠改善，精神好轉(zhuǎn)。予原方加減續(xù)服1月后，患者癥狀消失，精神好轉(zhuǎn)。第二年公務(wù)員體檢復(fù)查腸鏡未見大腸息肉復(fù)發(fā)。之后或有皮膚瘙癢、感冒等，在甘草瀉心湯基礎(chǔ)上加味，均有很好的療效。

按：西醫(yī)之“大腸息肉”指所有向腸腔突出的贅生物，治療以手術(shù)切除為主，無口服效藥，屬于中醫(yī)所述之“腸覃”病，見于《金匱要略·水氣脈證并治》，書中有云：“腸覃何如？歧伯曰：寒氣客于腸外，與衛(wèi)氣相搏，氣不得榮，因有所系，癖而內(nèi)著，惡氣乃起，瘜肉乃生?！北咀C中，患者平素工作繁忙，飲食不規(guī)律，且嗜食肥甘厚膩之品，導(dǎo)致脾胃損傷，水濕停留，久則胃中濁氣郁蒸，釀濕生熱化為痰濁，濕熱之邪壅滯腸間，發(fā)為腸覃；又復(fù)感外邪，脾失運(yùn)化，大腸傳導(dǎo)糟粕功能失常，則排便異常；痰熱內(nèi)擾，土虛木郁，神魂不寧，發(fā)為多夢(mèng)；已而胃虛，又進(jìn)食火鍋，陰虛火旺，發(fā)為口腔潰瘍；患者有大腸息肉多年，病程纏綿，反復(fù)行息肉切除術(shù)，傷及人體中氣，中氣受損，脾胃虛弱，則水濕運(yùn)化不利，寒濕壅滯腸間，致患者于外表現(xiàn)為一派濕熱之象，而實(shí)為上有虛熱下有寒濕之證。筆者將之與《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證并治》中的“蝕于喉為惑，蝕于陰為狐”相聯(lián)系，即本方是以上見口腔潰瘍，下見陰部潰瘡為主癥，古今醫(yī)家均視該方有清熱解毒、燥濕斂瘡之效［2］。針對(duì)患者腸息肉的問題，予遣方甘草瀉心湯加減，使大腸息肉未再發(fā)作，療效明顯。甘草瀉心湯中的藥理成分復(fù)雜，其中甘草具有顯著的抗炎作用，既有針對(duì)局部又有針對(duì)整體功能的雙重作用，這對(duì)減少炎性息肉的生成有重要作用［3］。另外，注重患者體質(zhì)，人證方合一，結(jié)合體質(zhì)基礎(chǔ)上進(jìn)行辨證加減，往往能取到很好療效。

3 不寐

蔡某，男，59歲，公務(wù)員。2020年4月4日初診。患者訴反復(fù)睡眠欠佳3年，平均一周內(nèi)4～5夜失眠，每夜睡眠時(shí)間約3～4 h，或入睡難，或夜間易醒，或早醒、易醒，伴有少許上腹部不適，進(jìn)食后可緩解，噯氣，無反酸，無頭暈頭痛，精神尚可，胃納可，小便黃，大便正常，舌紅，邊有齒痕，苔黃微膩，脈滑。曾至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，間斷予阿普唑侖片等西藥改善睡眠，癥狀好轉(zhuǎn)但時(shí)有反復(fù)。近半年來患者因工作、生活壓力大，致睡眠差加重，工作時(shí)注意力難集中，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，服“歸脾湯”后睡眠改善，但服此方易致聲音嘶啞、口腔潰瘍、大便難解，若停藥，則再發(fā)不寐。追問病史，患者訴既往有慢性胃炎病史。甘教授述若要安寐，先需和胃，遂予“甘草瀉心湯”加減：法半夏15 g，黃芩10 g，黃連 5 g，干姜15 g，防己15 g，黃芪30 g，炙甘草5 g，生白術(shù)10 g，黨參15 g，大棗15 g。水煎，每日1劑，分早晚溫服。建議患者平時(shí)應(yīng)放松心情。7劑后患者二診，自訴持續(xù)睡眠時(shí)長(zhǎng)增加，無上腹部脹、聲音嘶啞等癥狀，大便爛，日1～2次。予改原方中生白術(shù)為炒白術(shù)。三診時(shí)患者已服藥4周，自覺近來夜間睡眠時(shí)長(zhǎng)增至5～6 h，大便正常。續(xù)服原方2個(gè)月后回訪，患者自覺睡眠改善，精神好轉(zhuǎn)，余無明顯不適。

按：睡眠障礙是當(dāng)代人最為常見的睡眠問題，其中以持續(xù)睡眠時(shí)間過短、入睡困難及早醒為人們睡眠滿意度不足最主要的癥狀，對(duì)于慢性失眠障礙患者，用中藥湯劑進(jìn)行干預(yù)，常有明顯臨床緩解。不寐在《內(nèi)經(jīng)》中稱為“目不瞑”“不得臥”，《景岳全書》中將不寐分為有邪、無邪兩種類型：“其所以不安者，一由邪氣之?dāng)_，一由營(yíng)氣不足爾。有邪者多實(shí)證，無邪者皆虛證”。病例中，患者類慢性失眠，無邪所擾，前醫(yī)將其歸為虛證，予補(bǔ)益氣血之歸脾湯后癥狀可緩解，但患者服后產(chǎn)生聲音嘶啞等癥狀，恰好印證患者確有邪熱擾心的一面，并非純虛之證，且其身體壯實(shí)，雖長(zhǎng)期失眠，而精神仍可，舌紅，脈滑，為實(shí)。筆者認(rèn)為患者“目不得閉，臥起不安”，實(shí)為半表半里之寒熱錯(cuò)雜證，應(yīng)用甘草瀉心湯治療本例患者之不寐的關(guān)鍵是其胃腸功能較弱，方效則說明辨證準(zhǔn)確。本方中甘草中含有的甘草總黃酮可以使多巴胺能神經(jīng)功能興奮性增高，從而緩解抑郁癥狀，對(duì)多思多慮、心情抑郁的相關(guān)疾病確有奇效［4］。

甘草瀉心湯不僅是《傷寒論》《金匱要略》中的經(jīng)典名方，還是現(xiàn)在臨床上多用的效方。中醫(yī)名家多認(rèn)為甘草瀉心湯不僅兼具理中湯、甘草干姜湯溫中祛寒、補(bǔ)氣健脾之功用，還兼?zhèn)浜疅岵⒂?。臨證應(yīng)用甘草瀉心湯應(yīng)把握三點(diǎn)，一曰病邪為濕濁，二曰病位需彌散，三曰舌質(zhì)淡胖苔白膩［5］。現(xiàn)代藥理研究還指出，甘草具有腎上腺皮質(zhì)激素樣作用［6］，可以調(diào)節(jié)機(jī)體免疫機(jī)能，減少瘡面滲出，緩解疼痛；黃連和黃芩可以抗炎、抗氧化、抗病原菌、抗病毒、緩解疼痛、促進(jìn)潰瘍愈合；干姜可以鎮(zhèn)靜、抗炎、影響腎上腺皮質(zhì)功能［7］，這能指導(dǎo)醫(yī)生將此方更廣泛地應(yīng)用于臨床。