★ 李勵輝 劉紅寧 林色奇（江西中醫(yī)藥大學中醫(yī)基礎理論分化中心 南昌 330004）

明代醫(yī)家龔廷賢，字子才，號云林山人，江西金溪人，世代業(yè)醫(yī)，受祖業(yè)影響，繼承家學，博覽群書，成年后游歷四方，每至一地，行醫(yī)治病又拜訪當?shù)孛t(yī)，集諸家所長。龔氏勤于寫作，一生著述甚豐，主要代表作有《萬病回春》《壽世保元》《種杏仙方》《云林神彀》《濟世全書》《魯府禁方》等，涉及內(nèi)外婦兒等百余種病證，其中頭痛一病在龔氏多部著作中提及，且大部分是明以前思想的集大成，盡管如此，其記載的頭痛理論及治法小方等對現(xiàn)代治療頭痛也具有重要學習和指導意義。頭痛是以頭部疼痛為主訴的疾病，被世界衛(wèi)生組織（WHO）列為前十位失能性疾患［1］。隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的加速，頭痛呈現(xiàn)普遍性、難治性、反復發(fā)作性等特點，嚴重降低患者生活質(zhì)量，甚至影響患者正常生活、學習和工作，給患者帶來心理和經(jīng)濟上的巨大壓力?，F(xiàn)代醫(yī)學將頭痛劃分為感染發(fā)熱性頭痛、高血壓頭痛、血管性頭痛、集叢性頭痛、緊張性頭痛和偏頭痛等［1］。本文主要探討的頭痛主要是內(nèi)科頭痛，現(xiàn)將龔氏論治頭痛一病的理法方藥及特色治療方法等試述如下。

1 頭痛的病因病機

頭痛之因龔氏雖未明言，但從其氣虛、血虛、濕熱、痰厥等分類中可知頭痛病因在于內(nèi)傷和外感。龔氏認為頭部為陽經(jīng)聚集部位，陰經(jīng)唯有足厥陰肝經(jīng)絡脈上至頭頂，認為頭痛病位在頭，主要與諸陽經(jīng)和肝經(jīng)關系密切。頭痛由脈可知，大抵分一虛一實，以及虛實錯雜，如“脈浮緊弦長洪大者，屬風熱痰火而致；其脈微弱虛濡者，屬氣血兩虛”。又云：“頭痛者，有虛，有火，有痰厥”，皆為虛實兩端，虛證頭痛有氣與血虛，氣血兩虛，腎精虧虛，肝腎陰虛；實證多見風火痰濕四種病理因素影響人體氣機，滯塞腦絡，致使頭痛或偏或正，或隱或劇。”另外，龔廷賢在其多部著作中提及厥證頭痛，龔氏也在《濟世全書》自釋厥證頭痛病因病機：“因氣血俱虛，風寒暑濕之氣所侵，傳于陽經(jīng)伏留不去，名曰厥頭痛?！保?］從書中可知厥證頭痛為本虛標實，虛實夾雜，氣機逆亂之證。

2 龔氏診療特色

2.1 重視脈診，以脈分型 龔氏關于頭痛，注重脈診，以脈可分證型。龔氏云：“頭痛陽弦，浮風緊寒，熱必洪數(shù)，濕細而堅，氣虛頭痛，雖弦?guī)?shù)，痰厥則滑，腎厥堅實。”［2］認為寸口脈弦為頭痛常規(guī)脈，并在此基礎上分出脈浮緊的風寒頭痛脈，弦數(shù)有洪大之象的熱厥頭痛脈，弦細有搏指的濕證頭痛脈，氣虛頭痛脈雖有弦象卻帶虛數(shù)躁急，頭痛血虛者脈體寬大指下空豁應指無力，痰厥頭痛弦滑脈和腎厥頭痛弦象堅實脈體堅硬七大類。龔氏認為頭痛脈以弦為主，弦主肝郁、痰濕、肝膽病，也見于健康的老年人，在這里龔氏雖未言明氣滯，但應有肝郁頭痛一型。此外，通過脈象定疾病預后多見于龔氏幾本著作中，如《云林神彀·頭痛》中曰：“頭痛短澀應須死，浮滑風疾必易除”，或《壽世保元·頭痛》中曰：“頭痛短澀脈病乖，浮滑風疾必易解”。區(qū)分普通感冒頭痛和真頭痛，龔氏認為“脈無神而腦中劈劈痛，其心神煩亂，為真頭痛也”“頭痛暴起者，如鼻塞發(fā)熱惡寒，乃感冒所致也”，憑脈辨證而治。注重脈診，依據(jù)脈診分頭痛證型是龔氏一個特色。脈象理論清晰，開卷便有提綱挈領之感。

2.2 偏頭痛左右分治，不離氣血 龔氏論治偏頭痛言明左右分治，并以氣血為重。左右分治是根據(jù)人體之血氣，循左右經(jīng)絡，升降不同而定。龔氏在《萬病回春》《云林神彀》等處均表達了偏頭痛偏左偏右的病機區(qū)別，“頭痛偏左者，屬風與血虛也”“頭痛偏右者，屬痰與氣虛也”“頭痛左右俱疼者，氣血兩虛也”［2］?！秹凼辣Ｔ返溃骸邦^通者，有偏有正……其偏于左邊頭痛者，小柴胡湯加川芎、當歸、防風、羌活。其偏于右邊頭痛者，補中益氣湯加白芷、獨活、蔓荊子、酒芩。”［3］小柴胡和解少陽之樞機，補中益氣補益中焦之氣血，治則治法以氣血為本，不離理氣益氣活血。陳銳［4］總結龔氏“左與右”的醫(yī)學思想發(fā)現(xiàn)龔氏主張“左血右氣”，并提出在左屬血，治當理肝和血；在右為氣，治則理肺調(diào)氣為主等理論。這一思想也貫徹到龔氏治療偏頭痛，認為偏頭痛在左者多血虛，在右者多氣虛。這一區(qū)分大抵與人體臟腑經(jīng)絡之氣機有關，偏左者，肝氣左升，帶動脾氣左側升清上至心肺，氣機左升；若肝氣失于疏泄，或肝氣郁結，肝氣左升太過，火氣上炎清空，而致左側頭痛，或肝木橫犯脾土，脾左升清不及導致左路升發(fā)受阻，頭部左側受血濡養(yǎng)不足，不榮而痛。偏右者，肺氣肅降，胃氣隨之，五臟濁氣順勢下輸膀胱與大腸，氣機右降；若肺氣虛餒，肅降無力，不能及時下行濁氣，在上之濁氣漸漸化為痰飲，阻滯清竅，或在上之痰飲、濁邪雍滯日久，阻塞經(jīng)絡，阻礙肺氣右降，前者由虛致實，后者由實轉虛，總由氣虛與痰濕，膠結日久，虛實難辨，這也正是頭痛久者難治之因。龔氏在辨證論治上以養(yǎng)血和血益氣為主要治法，輔之化痰熄風，化瘀通絡之法，蓋頑固偏頭痛多耗傷氣血，人體之本以氣血元氣為基，注重病體虛實，使藥不傷正，邪不留戀。脾胃居中，五行屬土，具“坤靜乾健”，偏頭痛治療，重視氣機升降調(diào)節(jié)是關鍵，肝腎之氣從陰而升，心肺之氣從陽而降，氣無所滯，營衛(wèi)調(diào)和，氣機交互有序升降，則陰陽交合，成天地交泰之勢。

2.3 注重體質(zhì)辨治，活用二陳加減 龔氏認為頭痛病證有病人形體胖瘦差別，如肥胖之人頭痛“多是氣虛痰濕”，體瘦之人頭痛“多是血虛痰火”，辨治上依舊注重氣與血，同時認識到體型肥瘦與體質(zhì)關聯(lián)，胖人多痰濕體質(zhì)瘦人多陰虛體質(zhì)。胖人形盛氣虛，多由氣虛運化水液無力而生痰；瘦人陰虛易化火，煉液而成痰，治療時龔氏均用二陳加減，如《云林神彀》有詩云：“肥人頭痛者，氣虛有濕痰，化痰與除濕，補氣病當安。瘦人頭痛者，血虛有痰火，降火與清痰，補血病自可。加味二陳生地黃，當歸川芎細辛羌，酒洗片芩白桔梗，生姜煎服立安康?！保?］這一認識龔氏在他多部的著作中提到如《萬病回春》《壽世保元》等，說明這一思想在臨證的不同階段都有共同的認識，并且得到多年臨床實踐檢驗。因此龔氏提出的不同胖瘦體質(zhì)用藥經(jīng)驗，對于現(xiàn)代臨床也具有指導價值。

2.4 厥證頭痛，氣血痰虛分型 龔氏頭痛分型中見厥頭痛一類，分腎厥、氣厥、血厥、痰厥等，針對于厥證頭痛龔氏認為厥頭痛為正氣虛羸，氣機逆亂，氣血痰等厥逆于上而導致的頭痛，而真頭痛還并見手足厥冷，龔氏判斷此厥頭痛“夕發(fā)旦死，旦發(fā)夕死”，預后極差。導致厥頭痛根本在于本虛，即是飲食不節(jié)、勞逸失度、房勞、久病導致氣血虧虛，陽氣不足，臟腑功能失衡，一朝受外感，或風或寒，或暑或濕，進入人體，經(jīng)絡受邪，正氣不足，不能驅(qū)邪外出，邪留經(jīng)脈引起氣機逆亂，留于陽經(jīng)之邪逆上擾清空，致使頭痛。如龔氏云：“今之正氣虛弱者，或風寒之氣所侵，邪氣相搏，伏留不散，發(fā)為偏正頭疼?！保?］又據(jù)其病理因素分為氣厥頭痛、真頭痛、痰厥頭痛等，“治之審其所因，風邪則驅(qū)散之，痰聚則溫利之。尋常感冒頭痛發(fā)熱，又宜隨大抵諸血虛頭痛，當歸、川芎為主；諸氣虛頭痛，人參、黃芪為主；氣血俱虛頭痛，補中益氣湯加蒼術、黃柏酒炒、川芎、蔓荊子、細辛；痰厥頭痛，加半夏白術天麻湯”［3］。

3 龔氏用藥特色

關于頭痛用藥，龔氏在《壽世保元·頭痛》中提到頭痛偏于左邊頭痛，可用宜小柴胡湯加減；偏于右邊頭痛，可用補中益氣湯加減治療奠定偏頭痛用藥思路大方向。另外，有眉棱處痛，二陳湯加酒炒片芩、羌活、薄荷，治療聚結陽明太陽之痰氣；巔頂頭痛，當用人參敗毒散為主方，如芎、藁、柏，以及木瓜、紅花、大黃等可酌情加減。龔氏認為血虛頭痛，以芎歸為要；氣虛頭痛，參芪當先；氣血俱虛頭痛，補中益氣湯加減；痰厥頭痛，半夏白術天麻湯加味［3］。此外龔氏頭痛用藥也有以下幾點特色。

3.1 隨病位選藥 龔氏用藥除繼承朱丹溪頭痛引經(jīng)思想外，尤其注重辨病位病性選藥用藥，如治療左邊偏頭痛者，認為“屬風與血虛”治用當歸補血湯，用當歸、川芎、白芍藥、生地黃等滋補陰血為主，但血藥屬陰，大多質(zhì)重下行，而病位在頭，在上，常法用藥，恐藥難至病所，當用引經(jīng)藥，且須特殊炮制，故龔氏在四物湯基礎上加“黃芩、香附、防風、蔓荊子、柴胡、荊芥、藁本”，且黃芩用枯品，其意為“朽枯飄者，治上焦”，枯芩、香附俱用酒炒，以使引藥上行，溫通血脈，引藥上行。蔡志仙研究龔氏治療腰痛提及“注重用酒”［5］。其實，不僅腰痛龔氏擅長用酒，頭痛一病也有對酒的運用，由此可見龔氏對于酒的認識和痛證運用上也有獨到之處。

3.2 善搜民間驗方 龔廷賢治療頭痛辨證嚴謹、精細，用方學古不泥古，搜羅不少民間驗方，如頸項僵用回首散，眉棱骨痛用選奇方，雷頭風用升麻湯，另外還有幾個經(jīng)驗方，屬“秘方”一類，為“一切頭痛，總治之藥也”，如六圣散（乳香，沒藥，川芎，雄黃，白芷，硝），七生丸（川芎，川烏去皮，草烏，南星，半夏，白芷，石膏，各等分，加細辛、全蝎。各減半，上為細末，研韭菜自然汁為丸，如梧桐子大）［2］。從以上經(jīng)驗方、秘方來看，對于疑難性頭痛治療上，龔氏也頗有心得，在諸多疑難癥用方用藥經(jīng)驗上值得現(xiàn)代臨床研究并加以使用，以便服務臨床。

3.3 疼痛部位分治方 選奇方，羌活、防風各三錢，甘草一錢，酒片芩一錢五分，甚者，冬亦炒用，加半夏姜制，二錢。龔氏強調(diào)此方治眉棱骨痛，屬風、屬熱、屬痰療效顯著?；厥咨ⅲ瑸闉跛庬槡馍⒓忧蓟瞠毣钅竟辖M方而成，治療頸項部位疼痛，強急不舒。

3.4 治法劑型多樣 龔氏的處方中大多以湯劑為主，但也不乏一些小方，鼻飼、灸療、敷貼等，或他傳、親驗均為易得小方或易于操作的小法，《種杏仙方》《魯府禁方》等記載得甚為詳細，如：湯劑自然不必贅述，書中可見以湯為劑的方子俯拾皆是。

散劑，治療偏正頭痛方，處方如下：羌活、白芷、細辛、川芎、蔓荊子、薄荷、防風、甘草各等分，各藥研磨，溫水沖服。

丸劑，都梁丸：都梁丸治頭風痛，白芷蜜丸一錢重，食后嚼爛細茶吞，諸般頭痛皆可用。

茶調(diào)，茶調(diào)方除了治療風邪所致的偏正頭痛用川芎茶調(diào)散外，香茗散用香附子二錢，川芎一錢，細茶一撮，三藥茶調(diào)服用，可治療“因氣惱沖動頭痛”，龔氏稱此神效。

酒制，對于年少強壯之人頭痛，龔氏重用酒炒大黃，清茶調(diào)下治療，每有良好療效，《萬病回春·頭痛》記載一則醫(yī)案：“侍御西泉杜公，患頭痛如刀劈，不敢動移，懼風，怕言語，耳鳴，目中溜火，六脈緊數(shù)有力。”龔廷賢以酒九蒸九曬大黃為藥，三錢，研末，以清茶調(diào)服，一劑病愈，酒炒大黃茶調(diào)所治頭痛為實邪積聚嚴重，肝火或氣滯，亦有瘀血阻滯［6］。本方用茶調(diào)清上熱，酒大黃除瘀血，上下同治，效果顯著。

鼻飼，三靈散、二黃散（治療偏正頭痛，頭風眼痛，破傷風，雄黃黃丹乳香沒藥，焰硝用至一錢，研末，服藥時病人口含溫水，醫(yī)者吹藥于鼻中）、吹鼻散（焰硝黃丹少許為末）及“用生蘿卜汁一蜆，仰臥，注鼻中”等方法鼻飼給藥治療偏頭痛，并提出吹鼻時“男左女右”“左痛注左，右痛注右”等原則。此外，“都梁丸治頭風痛，白芷蜜丸一錢重，食后嚼爛細茶吞，諸般頭痛皆可用”；治頭痛重痛難耐者，用“玄胡索七枚，豬牙皂角肥實者去皮，二兩上為末，用水調(diào)，丸成小餅子，如杏仁大，用時令病者仰臥，以水化開，用竹管吹入男左女右鼻中。覺藥味至喉少酸，令病者咬銅錢一個于當門齒上，當見涎出，盛盆而愈”等等方法不一而足［3］。

灸法，龔氏使用灸法治療偏頭痛，強調(diào)以艾煙、艾熱經(jīng)耳傳入大腦達到治療偏側頭痛的目的。具體操作如下：用黃蠟一二兩，放鐵勺內(nèi)熔化，將白紙蠟面上拖過如蠟紙樣，每紙要闊二寸，長五寸。將真蘄艾揉軟，攤于蠟紙上，卷如柱，一頭點燃，另一頭插于耳內(nèi)（右側頭痛插左耳，左側頭痛插右耳），使艾煙傳入耳中，熱氣導入腦內(nèi)。書中言明“熏不過二次而已”灸后“其痛即止，再不發(fā)矣”，此方法簡單實用，可作為治療急性頭痛家庭自療方法。

敷貼法，“用南星、川芎等分，為細末。用連須蔥搗成餅，貼太陽穴”可治療偏頭痛，左右偏痛皆可用；“用麥麩炒熟，入好醋拌勻再炒，乘熱縫袋盛之，貼痛處”可治療常見的幾種頭痛。

其他，治療頸椎病壓迫神經(jīng)，龔氏提出“蒸大黑豆一升，納囊中枕之效”［3］，強調(diào)大豆藥枕對于頸椎關節(jié)問題的緩解和治愈作用。現(xiàn)代醫(yī)學對于頸源性頭痛的認識是頸椎關節(jié)疾病導致壓迫神經(jīng)和血管,同時該類頭痛往往伴隨手臂一側或雙側麻木深知疼痛，影像學檢查多見于頸椎間盤突出壓迫神經(jīng)或者頸椎關節(jié)增生，同時并見頸椎生理曲度變直，臨床發(fā)現(xiàn)當生理曲度恢復時，肩頸痛及頸源性頭痛都有緩解。

4 討論

頭痛臨床常見，或多發(fā)、或反復、或頑固甚至致命，單從內(nèi)科而言，頭痛是以頭部疼痛為主癥，部位可出現(xiàn)在前額、顳部、巔頂、后枕及兩側。偏頭痛，偏頭痛是一類有家族發(fā)病傾向性及周期性發(fā)作的疾病，表現(xiàn)為發(fā)作性的單側或雙側搏動性頭痛，常有惡心、嘔吐及畏光，間隔一段時間，可因情緒或因伏案工作等緊張的腦力勞動而再次發(fā)作，發(fā)作時有明顯偏側頭痛，目赤腫痛，畏光，看電視電腦屏幕或活動后加重，在安靜、黑暗環(huán)境內(nèi)或睡眠后頭痛有所緩解［7］。偏頭痛有明顯性別差異，在患者中女性約總占2/3以上，大多數(shù)患者有偏頭痛家族史［8］。對于偏頭痛一病，大多數(shù)文獻提示從肝論治。如周菲［9］認為女子偏頭痛以調(diào)肝為主，認為情志為偏頭痛首因，而“女子以肝為先天”，重視調(diào)肝，運用疏、清、平、養(yǎng)四法。也有從瘀血論治，如唐妙［10］認為血瘀存在于臨床偏頭痛發(fā)生發(fā)展始末，因此她提出在辨證基礎上，加以活血化瘀，通竅止痛之品。還有從外風論治，郜妞妞等［11］從外風論治偏頭痛。本文探討的龔氏論治頭痛，龔氏論治以氣血、正氣為基，辨證不離氣血，臨證顧護人體虛實，如偏頭痛屬血虛外感風邪則用當歸補血湯，血虛兼虛火上炎者用加味四物湯，氣虛夾痰者用黃芪益氣湯，氣血兩虛偏頭痛用調(diào)中益氣湯等等，細觀其中幾個原創(chuàng)方，龔氏血虛以四物湯為主方加減，氣虛善用黃芪、人參、白術等健脾益氣，并隨頭痛部位及性質(zhì)各加減引經(jīng)藥及佐藥，繼承了李東垣補土思想和朱丹溪頭痛引經(jīng)用藥經(jīng)驗，治療頭痛上龔氏注重病體虛實，以氣血為綱；同時注重體質(zhì)辨識，分痰濕、痰火，活用二陳湯加減變化治療；對于厥證頭痛的認識也是遵從中醫(yī)整體觀的具體體現(xiàn)，值得傳承和發(fā)揚。